Apendicitis

Apendicitis
Miguel Gallardo Jiménez

Apendicitis Aguda
Es la
n del
ndice cecal o vermiforme, que
inicia con
n de la luz apendicular, lo que trae
como consecuencia un incremento de la
n
intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca
elasticidad de la serosa.

Apéndice
Se desarrolla embriológicamente del ciego.
Mide de 6 a 10 cm de longitud y 3 y 5 mm de diámetro.
Su implantación en el ciego es constante y se encuentra a
2 cm del orificio ileocecal, donde convergen las tres
tenias del colon.
Órgano inmunitario que participa en la secreción de IgA.
Componente integral del GALT, no es esencial su función y
su resección no se acompaña de ninguna manifestación
de alteración inmunitaria.

Manual de cirugía, Schwartz, 8 edición, 2007.

Historia:
Charles McBurney
1889 describió las indicaciones de una laparotomía temprana
para el tratamiento de apendicitis.
Punto McBurney sitio de hipersensibilidad máxima, que se
encuentra 1.5 a 5 cm dentro de la apófisis espinosa anterior
derecha del iliaco en una línea trazada hasta el ombligo.

Semm
Realizo la primera apendicetomía laparoscópica con éxito en
1982


Epidemiologia
Urgencia quirúrgica mas común del abdomen que afecta
al 10% de la población.
Mas frecuente durante los 10 y 30 años.

Proporción hombre-mujer (1.4:1) con un riesgo de por
vida de 8.6% y 6.7% respectivamente.
Su incidencia corre paralela a la del desarrollo linfoide.

Principios de gastroenterología, Villalobos, 3 edición, 2010

Patogenia:
Obstrucción en asa
cerrada y secreción
continua ocasiona
distención

Obstrucción de la luz apendicular por fecalitos,
hiperplasia de tejido linfoide, semillas, parásitos,
cálculos, amibiasis o tumores.

Estimula a
terminaciones
nerviosas de
estiramiento

Inicio superponen cólicos y
dolor visceral

Dolor vago, sordo
y difuso a mitad
del abdomen o
epigastrio inferior.

Estimulación de perístalsis por
la distención súbita

Continua distención por la secreción constante de la mucosa y
multiplicación de las bacterias que residen en apéndice.

Distención
persistente

Nauseas y
vómitos reflejos

Proceso inflamatorio: incluye
la serosa del apéndice y el
peritoneo parietal

Dolor visceral
difuso mas
intenso

Cambio típico del dolor hacia
cuadrante inferior derecho

A medida que progresan la distensión, invasión bacteriana,
alteración del aporte vascular e infarto, sobreviene una perforación.

Bacteriología
Microorganismo comunes en pacientes con apendicitis aguda
Aerobio y facultativos

Anaerobios

Bacilos gramnegativos
- E. Coli
- Pseudomonas aeruginosa
- Klebsiella

Bacilos gramnegativos
- Bacteroides fragilis
- Fusobacterium

Cocos grampositivos
- Streptococcus anginosus
- Enterococcus

Cocos grampositivos
- Peptostreptococcus
Bacilos grampositivos
- Especies de Clostridium


Clasificación:
1. No perforada
a.
b.
c.

Edematosa, hiperemica.
Abscedada, flegmenosa.
Necrótica.

2. Perforada
a.
b.

Abscedada con peritonitis localizada
Peritonitis generalizada

Diagnostico clínico y tratamiento, Lange, 50 edición, 2013

Cuadro clínico
Síntomas:
Estreñimiento crónico.
Anorexia.
Dolor abdominal agudo, tipo cólico, localizado en región
periumbilical, con incremento rápido de intensidad, antes de
24 hrs migra a cuadrante inferior derecho que se acentúa al
caminar o toser.
Nausea y vomito.
Fiebre.
La presentación clásica de la apendicitis solo se da en un 50% de
los casos.

Exploración física:
Depende de la posición anatómica del apéndice inflamado .
Apendicitis no complicada, cambian muy poco los signos
vitales.
Hipersensibilidad máxima en el punto de McBurney.
Línea de EIAS al obligo y la dividimos en 3 segmentos,
corresponde al 1/3 interno.


Signo del rebote o Blumberg
Compresión de fosa iliaca derecha, se suelta y si duele es
indicativo de presencia de apendicitis.

Signo de Rovsing
Palpación profunda de fosa iliaca izquierda puede producir
dolor en el lado opuesto.
Dicha presión genera desplazamiento del gas en el marco
cólico en forma retrograda, que al llegar al ciego produce
dolor en fosa iliaca derecha.

Signo del Psoas
Paciente acostado en decúbito supino mientras que el
examinador lentamente flexione el muslo derecho, haciendo
que el psoas se contraiga.

Signo del obturador
Flexión y rotación de la cadera hacia la línea media del cuerpo
mientras el paciente se mantiene acostado boca-arriba o
posición supina.
Positivo cuando existe la presencia de dolor e indica contacto
del apéndice inflamado con el musculo obturador.

Signo de Martinio
Presencia de dolor al tacto rectal cuando se flexiona
el dedo, es el signo mas fidedigno de apendicitis.

Exámenes de laboratorio
Leucocitosis (> 10,000 mm3 en 90% de los casos) con neutrofilia y
bandemia.
Puede no haber leucocitosis en ancianos o personas jóvenes que
han recibido antibióticos.

Proteína C reactiva elevada.
EGO: diferencial para un proceso infeccioso urinario o litiasico.
Fracción beta de gonadotropina corionica humana para
descartar embarazo embarazo tanto uterino como ectópico.


Estudios de imagen
Placas de abdomen:
• Íleo localizado en cuadrante inferior derecho con niveles
hidroaereos (asa centinela)
• Nivel liquido en el ciego o colon ascendente y engrosamiento de
la pared
• Apreciación de fecalito calcificado en el 5-10% de los casos.

Ultrasonido
• Diferenciar procesos ginecológicos.
• Precisión diagnostica del 90 a 94%.
• Apéndice no compresible con un diámetro mayor a 6 mm.
• TAC solo en diagnósticos inciertos.

Diagnostico
Generalmente es clínico con una historia clínica y
exploración física fuertemente sugerente de apendicitis,
deberán ser sometidos a una apendicetomía.
En la mitad de los casos no se presenta el cuadro clínico
clásico.

La migración del dolor es el síntoma cardinal.


Escala de Alvarado
Variables

Puntos

Síntomas

Migración del dolor
Anorexia
Nausea y vomito

1
1
1

Signos

Dolor en CID
Rebote
Elevación de la temperatura >38 C

2
1
1

Laboratorio

Leucocitosis >10,500 mm3
Desviación a la izquierda de neutrófilos
>75%

2
1

Total

10

- 7 o mas puntos: paciente requiere cirugía.
- 5 y 6 puntos: probable apendicitis y requiere valoraciones seriadas tanto clínicas
como de laboratorio, así como estudios de imagen.
-1 a 4 puntos: Baja probabilidad de apendicitis

Diagnostico diferencial
El 20% de los pacientes sometidos a laparotomía exploradora por diagnostico
apendicitis el apéndice es normal, mientras que en ancianos y mujeres el
porcentaje
de error se eleva hasta el 40%.

Gastrointestinales

Ginecológicos

Gastroenteritis aguda
Adenitis mesentérica
Diverticulitis
Ulcera péptica
Obstrucción intestinal
Colecistitis aguda
Neoplasia del ciego

Dolor menstrual
Embarazo normal
Salpingitis
Rotura de quiste folicular
Embarazo ectópico
Torsión ovárica
EPI

Urológicos
- Cólico renal
- Pielonefritis
- Infección de vías urinarias

Apendicitis vs gastroenteritis
Apendicitis incluido como diferencial de todos los padecimientos que
cursen con dolor abdominal por su frecuencia y múltiples
presentaciones.

La gastroenteritis viral se presenta con nausea, vomito,
febrícula, diarrea difícil de diferenciarla.
El inicio del vomito antes del dolor determina que sea menos
probable una apendicitis.

El dolor de la gastroenteritis es mas generalizado y la
hipersensibilidad no tan localizada.

Rotura apendicular
La tasa total de apendicitis perforadas es de 25.8%.
Los niños <5 años y >65 años tienen la tasa mas alta de 45 y
51% respectivamente.
Debe sospecharse cuando:
•
•
•
•
•

Fiebre es mayor de 39 C.
Dolor persistente mas de 36 hr.
Leucocitos >18,000 mm3.
Hipersensibilidad difusa del abdomen.
Masa palpable en abdomen.

Tratamiento
Apendicetomía
Antibioticoterapia: disminuyen la incidencia de infección de la
herida y de abscesos intraabdominales.
1 a 2 gr de cefoxitina o cefotetan c/8 hrs.
3 gr de sulbactam c/ 6 hrs.
1 gr de de ertapenem en dosis única.
Clindamicina 300 mg c/6hrs

Hidratación adecuada y corrección de anormalidades
electrolíticas.
Controlar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales
preexistentes.
Diagnostico clínico y tratamiento, Lange, 50 edición, 2013

Cirugía vs Antibioticoterapia
En algunos casos la apendicitis se trato únicamente con
antibióticos en forma exitosa debido a que no existían
instalaciones para realizar una cirugía.
Sin embargo la tasa de readmisión fue de hasta 35%.
Por lo que el uso temprano de antibióticos una vez hecho el
diagnostico de apendicitis es lo ideal.

Apendicitis no perforada
El tratamiento de elección es la apendicetomía, con lavado y
drenaje de las colecciones que puedan presentarse el
inmediato cuando se ha establecido el diagnostico.
Se puede realizar laparotomía abierta o laparoscópica.

Mientras mas temprano se realice el procedimiento, las
posibilidades de recuperación son mayores y la presencia de
complicaciones y mortalidad son menores.

Laparotomía vía laparoscópica
Reduce el riesgo de infección por la herida.
El tiempo de estancia hospitalaria y retorno a su actividad diaria
es menor.
Utilidad en casos dudosos ya que permite una buena
exploración de abdomen y pelvis.
Recomendado en obesos y mujeres en edad reproductiva.
Se asocia a mayor numero de abscesos intraabdominales.
Mas costosa.

Apendicetomía abierta
Incisión de Mc Burnney.
Incisión Rocky-Davis o transversa.
Incisión oblicua, pararrectales.

Consideraciones especiales
En los niños el cuadro suele progresar mas rápido y en los
menores de 5 años el riesgo de perforación es del 50%.
En los ancianos hay retardo en el diagnostico debido a menor
respuesta inflamatoria.
Los pacientes inmunocomprometidos no presentan signos típicos
de apendicitis y los exámenes de laboratorio y gabinete no
muestran el grado esperado de inflamación.

Mujeres embarazadas
Antes del 5 mes de embarazo presentan un cuadro clínico similar
al de mujeres no embarazadas.
Después del 5 mes el apéndice cambia de posición,
desplazándose a la región superior del abdomen por lo que la
paciente se queja de dolor en flanco e hipocondrio derecho.
La mortalidad fetal en pacientes con apendicitis es de 5% en
casos de no perforada y de 20% en caso de perforación.


Gracias =)
Miguel Gallardo Jiménez

Apendicitis

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