La apendicitis aguda es una inflamación del apéndice que requiere un diagnóstico y tratamiento oportunos, siendo la apendicectomía el único tratamiento curativo. Su presentación clínica es variable y a menudo se confunde con otras condiciones abdominales, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos. La incidencia es mayor en adolescentes y existe una notable diferencia en la presentación entre niños y adultos, destacando que los pacientes con síntomas atípicos deben ser evaluados cuidadosamente para evitar complicaciones.

1. David Aguilar Cisneros
APENDICITIS AGUDA

2. INTRODUCCIÓN
• Definición: Inflamación del revestimiento interno del apéndice
• Enfermedad urgente, común de dolor abdominal agudo
• Morbilidad significativa, aumenta con el retraso en el diagnóstico
• Ningún signo, síntoma o prueba diagnóstica confirma con precisión el diagnóstico de la
inflamación apendicular, la historia clásica se produce sólo en el 50% de los casos
• La Apendicectomía sigue siendo el único tratamiento curativo de la apendicitis.
Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump appendicitis: a comprehensive review of literature. Am Surg. 2006 Feb. 72(2):162-6.

3. ANATOMÍA
• Extensión del ciego, forma de gusano (vermiforme).
• 8-10 cm (que van desde 2-20 cm).
• Aparece durante el quinto mes de gestación
• No tiene porción fija
• Se origina 1.7-2.5 cm por debajo del íleon terminal
• Ubicación dorsomedial (más común)
• Retroperitoneal en el 65%
• Histología
• Serosa, contenida dentro de peritoneo visceral
• Capa muscular interior más profunda es circular.
• Capa submucosa, que contiene tejido linfoepitelial. Aumenta a los
8-20 años
• Mucosa, se compone de epitelio columnar, pocos elementos
glandulares y células neuroendocrinas
• Irrigación
• Arteria Apendicular .
• Rama terminal de la arteria ileocólica (Mesentérica sup.)
• Contenida dentro del pliegue mesentérico
• Venas ileocólicas > la vena cólica derecha > vena portal

4. EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia anual actual es de 10 casos por cada 100.000 habitantes.
• Existe cierta predisposición familiar.
• La incidencia es menor en países con mayor ingesta de fibra dietética.
• La incidencia alcanza su máximo a finales de la adolescencia, y declina en años
geriátricos.
• Edad media de apendicetomía: 22 años.
• Hay una ligera preponderancia masculina de 3: 2 en adolescentes y adultos jóvenes;
• Población pediátrica edad 6-10 años.
• Los niños más pequeños tienen una alta tasa de perforación, con tasas reportadas de 50-
85%.
Karamanakos SN, Sdralis E, Panagiotopoulos S, Kehagias I. Laparoscopy in the emergency setting: a retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010 Apr. 20(2):119-24

5. ETIOLOGÍA
• Obstrucción de la luz apendicular.
• hiperplasia linfoide secundaria a la enfermedad
inflamatoria intestinal (EII) o infecciones (más
frecuente en la infancia y en adultos jóvenes),
• Enfermedad de Crohn, la gastroenteritis, la
amebiasis, infecciones respiratorias, el
sarampión y la mononucleosis.
• Estasis fecal y fecalitos (más común en pacientes de
edad avanzada),
• Desechos fecales, sales de calcio.
• Parásitos (Países subdesarrollados)
• Esquistosomas, oxiuros, Strongyloides
stercoralis
• Cuerpos extraños (Balas, semillas, juguetes, etc.)
• Neoplasias

6. FISIOPATOLOGÍA
• La obstrucción ocasiona aumento de presión luminal (Por
aumento de secreción de líquidos y moco con consecuente
estancamiento)
• Las bacterias intestinales en el apéndice se multiplican,
conduciendo a reclutamiento leucocitario
• Si la obstrucción persiste, se eleva la presión intraluminal
sobre la de venas apendiculares, conduciendo a obstrucción
del flujo venoso.
• Como consecuencia, ocasiona isquemia de la pared
apendicular, resultando en pérdida de integridad epitelial,
permitiendo invasión bacteriana.
• Puede empeorar debido a trombosis de la arteria apendicular
y venas, lo que lleva a la perforación y gangrena del apéndice.
• A medida que este proceso continúa, se pueden producir un
absceso o peritonitis periapendicular.

7. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Inconsistente, variable
• Depende de la posición del apéndice, edad, grado de inflamación
• 1 de cada 5 casos de apendicitis se diagnostica erróneamente
• 15-40% de los pacientes con apendicetomía de emergencia resulta estar normal
• Síntomas
• La historia clásica de la anorexia y dolor periumbilical seguido de náuseas,
cuadrante inferior derecho (CID) el dolor y el vómito se produce sólo en el 50% de
los casos.
• Náuseas está presente en 61 a 92% de los pacientes;
• Anorexia está presente en 74 a 78% de los pacientes.
• Vómitos que precede de dolor es sugestivo de obstrucción intestinal
• La diarrea o estreñimiento se observa en hasta el 18% de los pacientes
Karamanakos SN, Sdralis E, Panagiotopoulos S, Kehagias I. Laparoscopy in the emergency setting: a retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010 Apr. 20(2):119-24

8. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Síntomas:
• Dolor abdominal: Síntoma más común.
• Dolor epigástrico que migra al cuadrante inferior
derecho (CID) del abdomen.
• Sensibilidad y especificidad del 80% aproximadamente
• Los pacientes se acuestan, flexionan las caderas,
para reducir dolor.
• Más tarde, empeora, con vómitos, náuseas y anorexia
descritos por el paciente, fiebre no está presente en
esta etapa.
• Duración de síntomas <48 horas en aproximadamente
el 80% de los adultos, tiende a ser más largo en
personas de edad avanzada y perforación.
• 2% de los pacientes informan duración de más de 2
semanas.
Yeh B. Evidence-based emergency medicine/rational clinical examination abstract. Does this adult patient have appendicitis?. Ann Emerg Med. 2008 Sep. 52(3):301-3.

9. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Los hallazgos físicos más específicos en la apendicitis son dolor de rebote, el
dolor a la percusión, la rigidez.
• Rigidez en Cuadrante inferior derecho (CID) en 96% de los pacientes,
inespecífico.
• En raras ocasiones, hay rigidez en Cuadrante inferior izquierdo (CII) en
pacientes con situs inverso o con largo apéndice.
• Realizar examen físico cuidadoso, no limitado al abdomen
• Aparato digestivo, genitourinario, y los sistemas pulmonares deben ser
estudiados.
• los lactantes y los niños varones de vez en cuando se presentan con un
hemiescroto inflamada debido a la migración de un apéndice inflamado o
pus a través de un proceso vaginal patente.
• realizar examen rectal en cualquier paciente con un cuadro clínico
inespecífico, y examen pélvico en todas las mujeres con dolor abdominal.
Yeh B. Evidence-based emergency medicine/rational clinical examination abstract. Does this adult patient have appendicitis?. Ann Emerg Med. 2008 Sep. 52(3):301-3.

10. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Signos accesorios:
• El signo Rovsing (dolor CID con la palpación de la CII) sugiere
irritación peritoneal en CID precipitado por palpación en una
ubicación remota.
• El signo del obturador (CID dolor con la rotación interna y
externa de la cadera derecha flexionada) sugiere que el
apéndice inflamado se encuentra en plena hemipelvis
derecha.
• El signo del psoas (CID dolor con la extensión de la cadera
derecha) sugiere apéndice inflamado a lo largo del curso del
músculo psoas derecho.
• El signo Dunphy (dolor agudo en el CID provocada por una
tos voluntaria) puede ser útil para hacer el diagnóstico clínico
de la peritonitis localizada.
• Signo de Markle, dolor abdominal cuando el paciente de
puntillas cae de pie bruscamente con los talones
Oto A, Ernst RD, Mileski WJ, Nishino TK, Le O, Wolfe GC, et al. Localization of appendix with MDCT and influence of findings on choice of
appendectomy incision. AJR Am J Roentgenol. 2006 Oct. 187(4):987-90

11. PUNTAJES DE DIAGNÓSTICO
• El más conocido de estos sistemas de puntuación es el MANTRELS (Alvarado)
M = Migration of pain to the RLQ 1
A = Anorexia 1
N = Nausea and vomiting 1
T = Tenderness in RLQ 2
R = Rebound pain 1
E = Elevated temperature 1
L = Leukocytosis 2
S = Shift of WBCs to the left 1
Total 10
Source: Alvarado.[19]
RLQ = right lower quadrant; WBCs = white blood cells
• 0-3 de alta sin estudios de imágenes, (3-6% Incidencia)
• 4-6 se someten a evaluación de TAC. (32%)
• 7 o superior reciben una consulta quirúrgica (78%)
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986 May. 15(5):557-64.

12. ETAPAS DE APENDICITIS
• Etapa temprana (4-6 hrs)
• la obstrucción conduce a edema en mucosa, ulceración, diapedesis bacteriana, distensión
apendicular, y el aumento de la presión intraluminal.
• Las fibras nerviosas aferentes viscerales son estimuladas ocasionando dolor
• Apendicitis supurada
• Se excede la presión de perfusión capilar, asociada con obstrucción linfática y venosa
permitiendo invasión bacteriana,
• la propagación transmural de bacterias causa la apendicitis aguda supurada.
• Predomina el cambio clásico de dolor periumbilical a CID
• Apendicitis gangrenosa La trombosis venosa y arterial intramural sobrevienen, lo que resulta en
la apendicitis gangrenosa.
• apendicitis perforada Por persistencia de la isquemia en tejido apendicular. La perforación
puede causar peritonitis localizada o generalizada.
• Apendicitis flemonosa / absceso Un apéndice inflamado hasta la serosa que resulta en la
apendicitis flemonosa o absceso focal.

13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• La precisión global 80%,
• Apendicectomías negativas media de 20%.
• 78 a 92% en pacientes de sexo masculino
• 58 a 85% en pacientes de sexo femenino.
• Vómitos que precede dolor es sugestivo de obstrucción intestinal, y el diagnóstico de
apendicitis debe ser reconsiderada.
• Enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, quiste ovárico o torsión, Ureterolitiasis y
cólico renal, leiomiomas , diverticulitis, enfermedad de Crohn, carcinoma de colon,
colecistitis, enteritis bacteriana, adenitis mesentérica y la isquemia, torsión de epiplón,
Cólico biliar, Cólico renal, infección del tracto urinario, Embarazo ectópico,
Gastroenteritis, enterocolitis, pancreatitis, Úlcera duodenal perforada
Karamanakos SN, Sdralis E, Panagiotopoulos S, Kehagias I. Laparoscopy in the emergency setting: a retrospective review of 540 patients with acute
abdominal pain. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010 Apr. 20(2):119-24.

14. LABORATORIO
• Las pruebas de laboratorio no son específicas para apendicitis, pero pueden ser útiles para
confirmar diagnóstico en pacientes con presentación atípica
• BH.-
• 80-85% de adultos con apendicitis tienen conteo leucocitario < 10.500 células / mL.
• La neutrofilia mayor que 75% se produce en 78% de los pacientes.
• PCR
• aumenta rápidamente en las primeras 12 horas.
• Sensibilidad 96.6%, carece de especificidad
• EGO
• Diferenciación de apendicitis / condiciones del tracto urinario.
• Piuria leve puede ocurrir en pacientes con apendicitis debido a la relación del apéndice
con el uréter derecho.
Markle GB 4th. Heel-drop jarring test for appendicitis. Arch Surg. 1985 Feb. 120(2):243.

15. ESTUDIOS DE IMAGEN
• Pacientes con resultados típicos se someten a cirugía
inmediata sin evaluación radiológica.
• Aconsejable en pacientes con síntomas atípicos, niños,
ancianos y mujeres jóvenes
• Radiografía
• son normales en muchos pacientes con apendicitis aguda
• Fecalito apendicular calcificado, en menos del 10% de los
pacientes.
• Enema de bario examen radiográfico.
• Un apéndice con llenado completo de contraste
excluye el diagnóstico de apendicitis.

16. TAC
• Visualización directa del apéndice y otras estructuras intraabdominales.
• Sensibilidad superior y precisión en comparación con los de otras técnicas de imagen
• Hallazgos típicos
• apéndice sin llenado de contraste con distensión
• pared engrosada del apéndice y el ciego, linfáticos mesentéricos agrandados
• inflamación periapendicular
• El apéndice puede ser visualizado en aproximadamente el 50% de los pacientes sin
apendicitis

17. RMN
• Imágenes con grasa suprimida con gadolinio T1 son sensibles (97%) y precisas (95%) en
la detección de apendicitis aguda; Sin embargo, esta técnica no se utiliza rutinariamente
en el diagnóstico de apendicitis aguda.
• Los agentes de contraste basados en gadolinio se han relacionado con el desarrollo de
fibrosis nefrogénica sistémica (NSF) o dermopatía fibrosante nefrogénica (NFD).

18. ULTRASONOGRAFÍA
• No invasividad, el tiempo corto de adquisición, la falta de exposición a la radiación, y el
potencial para el diagnóstico de otras causas de dolor abdominal
• Un diámetro exterior mayor que 6 mm
• Un aspecto objetivo
• Apendicolito
• acumulación de líquido periapendicular
• Ecogénico, prominente grasa pericecal

19. TRATAMIENTO
• La apendicectomía sigue siendo el único tratamiento de la apendicitis
• Los pacientes con un flemón o pequeño absceso:
• Después de terapia con antibióticos por vía intravenosa (IV), se pueden realizar una
apendicectomía se puede hacer 4-6 semanas más tarde.
• Los pacientes con absceso mayor bien definido:
• drenaje percutáneo con antibióticos por vía intravenosa,
• el paciente puede ser dado de alta con el catéter en su lugar.
• realizar apendicectomía después de que cierre la fístula
• Los pacientes con un absceso multicompartimental:
• Estos pacientes requieren drenaje quirúrgico temprano.

20. APENDICECTOMÍA
• Indicaciones
• historia de dolor abdominal persistente, fiebre y signos clínicos de peritonitis
localizada o difusa, sobre todo si está presente leucocitosis.
• Si el cuadro clínico no es claro, esperar 4-6 horas y tomar TAC para acelerar el dx
• Contraindicaciones
• perforación apendicular o ruptura de un absceso o flemón periapendicular,
• Se puede optar por enfoque conservador con antibióticos de amplio espectro y
drenaje percutáneo seguida de apendicectomía tardía

21. APENDICECTOMÍA ABIERTA /LAPAROSCOPÍA
• Apendicetomía abierta
• Método más común, económico
• Si no se elimina el apéndice, el paciente tendrá una cicatriz de una
incisión
• Apendicetomía laparoscópica
• Ventajas
• disminución del dolor postoperatorio,
• mejor resultado estético,
• tiempo más corto para volver a sus actividades habituales,
• menor incidencia de infecciones o dehiscencia de la herida.
• Desventajas
• puede requerir más operativo que el procedimiento abierto.
• Los resultados observados en las apendicectomías laparoscópicas y
abiertas parecen solaparse.
• Las tasas medias de abscesos abdominales, apendicectomías
negativas, y estancias hospitalarias son muy similares
Kouhia ST, Heiskanen JT, Huttunen R, Ahtola HI, Kiviniemi VV, Hakala T. Long-term follow-up of a randomized clinical trial of open versus laparoscopic appendicectomy. Br J Surg.
2010 Sep. 97(9):1395-400

22. RESULTADO
• Simple o complicada el pronóstico es excelente
• La mortalidad es inferior al 1% si existe perforación apendicular.
• Excepciones en pacientes ancianos, que tienen mortalidad al 5% y lactantes 1-4%.
• En general, los pacientes pueden regresar a sus actividades poco después de la operación.
• Una vez que el paciente se ha recuperado, no se requieren cambios en el estilo de vida después
de la apendicectomía.
COMPLICACIONES
• La muerte es rara, pero puede ocurrir en pacientes con peritonitis y sepsis profundas.
• La infección grave puede dar lugar a íleo paralítico.
• Después de la operación, se pueden producir infección o dehiscencia de la herida, en pacientes
con apendicitis gangrenosa o perforada, íleo persistente, fístulas cecal, y absceso pélvico o
abdominal.
• Se han reportado complicaciones cardiovasculares y pulmonares

23. MEDICAMENTO
• Ofrecer cobertura aeróbica y anaeróbica completa.
• La Sociedad de Infecciones Quirúrgicas recomienda comenzar los antibióticos
profilácticos antes de la cirugía,
• el uso de agentes de espectro apropiado durante menos de 24 horas para la apendicitis
no perforada y por menos de 5 días para la apendicitis perforada.
• Cefotetan y cefoxitina parecen ser las mejores opciones de antibióticos.
• Los tratamientos son de aproximadamente la misma eficacia, por lo que se debe atender
a características tales como la alergia medicamentos, Categoría B del embarazo (si es
aplicable), la toxicidad y costo.