Este documento define la artritis reumatoide como una enfermedad sistémica, crónica e inflamatoria que afecta principalmente las articulaciones. Presenta factores genéticos y ambientales como causas. Se caracteriza por la inflamación del tejido sinovial que puede invadir el hueso y el cartílago, causando destrucción articular. Sus manifestaciones incluyen dolor, rigidez y deformidades articulares, así como síntomas extraarticulares. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos, radioló

1. ARTRITIS
REUMATOIDE

2. Nota de reconocimiento
Como base teórica para fundamentar el Curso de
Preparación para el Examen Nacional para Aspirantes a
Residencias Médicas, se han retomado algunas partes de
capítulos de las obras de diferentes autores, que han
hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin
embargo, es necesario aclarar que la Universidad La Salle
A. C. no es responsable por el contenido de los textos de
los artículos que se publican.
Cabe mencionar que se destinará para fines educativos,
dando testimonio y los correspondientes créditos a las
obras seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisición
de la obra completa por la riqueza de su contenido.

3. ARTRITIS REUMATOIDE
DEFINICIÓN
Es una enfermedad sistémica,
crónica, autoinmune, de causa
desconocida, altamente inflamatoria,
que afecta las articulaciones
diartrodiales, los tejidos blandos
asociados y múltiples tejidos
extraarticulares.
Es una enfermedad sistémica, crónica,
autoinmune, de causa desconocida,
altamente inflamatoria, que afecta las
articulaciones diartrodiales, los tejidos
blandos asociados y múltiples tejidos
extraarticulares.

4. ARTRITIS REUMATOIDE
EPIDEMIOLOGÍA
Distribución universal
Prevalencia: 1% (0.3-1.5%)
Indios Yakima, Chippewa y Pima: 5-6%
Asiáticos: 0.3-0.6%
México: 0.5%
Relación M:H: 2-3:1
Mayor frecuencia entre la 4a y la 6a
décadas de la vida

5. ARTRITIS REUMATOIDE
FACTORES GENÉTICOS
Coexistencia en gemelos monocigóticos
(30-50 %)
Antígeno HLA-DR4en el 70 % de los
pacientes (28 % en controles)
Alteraciones en las inmunoglobulinas:
glucosilación (galactosa) defectuosa de
IgG
Mayor incidencia en el sexo femenino.
Protección durante el embarazo

7. ARTRITIS REUMATOIDE
FACTORES GENÉTICOS
GENES DEL CPH: Alelos del HLA-DRB1
 0401 (DR4, Dw4) Anglosajones
 0404 (DR4, Dw14)
 0101 (DR1, Dw1)
 0405 (DR4, Dw15) Japoneses
 1402 (DR4, Dw15) Indios Yakima
 0101 (DR1, Dw1) Judíos israelís
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of
Rheumatology; 2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.

8. ARTRITIS REUMATOIDE
ETIOPATOGENIA
Causa desconocida
Multifactorial
Factores genéticos
Factores ambientales
Autoinmunidad

9. ARTRITIS REUMATOIDE
FACTORES GENÉTICOS
GENES FUERA DEL CPH:
 PTPN22
 PADI4
 TRAF1-C5
 STAT4
 TNFAIP3
 IL2/21
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of
Rheumatology; 2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.

10. ARTRITIS REUMATOIDE
FACTORES AMBIENTALES
Agentes infecciosos
Tabaquismo
Exposición a irritantes inhalados: polvo de
sílica
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of
Rheumatology; 2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.

11. ARTRITIS REUMATOIDE
AGENTES INFECCIOSOS
Bacterias, micobacterias y micoplasmas:
Porphiromonas gingivalis
Prevotella copri
Acinetobacter y Bacillus sp
Mycoplasma arthritidis
Chlamydia
Bacterias entéricas
Mycobacterium
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of
Rheumatology; 2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.

12. ARTRITIS REUMATOIDE
AGENTES INFECCIOSOS
Virus:
Epstein-Barr
Parvovirus B19
Otros: rubeola, citomegalovirus, herpes simple y
retrovirus
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of
Rheumatology; 2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.

13. ARTRITIS REUMATOIDE
AUTOINMUNIDAD (AUTOANTÍGENOS
POTENCIALES)
ARTRITIS REUMATOIDE
AUTOINMUNIDAD (AUTOANTÍGENOS
POTENCIALES)
HLA-DR (QKRAA)
Inmunoglobulinas (autoanticuerpos):
 Factor reumatoide
 Anticuerpos antiproteínas citrulinadas
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of Rheumatology;
2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.

14. ARTRITIS REUMATOIDE
AUTOINMUNIDAD (AUTOANTÍGENOS
POTENCIALES)
ARTRITIS REUMATOIDE
AUTOINMUNIDAD (AUTOANTÍGENOS
POTENCIALES)
Antígenos del cartílago:
 Colágena tipo II
 gp39
 Proteína ligada al cartílago
 Proteoglucanos
 Agrecano
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of Rheumatology;
2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.

15. ARTRITIS REUMATOIDE
AUTOINMUNIDAD (AUTOANTÍGENOS
POTENCIALES)
Antígenos no articulares:
 Glucosa-6-fosfoisomerasa
 hnRNP-A2
 Proteína transportadora de cadenas
pesadas (BIP)
 Proteínas de choque térmico: 60 a 90 kD
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of
Rheumatology; 2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.

16. Sinovio: sitio primario de inflamación
Infiltrado del tejido sinovial con
células MN: células T y macrófagos
Hiperplasia de la capa íntima
Sinoviocitos A (macrófagos) y B
(fibroblastos)
Edema y engrosamiento: pannus
ARTRITIS REUMATOIDE
PATOLOGÍA SINOVIAL

19. ARTRITIS REUMATOIDE
VASOS SANGUÍNEOS
Angiogénesis: provee nutrientes al
sinovio en expansión
Factores angiogénicos: IL-8, FGF y
VEGF
El endotelio microvascular expresa
moléculas de adhesión

20. ARTRITIS REUMATOIDE
CITOCINAS
Células T: niveles relativamente bajos
IFN-γ (Th1) e IL-17 (Th17)
La función de las células T reguladoras
puede estar baja
Macrófagos y fibroblastos: abundantes
Citocinas proinflamatorias: IL-1, TNF, IL-6,
IL-15, IL-18, GM-CSF e IL-33
Quimiocinas que reclutan células inflamatorias
Citocinas antinflamatorias: IL-1Ra e IL-10

22. ARTRITIS REUMATOIDE
DESTRUCCIÓN ÓSEA Y
CARTILAGINOSA
Proteasas: metaloproteasas, proteasas de
serina, catepsinas y agrecanasas
Las células sinoviales pueden invadir y
dañar el cartílago
La destrucción ósea es mediada por los
osteoclastos, activados por el ligando de
RANK y otras citocinas

23. Klareskog L, Catrina AI, Paget S. Lancet. 2009;373:659-72.

24. McInnes IB, Schett G. New Eng J Med. 2011;365:2205-19.

25. ARTRITIS REUMATOIDE
PATOLOGÍA
TEJIDO SINOVIAL INFLAMADO
CRÓNICAMENTE (PANNUS)
Constituyentes:
Células inflamatorias ( mononucleares y PMN)
Proliferación de sinoviocitos
Proliferación de la microvasculatura
Invasión a hueso, cartílago y ligamentos
Destrucción articular y deformidades

26. ARTRITIS REUMATOIDE
CUADRO CLÍNICO
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Insidiosa: Mayoría de los casos
Subaguda
Aguda y grave: Minoría de los casos

28. ARTRITIS REUMATOIDE
CUADRO CLÍNICO
MANIFESTACIONES:
ARTICULARES
EXTRAARTICULARES

29. ARTRITIS REUMATOIDE
CUADRO CLÍNICO ARTICULAR
Poliarticular y Simétrica
Oligoarticular
Monoarticular

30. ARTRITIS REUMATOIDE
RIGIDEZ MATUTINA
Traduce SINOVITIS
Es más pronunciada por la mañana
Su DURACIÓN correlaciona con la
actividad de la enfermedad

31. ARTRITIS REUMATOIDE
EXPLORACIÓN FÍSICA
CAMBIOS INFLAMATORIOS
AUMENTO DE VOLUMEN
ERITEMA
AUMENTO DE TEMPERATURA
DOLOR A LA PALPACIÓN
LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS ARES
Muy importante explorar TODAS las articulaciones
ARTRITIS REUMATOIDE
EXPLORACIÓN FÍSICA

32. ARTRITIS REUMATOIDE
ARTICULACIONES AFECTADAS
CON MUCHA FRECUENCIA:
 MCF, IFP, carpos
 Coxofemorales, rodillas, tobillos, MTF
 Codos, hombros
 Columna cervical
 Temporomandibulares
CON POCA FRECUENCIA:
 IFD, sacroiliacas, columna toracolumbar,
cricoaritenoideas

40. ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES
EXTRAARTICULARES
Nódulos reumatoides.
Otras manifestaciones cutáneas
Hematológicas
Pulmonares
Cardíacas
Oculares
Vasculitis
Renales

42. ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
Anemia
Trombocitosis
Eosinofilia
Síndrome de linfocitos granulares grandes

43. ARTRITIS REUMATOIDE
SÍNDROME DE FELTY
Artritis reumatoide crónica
Esplenomegalia
Granulocitopenia

44. ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES PULMONARES
Enfermedad pleural
Fibrosis intersticial
Enfermedad pulmonar nodular
NCO/BOOP
Arteritis, HAP
Enfermedad de vías aéreas pequeñas

46. ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES CARDÍACAS
ATEROESCLEROSIS PRECOZ Y ACELERADA:
 Enfermedad coronaria
 Insuficiencia cardíaca
ESTRUCTURALES:
 Pericarditis
 Miocarditis y miocardiopatía
 Vasculitis coronaria
 Arritmias
 Enfermedad valvular
 Nódulos y granulomas reumatoides

47. ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES OCULARES
Queratoconjuntivitis sicca
Escleritis
Epiescleritis
Escleromalacia

51. ARTRITIS REUMATOIDE
VASCULITIS
Hemorragias en astilla
Úlceras en las piernas
Poliarteritis nodosa

53. ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES RENALES
Amiloidosis
Nefrotoxicidad por medicamentos:
 Nefritis túbulointersticial: AINE
 Necrosis papilar: Fenacetina
 Nefropatía membranosa: Sales de oro y D-
Penicilamina
Glomerulonefritis necrosante por
vasculitis

54. ARTRITIS REUMATOIDE
ESTUDIOS DE LABORATORIO
No existe ningún estudio de laboratorio que sea
ESPECÍFICO para el diagnóstico de AR
Estudios de APOYO para el dx y el monitoreo de
la evolución de la enfermedad:
 Factor reumatoide
 Anticuerpos antiproteínas citrulinadas
 Reactantes de fase aguda (VSG, PrCR)
 Anemia
 Trombocitosis

55. ARTRITIS REUMATOIDE
LÍQUIDO SINOVIAL
Líquido inflamatorio
5 000 a 50 000 células/mm3
Gran contenido de PMN (más del 50 %)
Dx diferencial con artropatías por
cristales, artritis infecciosa u OA
FR positivo
Complemento bajo

56. ARTRITIS REUMATOIDE
RADIOLOGÍA
Radiología simple - convencional
Ultrasonido
TC
IRM
Artrografía

57. ARTRITIS REUMATOIDE
CAMBIOS RADIOLÓGICOS
Aumento de volumen de los tejidos blandos,
fusiforme y generalmente simétrico
Osteopenia yuxtaarticular
Disminución simétrica del espacio articular
Erosiones marginales del hueso subcondral
Pérdida de la alineación
Deformidades

65. ARTRITIS REUMATOIDE
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN 2010 DE
ACR/EULAR
Población blanco (¿Quién debe ser
examinado?): Pacientes que
 Tengan por lo menos 1 articulación con
sinovitis (inflamación) clínica definida
 Que la sinovitis no se explique por otra
enfermedad
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81.

66. ARTRITIS REUMATOIDE
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN 2010 DE
ACR/EULAR
Criterios de clasificación para AR (algoritmo basado en puntaje: sumar el
puntaje de las categorías A-D: se necesita un puntaje de 6/10 para
clasificar a un paciente con AR definida
A. Involucro articular
1 articulación grande 0
2-10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin artic grandes) 2
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin artic grandes) 3
> 10 articulaciones (por lo menos 1 artic pequeña) 5
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81.

67. ARTRITIS REUMATOIDE
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN 2010 DE
ACR/EULAR
B. Serología (se necesita por lo menos una prueba positiva)
FR y anticuerpos anti-PCC negativos 0
FR bajo positivo o antic anti-PCC bajos positivos 2
FR alto positivo o antic anti-PCC altos positivos 3
C. Reactantes de fase aguda (se necesita por lo menos una prueba
positiva)
PCR y VSG normales 0
PCR o VSG anormal 1
D.Duración de los síntomas
< 6 semanas 0
 6 semanas 1
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81.

68. ARTRITIS REUMATOIDE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
LES
EMTC
Esclerodermia
Polimiositis
Vasculitis
Espondiloartritis
Enfermedad de Still
del adulto
Policondritis
recidivante
Gota poliarticular
Reumatismo
palindrómico
Sx RS3PE
Polimialgia
reumática
Rupus
Artritis viral:
 Rubeola
 Parvovirus
 VHB

69. TABLE 10-2 -- Diseases Commonly Associated with Rheumatoid Factor
Rheumatic diseases Rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, scleroderma,
mixed connective tissue disease, Sjogren's syndrome
Viral infections Acquired immunodeficiency syndrome, mononucleosis, hepatitis,
influenza, and many others; after vaccination (may yield falsely
elevated titers of antiviral antibodies)
Parasitic infections Trypanosomiasis, kala-azar, malaria, schistosomiasis, filariasis
Chronic bacterial infections Tuberculosis, leprosy, yaws, syphilis, brucellosis, subacute bacterial
endocarditis, salmonellosis
Neoplasms After irradiation or chemotherapy
Other hyperglobulinemic states Hypergammaglobulinemic purpura, cryoglobulinemia, chronic liver
disease, sarcoid, other chronic pulmonary diseases

70. ARTRITIS REUMATOIDE
TRATAMIENTO
No farmacológico
Farmacológico

71. ARTRITIS REUMATOIDE
TX NO FARMACOLÓGICO
Información y educación del paciente y
de su familia
Fisioterapia y Rehabilitación
Cirugía

72. ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AINE
INHIBIDORES DE COX-1:
Diclofenaco: 50, 75, 100 mg
Naproxeno: 250 y 500 mg
Ibuprofeno: 400, 600, 800
mg
Indometacina: 25, 50 mg
Sulindaco: 200 mg
INHIBIDORES DE COX-2:
Meloxicam: 7.5 y 15 mg
Rofecoxib: 12.5, 25 y 50
mg
Celecoxib: 100 y 200 mg
Etoricoxib: 60, 90 y 120 mg
Valdecoxib: 10, 20 y 40 mg
Parecoxib: 40 mg, IM
Lumiracoxib: 100, 200 y
400 mg

73. ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: FARME
ANTIMALÁRICOS:
 Cloroquina: 4.5 mg/kg/día. 150 mg
 Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/día. 200 mg
SULFASALACINA: 500 mg – 3 g/día. 500 mg
METOTREXATO: 5 – 25 mg/semana vía oral. 2.5 mg
LEFLUNOMIDA: 100 mg/día por 3 días; 20 mg/día. 100 y 20
mg
GLUCOCORTICOIDES: Prednisona en casos estrictamente
necesarios; 10-15 mg/día

74. ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AGENTES
BIOLÓGICOS (ANTI-TNF)
INFLIXIMAB: 3, 6 mg/kg/dosis IV.
Semanas 0, 2, 6; cada 8 semanas
ETANERCEPT: 25 mg SC 2 veces a la
semana. 50 mg SC una vez a la semana
ADALIMUMAB: 40 mg SC cada 2 semanas
GOLIMUMAB: 50 mg SC cada mes
CERTOLIZUMAB PEGOL: 200-400 mg SC
cada 2 semanas

75. ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AGENTES
BIOLÓGICOS
ANAKINRA: 100 mg/día SC
RITUXIMAB: 1 g IV a las semanas 0 y 2
TOCILIZUMAB: 8 mg/kg/mes IV
ABATACEPT: 10 mg/kg/mes IV. 500 mg-1 g