Este documento resume los conceptos clave sobre la inflamación y el mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Explica que la inflamación se divide en tres fases y que los AINES actúan inhibiendo las ciclooxigenasas que convierten el ácido araquidónico en prostaglandinas. Finalmente, detalla los efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios de la aspirina, así como sus efectos adversos más comunes como las molestias gastrointestinales.

1. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (dolor, [ inflamación y fiebre)] DaEsser
Introducción: La inflamación se divide comúnmente en tres fases: inflamación aguda, la respuesta inmunológica, e inflamación crónica. La inflamación aguda es la respuesta inicial a la lesión tisular y es por la libración de autacoides. Esta fase generalmente precede a la respuesta inmune. Algunos de los autacoides implicados en esta respuesta son:
La respuesta inmune ocurre cuando las células inmunocompetentes se activan ante organismos extraños o sustancias antigénicas liberadas durante la respuesta inflamatoria aguda o crónica. El resultado de esta inmunorespuesta es benéfico para el huésped ya que los organismos invasores son fagocitados o neutralizados. El resultado de este proceso puede ser destructivo si conduce una inflamación crónica sin resolución del proceso perjudicial subyacente. La inflamación crónica implica la liberación de un número de mediadores que no son prominentes en la respuesta aguda tales como: -Interleucinas ( IL-1, 2 y 3) -factor de necrosis tumoral alfa2 (TNF) -Inferferones (IFN) -factores de crecimiento derivados de las plaquetas La artritis reumatoidea es un claro ejemplo clínico de este fenómeno, ya que en esta entidad, la inflamación crónica produce dolor y lleva a la destrucción del hueso y el cartílago que pueden conducir a la inhabilidad severa y a cambios sistémicos que pueden acortar la vida. El daño celular asociado a la inflamación actúa en las membranas celulares produciendo liberación de enzimas lisosómicas en los leucocitos. Posteriormente se produce la liberación del ácido araquidónico de los fosfolípidos de membrana mediante las lipasas del tipo Fosfolipasa A2. Estas son inhibidas por los antiinflatorios esteroideos (como los corticoesteroides). Este ácido araquidónico es fundamental para la síntesis de varios eicosanoides que participan directamente en el proceso inflamatorio.

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Productos de la Lipooxigenasa El metabolismo del ácido araquidónico por las lipooxigenasas (principalmente la 5-Lipooxigenasa) da como resultado la producción de ácidos hidroperoxieicosatetraenoicos (HPETES), los cuales rápidamente se convierten en derivados hidróxidos (HETES) y Leucotrienos. La 5-Lipooxigenasa está presente en las células inflamatorias (PMN, mastocitos, basófilos, macrófagos y eosinófilos) y está involucrada en la fisiopatología del asma y el shock anafiláctico. Esta enzima produce el Leucotrieno A4 que se convierte en Leucotrieno B4 o Leucotrieno C4 (si se conjuga con glutatión). Este a su vez puede convertirse en LTD4 y LTE4, mediante peptidasas. Los LTC4 y LTD4 son potentes broncoconstrictores y hoy en día se reconocen como los componentes primarios de la sustancia de reacción lenta en la anafilaxia (SRS-A), que se secretan en el asma y en la anafilaxia. Por esta razón las últimas investigaciones farmacológicas han ido dirigidas a buscar inhibidores de los leucotrienos en estas patologías. Productos de la Ciclooxigenasa Solo se han descubierto dos isoenzimas de la ciclooxigenasa que son capaces de convertir el ácido araquidónico en prostaglandinas: -PGH Sintetasa 1 (llamada COX-I) -PGH Sintetasa 2 (llamada COX-II). (La primera se encuentra constantemente en los tejidos mientras que la segunda puede ser inducida) La COX-I tiene funciones de "mantenimiento" principalmente (por ejemplo la protección gástrica), mientras que la COX-II se produce tempranamente y de forma masiva por las células inflamatorias e inmunes y su producción se aumenta por factores de crecimiento, promotores tumorales, citoquinas y especialmente por endotoxinas bacterianas. El conocimiento de estas isoenzimas es importante para el manejo farmacológico de la inflamación con agentes no esteroideos, ya que ellos actúan precisamente inhibiendolas. Por ejemplo la Aspirina (Ácido AcetilSalicílico) inhibe ambas isoenzimas, mientras que la nabumetona inhibe preferencialmente la COX-II. Los medicamentos que inhiben exclusivamente la COX-II pueden ser útiles para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias crónicas, ya que no comprometen las prostaglandinas que participan en la protección gástrica (mediada por la COX-I). Las prostaglandinas que se producen por esta vía tienen una gran variedad de efectos en los vasos sanguíneos, las terminaciones nerviosas y en las células involucradas en el proceso inflamatorio. Las quininas, los neuropeptidos, y la histamina también se liberan en el sitio de lesión tisular, al igual que los componentes del complemento, las citoquinas, y otros productos leucocitarios y plaquetarios. El estímulo de la membrana del neutrofilo produce radicales libres derivados del oxígeno. La interacción de estas sustancias con el ácido araquidónico da lugar a la generación de sustancias quimiotácticas, que perpetúan el proceso inflamatorio. En esta sesión estudiaremos los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos. Como veremos más adelante este grupo de medicamentos actúan precisamente en este punto de la inflamación es decir de las ciclooxigenasas.

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Estrategias Terapéuticas: El tratamiento de pacientes con inflamación tiene dos objetivos primarios: 1. Aliviar el dolor (que es el síntoma principal que le molesta al paciente). 2. reducir o detener (en teoría) el daño tisular. Los anti-inflamatorios no esteroideos generalmente alivian el dolor por periodos significativos de tiempo. De hecho los análgesicos no opioides como la Aspirina también tienen efectos anti-inflamatorios. Los glucocorticoides (anti-inflamatorios esteroideos) son potentes anti-inflamatorios y controlan muy bien los síntomas de la artritis, sin embargo su toxicidad con el uso crónico los han limitado solo a las recaídas de la enfermedad. Existe otro grupo de agentes llamados drogas antireumáticas modificadoras de la enfermedad cuyo mecanismo de acción no se conoce, pero disminuyen el daño óseo y articular asociado a la enfermedad. Desafortunadamente son mas toxicos que los anti-inflamatorios no esteroideos. Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES): Los salicilatos y otros agentes similares comparten la capacidad de suprimir los signos y síntomas de la inflamación. Estos fármacos también tienen propiedades analgésicas y antipiréticas, sin embargo su efecto antiinflamatorio los hace muy útiles el manejo de entidades donde el dolor está relacionado con la intensidad del proceso inflamatorio (por ejemplo la artritis reumatoidea). Aspirina y otros salicilatos: La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (como el ibuprofeno y el naproxeno) son ácidos orgánicos débiles y actúan inhibiendo la biosíntesis de prostaglandinas. La aspirina a pesar del paso del tiempo sigue siendo un medicamento efectivo para tratar la mayoría de desórdenes articulares y músculoesqueléticos. Su bajo precio y su historial de seguridad la convierten en un medicamento de elección en muchos casos. Química y Farmacocinética: El ácido salicílico es un ácido orgánico simple con un pKa de 3,0. La Aspirina (ácido acetilsalicílico; El ASA) tiene un pKa de 3,5. El salicilato de Sodio y la aspirina son drogas antiinflamatorias igualmente eficaces, aunque la aspirina puede ser más eficaz como analgésico. Los salicilatos se absorben rápidamente el estómago e intestino delgado superior, alcanzando niveles plasmáticos pico en 1-2 horas. El medio ácido en el estómago mantiene una elevada fracción no ionizada favoreciendo su absorción. Lo malo es que las altas concentraciones de salicilato en la mucosa la pueden dañar. Este daño se previene elevando el PH gástrico a 3,5 o más. La aspirina se absorbe como tal y es hidrolizada rápidamente a ácido acético y salicilato por las esterasas plasmáticas y tisulares. La aspirina se une a la albúmina pero a medida que aumenta la concentración una fracción mayor queda libre. Cuando la aspirina se utiliza en dosis bajas (600 mg), la eliminación del salicilato sigue una cinética de primer orden y la vida media plasmática es 3-5 horas. Sin embargo con una dosificación más alta se pasa a una cinética de orden 0. Así a la dosificación antiinflamatoria (> 4 g/d), la vida media aumenta a 12 horas o más.

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Mecanismo de Acción: La efectividad de la aspirina se debe en parte a su capacidad de inhibir la ciclooxigenasa y en parte a su metabolito primario el salicilato, quien también tiene esta propiedad. La aspirina bloquea irreversiblemente la enzima ciclooxigenasa (ambas isoenzimas la COX-I y la COX-II), quien convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas y tromboxano A2. La aspirina acetila ambas isoenzimas. La COX-1 acetilada pierde su capacidad de generar prostaglandinas, mientras que la COX-2 puede generar algunos metabolitos. Los otros aines (no salicilatos) también inhiben ambas isoenzimas pero son reversibles y tiene vidas medias menores que las de los salicilatos. (Es importante recordar que la Aspirina NO inhibe las acciones de la Lipooxigenasa) Efecto antiinflamatorio: La acción antiinflamatoria de la aspirina se cree que se debe a la inhibición periférica de la síntesis de prostaglandinas, sin embargo la aspirina puede también inhibir la acción y la síntesis de otros mediadores de la inflamación. La aspirina acetila la COX-1 y la COX-2. Se piensa que COX-2 es la vía más importante de la respuesta inflamatoria puesto que COX-2 es inducible por citoquinas mientras la COX-1, no. La inhibición de la COX-2 por la aspirina deprime la producción de las prostaglandinas de la serie de E y F. Estas prostaglandinas inducen vasodilatación y aumentan la permeabilidad tisular, que a su vez, promueve el influjo de líquidos y leucocitos. Estos fenómenos favorecen la aparición de los síntomas clásicos de la inflamación: edema, rubor, calor y dolor. La aspirina no solo disminuye la permeabilidad, sino que puede también reduce la liberación de enzimas lisosómicas destructoras. Efecto analgésico: La Aspirina es muy efectiva para reducir el dolor de intensidad leve a moderada. Ella controla el dolor de varios orígenes tales como: muscular, vascular, dental, postparto, por artritis o bursitis. Se cree que las propiedades analgésicas de la Aspirina se deben a su acción periférica (inhibiendo la inflamación), sin embargo es probable que tenga efectos a nivel del SNC (en sitios subcorticales). La inhibición de prostaglandinas también disminuye la percepción del dolor. Efecto antipirético: La fiebre se debe a la producción de prostaglandinas en el Sistema Nervioso Central (por pirógenos bacterianos por ejemplo) y la acción de la interleucina 1 en el hipotálamo (que la liberan los macrófagos durante la inflamación). La aspirina bloquea ambas vías y favorece la disipación de calor por vasodilatación. Efecto antiplaquetario: La aspirina afecta la hemostasia. Dosis bajas de aspirina (alrededor de 80 mg) producen aumentan levemente el tiempo de sangría, que se dobla si la administración se continúa por una semana. Este cambio se explica por la inhibición de la agregación plaquetaria secundaria a una inhibición de la síntesis del tromboxano A2. Debido a su acción irreversible, la aspirina inhibe la agregación plaquetaria hasta por 8 días, tiempo necesario hasta que se forman las plaquetas nuevas. Este fenómeno se debe tener en cuenta cuando se lleva a un paciente a cirugía. El efecto de la aspirina tiene una duración más larga muchos otros compuestos que inhiben la agregación de la plaqueta tal como la ticlopidina y el dipiridamol.

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Efectos Adversos: Gastrointestinales: Las molestias gastrointestinales ocurren en 2 al 10% de los individuos sanos que reciben dosis normales de aspirina para el control del dolor o la fiebre. Ahora 10 al 30% de los individuos que reciben dosis mayores de 3,6 gr/día y 30 al 90% de pacientes con gastritis o duodenitis previa. Estas molestias se pueden disminuir si la Aspirina se toma con la comida o un vaso de agua. La fracción no ionizada de la Aspirina es la que tiene la capacidad de lesionar la mucosa gástrica cuando es absorbida. De esta forma elevando el pH gástrico con se puede limitar este daño. La gastritis inducida por la Aspirina también se debe a la inhibición de las prostaglandinas protectoras de la mucosa gástrica. La hemorragia de vías altas inducida por la Aspirina generalmente está asociada a una gastritis erosiva previa y puede ser tratada con antagonistas H2. Sistema Nervioso Central: Con dosis mayores a 30 mg/dl, los pacientes pueden experimentar "salicilismo". Este síndrome consiste en tinitus, disminución de la agudeza auditiva y vértigo reversible con reducción de la dosis. Este síndrome se presenta cuando se administran tratamientos con dosis antiinflamatorias ( 3 - 4 gr / día ) a largo plazo Dosis mayores causan hiperapnea con un efecto directo sobre la médula y puede ocurrir alcalosis respiratoria. Posteriormente se produce acidosis por acumulación de derivados del ácido salicílico y depresión del centro respiratorio. Otros efectos adversos -En dosis diarias de 2 g o menos, la Aspirina aumenta los niveles de ácido úrico. Sin embargo dosis mayores a 4 g lo disminuyen. -Puede causar una hepatitis leve y asintomática, especialmente en pacientes con Lupus o Artritis reumatoidea de base. -Puede disminuir la tasa de filtración glomerular en pacientes con una enfermedad renal de base. -Reacciones de hipersensibilidad por la ingestión de aspirina se han reportado en pacientes con asma o polipos nasales. También puede estar asociada a broncoconstricción y shock. -Este medicamento está contraindicado en pacientes con hemofilia. -No se recomienda en mujeres embarazadas. -Aunque los estudios no son conclusivos, no se usa mucho en niños por su asociación al síndrome de Reye. Toxicidad por sobredosis: No son infrecuentes las intoxicaciones por Aspirina, principalmente en niños, ya que es uno de los medicamentos que comúnmente se mantienen en casa. Además es la droga que más se vende sin prescripción médica. Cuando ocurre una sobredosis, se recomienda realizar un lavado gástrico. La hipertermia que se produce debe ser tratada con medidas físicas. Es importante mantener buenos volúmenes urinarios y tratar las alteraciones ácido - básicas. Cuando la intoxicación es muy severa, puede ser necesaria la ventilación mecánica. Por otra parte el bicarbonato de Sodio se puede utilizar para alcalinizar la orina y aumentar la excreción del fármaco (se aumenta la fracción ionizada).

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USOS CLÍNICOS: Analgésico y Antiinflamatorio La Aspirina es una de las drogas que más se utiliza para el tratamiento del dolor leve y moderado de varios orígenes tales como: -artralgias -dolor óseo -dolor dental -dismenorrea -dolor de cabeza -migraña -mialgias -bursitis -artritis juvenil -osteoartritis -fiebre reumática -artritis reumatoidea -tendonitis o capsulitis -tenosinovitis o sinovitis La aspirina no es eficaz para el tratamiento del dolor visceral severo tal como el asociado al abdomen agudo, al cólico renal, la pericarditis, o al infarto agudo del miocardio. Ella y otros AINE´s se han combinado con analgésicos opioides para el tratamiento del dolor por cáncer. En ese contexto, sus efectos antiinflamatorios actúan sinérgicamente con los opioides para potenciar la analgesia. Las propiedades antiinflamatorias de los salicilatos en altas dosis se utilizan para el tratamiento de artritis reumatoidea, fiebre reumática y otras condiciones inflamatorias de las articulaciones. Otras indicaciones: Antipirético: La Aspirina es la mejor droga disponible para reducir la temperatura cuando es deseable hacerlo y no existen contraindicaciones para su uso. Inhibición de la agregación plaquetaria: La Aspirina ha demostrado que disminuye la incidencia de accidentes isquémicos transitorios y angina inestable; por esta razón se utiliza como agente profiláctico en estas patologías. Diversos Usos Existen estudios que sugieren que la aspirina podría reducir la formación de cataratas, mientras existen otros que contradicen este hallazgo. Hay otros estudios epidemiológicos que sugieren que el uso por largo tiempo de Aspirina a dosis bajas, puede disminuir la incidencia de Cáncer colorrectal. Dosificación: La dosificación de la aspirina debe ajustarse cuidadosamente a las necesidades individuales de cada paciente, tratando siempre de obtener el mayor efecto con la menor dosis. Como mencionábamos anteriormente en esta sesión, cuando se utilizan altas dosis (buscando el efecto antiinflamatorio), la aparición de tinitus refleja altas concentraciones séricas de salicilato.

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Diferentes dosis de Aspirina según el efecto deseado. Salicilatos No Acetilados: Existen otros salicilatos diferentes al ácido acetilsalicílico entre los cuales se encuentran: -Diflunisal -Olsalazina -Salcilamida -Sulfasolazina -Salicilato de Colina -Salicilato Sódico -Salicilsalicilato Todos estos medicamentos son antiinflamatorios; sin embargo son menos eficaces que la Aspirina. Pueden ser útiles en los casos en que la inhibición de prostaglandinas no sea muy deseable (pacientes asmáticos o con diátesis hemorrágica). Al igual que la Aspirina, se pueden monitorizar mediante niveles plasmáticos de Salicilato.
Efecto Dosis (adulto) Dosis (niño) observaciones
Analgésico y antipirético Dosis usual (vía oral o rectal):325 - 650 mg cada 4 horas según necesidad, aunque no se deben exceder los 4 g por día. Para el dolor de cabeza tipo migraña se utiliza por vía oral 500mg cada 6 horas (a veces combinado con acetaminofén y cafeína), mientras los síntomas persistan. Dosis usual (vía oral o rectal): 1.5 g/m2/día o65 mg/kg/día, dividida en 4 a 6 tomas. la dosis total por vía rectal no debe ser mayor a 2.5 g/m2. La aspirina no debe ser automedicada por más de 10 días en adultos o 5 días en niñós. Antiinflamatorio Dosis inicial para condiciones inflamatorias (artritis reumatoidea, osteoartrosis o poliartritis): 2.4 - 3.6 g/día, administrada 4 a 6 veces al día. Dosis de Mantenimiento:3.6 - 5.4 g /día, administrado 4 a 6 veces al día. Tratamiento sintomático de Artritis Reumatoidea Juvenil: Dosis inicial de 60 - 130 mg/kg/día en niños con peso menor o igual a 25 kg. En niños con peso mayor se administran 2.4 - 3.6 g/día en varias tomas. La dosis usual de mantenimiento es de:80 -100 mg/kg/día. Como se mencionó anteriormente las dosis deben individualizarse según el paciente. Antiagregante plaquetario Prevención de AIT (Accidente Isquémico Transitorio) y ECV (Evento Cerebrovascular):50 - 325 mg/día (indefinidamente) Tratamiento Agudo de un ECV:160 - 325 mg/día (durante las primeras 48 horas de iniciado el evento y durante 2 semanas más) Sospecha de Infarto Agudo del Miocardio: 160 - 325 mg (una dosis y continuarla por 30 días) No aplica En los pacientes que sufren de estas patologías pero que no pueden recibir la Aspirina por vía oral (por ejemplo por enfermedad acidopéptica), se puede usar por vía rectal

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Otros Antiinflamatorios No Esteroideos: Los efectos adversos de la Aspirina, especialmente en lo que se refiere a la irritación gástrica a dosis altas, impulsó a los investigadores a buscar compuestos alternativos. La Fenilbutazona apareció en 1949 y desde entonces nuevos fármacos similares a la aspirina han venido apareciendo para el manejo de artritis reumatoidea, osteoartritis u otras condiciones inflamatorias. Estos AINES están agrupados en diversos grupos químicos que encontrará en una figura a continuación. Esta diversidad química les proporciona distintas propiedades farmacocinéticas, que estudiaremos posteriormente.
Derivados del ácido propiónico
Derivados del indol
Oxicamas
Derivados del ácido fenilacético
Derivados del ácido fenilalcanóico
fenamatos
Derivados del ácido pirrolealcanoico
-Ibuprofeno
-Naproxeno
-Fenoprofeno
-Ketoprofeno
-Indometacina
-Piroxicam
-Diclofenaco
-flurbiprofeno
-Ácido meclofenámico
Tolmetín Farmacodinamia: La actividad antiinflamatoria de estos aines se debe básicamente a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (al igual que la aspirina). Aunque se ha visto que algunos también pueden actuar inhibiendo la quimiotaxis, disminuyendo la producción de interleucina 1 e interfiriendo con los procesos intracelulares mediados por Calcio. Una de las grandes diferencias de los AINES de este grupo en comparación de la aspirina es que la inhibición de la ciclooxigenasa que producen es reversible. Todos estos fármacos son analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos y antiplaquetarios en diverso grado. Así mismo todos son irritantes gástricos, pero menos que la Aspirina. Se ha reportado nefrotoxicidad con los aines que se han venido usando por largo tiempo y la hepatotoxicidad puede ocurrir con cualquier aine. Farmacocinética: Aunque existen varias diferencias en la cinética de los AINES, de todas maneras comparten algunas características. La mayoría de estas drogas se absorben bien por vía oral, y la comida no afecta mayormente su biodisponibilidad. La mayoría de los Aines son altamente metabolizados. La ruta más importante para su excreción es la vía renal, sin embargo casi todos tienen algún grado de excreción biliar y reabsorción (circulación enterohepática) Todos los Aines tienen una alta unión a proteínas, generalmente a la albúmina. Todos los Aines pueden ser encontrados en el líquido sinovial después de múltiples dosis y su permanencia en la articulación no está directamente relacionada con la vida media del fármaco.

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Tabla comparativa con los principales AINES no salicílicos:
Fármaco
Propiedades Farmacológicas
Usos y Dosis Terapéuticas
Efectos Adversos
Observaciones Ibuprofeno Derivado del ácido propiónico Las acciones antiinflamatorias al parecer se debe a la inhibición de síntesis o liberación de prostaglandinas. No tiene propiedades uricosúricas El 80% del fármaco administrado por vía oral se absorbe en el tracto gastrointestinal Vida media de dos horas. Unión a proteínas del 90% Tiene un alto metabolismo hepático. Antipirético Analgésico (400 mg cada 6 - 8 horas) Analgésico en Dismenorrea (200 mg cada 4 a 6 horas) Antiinflamatorio en Osteoartritis y Artritis Reumatoidea (400 - 800 mg, 3 o 4 veces por día) Artritis Reumatoidea Juvenil: * 400 mg/día (< 20 kg) * 600 mg/día ( 20 - 30 kg) * 800 mg/día (30 - 40 kg) Síntomas gastrointestinales (disminuye con la ingestión de comidas), rash, prurito, tinitus, mareo y dolor de cabeza Agranulocitosis y anemia aplástica (raro) falla renal aguda, nefritis intersticial y síndrome nefrótico (muy raro) Hepatitis (muy ocasionalmente) El medicamento está contraindicado en pacientes con pólipos nasales, angioedema, y broncoespasmo relacionado con la administración de Aspirina Naproxeno y Fenoprofeno Es un ácido Naftilpropiónico Se une a proteínas plasmáticas y tiene una vida media de 12-15 horas Los antiácidos enlentecen su absorción El naproxeno se excreta en la orina como un metabolito glucoronido inactivo Compite con la ASA por la unión a proteínas plasmáticas El fenoprofeno es un derivado del ácido propiónico y tiene una vida media de 2 - 4 horas Espondilitis Anquilosante: 250- 500 mg (275 - 550 mg de naproxeno sódico) dos veces al día Bursitis Dismenorrea: 500 mg inicialmente y después 250 mg cada 6 - 8 horas Artritis Juvenil: 10 mg/kg/día dividida en dos dosis Osteoartritis: 250- 500 mg (275 - 550 mg de naproxeno sódico) dos veces al día Artritis Reumatoidea: 250- 500 mg (275 - 550 mg de naproxeno sódico) dos veces al día Tendonitis o Capsulitis Tenosinovitis o Sinovitis Migraña La dispepsia ocurre en el 20 - 40% de los pacientes que toman el medicamento También produce nefrotoxicidad, nauseas, edema periférico, rash, prurito, efectos cardiovasculares y a nivel del sistema nervioso central, y tinitus. (aunque son menos comúnes que con la Aspirina). De todos los AINES, el Fenoprofeno es el que estás mas asociado a nefritis intersticial (aunque es muy raro de todas maneras) Las dosis deben ser ajustadas de acuerdo a la respuesta y la tolerancia del paciente El medicamento está contraindicado en pacientes con pólipos nasales, angioedema, y broncoespasmo relacionado con la administración de Aspirina

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Flurbiprofeno El Flurbiprofeno es otro derivado del ácido propionico con una vida media intermedia. Se absorbe rápidamente y alcanza buenas concentraciones en las sinoviales (como otros AINES). Tiene una extensa degradación metabólica y se elimina por vía renal Artritis Reumatoidea: (200 - 300 mg en 2 a 4 tomas) Espondilitis Anquilosante Osteoartritis: (200 - 300 mg en 2 a 4 tomas) Se presentan síntomas gastrointestinales en 15-20% de los pacientes que reciben este medicamento por vía oral
Ketoprofeno
El Ketoprofeno también es un derivado del ácido propiónico
Se absorbe rápidamente después de us administración por vía oral
Tiene una vida media de 2 horas y se excreta en la orina.
Artritis Reumatoidea: (150 a 300 mg en tres o cuatro tomas)
Osteoartritis
Dolor No Artrítico: 25 a 50 mg cada 6 a 8 horas
Se presenta dispepsia en el 30% de los pacientes.
La administración concomitante de Probenecid, aumenta la vida media del Ketoprofeno
Diclofenaco
El Diclofenac es un derivado del ácido fenilacetico
Es un potente inhibidor de la ciclooxigenasa con propiedades antiinflamatorias, analgesicas, and antipireticas
La droga se absorbe rápidamente después de su administración por vía oral y tiene una vida media de 1 a 2 horas. Es más potente que el naproxeno como inhibidor de la ciclooxigenasa
Artritis Reumatoidea: (150 a 200 mg en dos a cuatro tomas)
Osteoartritis: (100 a 150 mg en dos o tres tomas)
Espondilitis Anquilosante: (100 a 125 mg diarios en cuatro a cinco tomas). Lesiones músculoesqueléticas agudas Dolor postquirúrgico Dismenorrea Hombro doloroso agudo (tendinitis bicipital y bursitis subdeltoidea)
Ocurren en appoximadamente el 20% de los pacientes e incluyen: malestar gastrointestinal, sangrado intestinal oculto y úlcera gástrica.
Es común que eleve las transaminasas mas que cualquier otro AINE.
El diclofenac se encuentra disponible también para aplicación tópica e inyección intramuscular Esta droga no se recomienda en ninos y mujeres embarazadas o que este lactando

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Sulindaco
El Sulindac, un sulfoxido, es una prodroga. Su metabolito activo como el diclofenac es un derivado del ácido acético
Tiene una circulación enterohepática la cual prolonga su vida media
La droga se absorbe rápidamente después de su administración por vía oral y tiene una vida media de 1 a 2 horas. Es mas potente que el naproxeno como inhibidor de la ciclooxigenasa
Artritis Reumatoidea: (150 a 200 mg en dos veces al día)
Osteoartritis
Espondilitis Anquilosante
Tiene reacciones adversas similares a los de los otros AINES, pero además puede presentar: Sindrome de necrosis epidérmica de Stevens-Johnson Trombocitopenia Agranulocitosis Sindrome Nefrótico Puede elevar las aminotransferasas (así como el diclofenac)
El diclofenaco se encuentra disponible también para aplicación tópica e inyección intramuscular Esta droga no se recomienda en ninos y mujeres embarazadas o que este lactando Meclofenamato y Acido Mefenámico El meclofenamato es un fenamato que alcanza una valor plasmático máximo en un lapso de media a una hora, con una vida media de dos horas. Es excretado en la orina, en su mayor parte como conjugados de ácido glucorónidos. El ácido mefenámico es otro fenamato que tiene propiedades analgésicas, pero es menos antiinflamatorio que la Aspirina y mucho mas tóxico. El meclofenamato tiene efectos antiinflamatorios similares a los del grupo. En artritis inflamatoria: 200 a 400 mg/día dividos en cuatro dosis Dismenorrea e Hipermenorrea: 100 mg 3 veces al día. Analgésico: 50 mg o 100 mg cada 4 - 6 horas El ácido mefenámico se utiliza principalmente para: Dismenorrea y Dolor: Dosis inicial de 500 mg, seguida de 250 mg cada 6 horas Ambos tienen reacciones adversas similares a los de los otros AINES, pero además puede presentar: Dermatitis alérgica Rash cutáneo Dolor abdominal Diarrea Pirosis Nauseas Puede elevar las aminotransferasas (así como el diclofenac) El meclofenamato está contraindicado en el embarazo; Así mismo no se ha establecido su seguridad en niños pequeños (menores de 14 años) Esta droga no se recomienda en niños y mujeres embarazadas o que este lactando El ácido mefenámico no debe emplearse por mas de una semana y nunca se debe usar en niños

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Indometacina
La indometacina es un derivado del indol. Es mas tóxica pero en ciertas circunstancias mas eficaz que la Aspirina o cualquier otro AINE. En el laboratorio es el más potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. La Indometacina es bien absorbida después de su administración por vía oral y tiene una alta unión a proteínas plasmáticas.
No está indicado su uso general como analgésico. Artritis gotosa aguda Espondilitis anquilosante Osteoartritis de la cadera Transtornos inflamatorios extraarticulares (pericarditis y pleuresía) Cierre del ductus arterioso persistente en el recién nacido
La indometacina produce una elevada frecuencia de efectos tóxicos en relación con la dosis. Los efectos gastrointestinales pueden incluir dolor abdominal, diarrea, hemorragia gastrointestinal y pancreatitis El 20 al 25 % presentan cefalea intensa y pueden tener confusión mareo y depresión. En raras ocasiones se ha reportado psicosis con alucinaciones Los transtornos hepáticos son raros. Puede producir trombocitopenia y anemia aplásica También se ha demostrado vasoconstricción coronaria e hiperpotasemia
Se debe evitar su uso en personas con pólipos nasales o angioedema, en quienes es posible precipitar un ataque de asma. El agente está contraindicado en el embarazo y debe usarse con precaución en personas con transtornos psiquiatricos o pépticos. Piroxicam El piroxicam es un oxicama que tiene una vida media de 45 horas, permitiendo la administración de uan dosis al día, que a su vez favorece la adherencia al tratamiento. Se absorbe con rapidez en el estómago y alcanza 80% de su concentración plasmática en una hora. Es excretado como conjugado glucorónido y una pequeña porción sin modificar. Artritis reumatoidea juvenil: 20 mg / día Espondilitis anquilosante: 20 mg / día Osteoartritis: 20 mg / día Artritis Reumatoidea: 20 mg / día
El piroxicam produce síntomas gastrointestinales en un 20% de los pacientes que lo reciben Reducción de la concentración de la Hemoglobina se ha visto en el 4% de los pacientes. Rash cutáneo Nauseas Elevación de las enzimas hepáticas
No se ha establecido su seguridad para uso en niños. El agente está contraindicado en las personas con alergia a la Aspirina.

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Otros Aines: Existen otros Aines adicionales que no fueron mencionados en la tabla entre los cuales se encuentran: Tolmetín Es un ácido pirrolelcanoico semejante a la aspirina por su eficacia en la artritis reumatoidea juvenil y del adulto, y en la osteoartritis. Lo malo es que tiene una vida media corta (1 hora) (La dosis promedio en el adulto es 400 mg cuatro veces al día) Fenilbutazona Es un derivado de la pirazolona que se introdujo en 1949 para el tratamiento de la artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, artritis gotosa aguda y otros transtornos músculoesqueléticos. No es tan potente como la Aspirina y otros aines más nuevos. Puede producir agranulocitosis y anemia aplásica, y se ha asociado también a anemia hemolítica, síndrome nefrótico, neuritis óptica, reacciones de hipersensibilidad y otras más. Otros Analgésicos (No Antiinflamatorios): El Acetaminofén es una de las drogas más importantes utilizadas para el tratamiento del dolor moderado cuando no se requiere un efecto antiinflamatorio. La Fenacetina, una pro-droga que se metaboliza a acetaminofén, es más tóxico que su metabolito activo y no tiene ninguna indicación racional actualmente. Acetaminofén: El Acetaminofén (paracetamol) es una analgésico para-aminofenólico. Este fármaco posee propiedades analgésicas y antipiréticas similares a la Aspirina, sin embargo no tiene actividad inflamatoria periférica ni afecta la función plaquetaria. El Acetaminofén es efectivo para aliviar el dolor tanto crónico como agudo. Este fármaco se prefiere en los ancianos con osteoartritis sobre los Aines, porque tiene menos efectos secundarios a nivel renal y gastrointestinal, así como en los pacientes en los que los AINES estarían contraindicados, como aquellos que tienen antecedentes de úlcera gástrica o un alteración en la coagulación. Este medicamento es efectivo como analgésico para tratar el dolor moderado después de cirugía oral, episiotomía, dolor de cabeza, dismenorrea y el dolor asociado a las virosis. El Acetaminofén fue utilizado por primera vez en la medicina clínica en 1893, sin embargo su uso se masificó después de que la FDA lo aprobó en 1950. Este medicamento está disponible sin prescripción médica en diversas formas de dosificación sola o en combinación con pseudoefedrina, cloferinamina o difenhidramina. También se encuentra bajo prescripción médica en combinación con la codeina

14. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (dolor, [ inflamación y fiebre)] DaEsser
Farmacocinética: El acetaminofén se administra por vía oral. La absorción está relacionada con la tasa de vaciamiento gástrico, y las concentraciones plasmáticas pico se alcanzan generalmente en 30-60 minutos. El Acetaminofén se une levemente a las proteínas plasmáticas y es metabolizado parcialmente por las enzimas microsomal hepáticas y convertido a Acetaminofén sulfato y el glucorónico, que son farmacológicamente inactivos. Un metabolito menor pero muy activo llamado N-acetyl-p-benzoquinona es importante en altas dosis por su toxicidad hepática y renal. La vida media del acetaminofén es de 2 - 3 horas y no se modifica mayormente por la función renal. En cantidades tóxicas o cuando existe una enfermedad hepática de base, la vida media puede aumentar dos veces o más. Indicaciones: Aunque este fármaco es tan efectivo como la aspirina como agente analgésico y antpirético, se diferencia por su ausencia de propiedades antiinflamatorias; así mismo no afecta los niveles de ácido úrico y carece de propiedades antiplaquetarias. El medicamento es útil para manejar el dolor leve a moderado causado por dolor de cabeza, mialgias, postparto y otras circunstancias en que la Aspirina es un fármaco adecuado. El Acetaminofén solo no es adecuado para tratar condiciones antiinflamatorias tales como la artritis reumatoidea, aunque puede ser utilizada como analgésico concomitante a la terapia antiinflamatoria. A diferencia de la Aspirina, el Acetaminofén no antagoniza el efecto de los agentes uricosúricos. Puede ser utilizado concomitantemente con el Probenecid en el tratamiento de la gota. En resumen este fármaco se usa en: -Analgésico (en dolor artrítico) -Antipirético -Analgésico para dolores de diverso origen Nota: Es importante recordar que la principal diferencia entre el Acetaminofen y los AINES es que el primero NO posee propiedades antiinflamatorias. Precisamente por esta razón el Acetaminofén no puede ser clasificado como un AINE. Efectos Adversos: A dosis terapéuticas, puede ocurrir un aumento leve de las enzimas hepáticas sin presencia de ictericia, el cual es reversible suspendiendo la droga.
-Con dosis mayores se presenta mareo, excitación y desorientación.
-La ingestión de 15 g de Acetaminofén puede ser fatal ya que causa una severa hepatotoxicidad con necrosis lobular central que lleva a la muerte ( a veces se acompaña de necrosis tubular aguda en el riñón). Los síntomas iniciales de daño hepático incluyen nauseas, vómito, diarrea y dolor abdominal.
-El tratamiento de la toxicidad por Acetaminofén es menos satisfactorio que el de la Aspirina. Además de las medidas de soporte se deben administrar grupos Sulfihidrilos para neutralizar los metabolitos. La N-Acetil-Cisteína se usa para ese fin. Dosis: El dolor agudo y la fiebre pueden ser manejados con 325 - 500 mg, 4 veces al día. La dosis usual en niños es 15 mg/kg/dosis cada 6 horas. Los niveles plasmáticos del medicamento se alcanzan en 24 horas.