El documento proporciona una introducción a la esclerosis múltiple, incluyendo su epidemiología, formas clínicas, criterios diagnósticos, tratamientos modificadores de la enfermedad, criterios de aprobación para tratamiento, control del tratamiento y criterios de fin del mismo. Se resumen los principales puntos sobre la prevalencia de la enfermedad, las formas clínicas más comunes, los criterios diagnósticos basados en hallazgos clínicos y de resonancia magnética, y los fármacos disponibles para tratarla

1. Esclerosis Múltiple Dr. Roberto Rey

2. Auditoria Medicaciones Especiales Esclerosis Múltiple Introducción Epidemiología Formas Clínicas Criterios Diagnósticos Diagnósticos Diferenciales Tratamiento modificador de la evolución de la enfermedad Criterios de aprobación Control de tratamiento Criterios de fin de tratamiento Errores frecuentes

3. Introducción Enfermedad crónica recidivante Pacientes jóvenes Discapacidad Sin prueba diagnóstica única Tratamiento costoso y prolongado

4. Epidemiología Prevalencia por 100.000 Europa, Canadá y EEUU: 20 a 100 Argentina: 17.2 * Etnia europea mayor riesgo Etnia oriental e indoamericana menor riesgo * Melcon MO, Gold L, Carra A, Cáceres F, Correale J, Cristiano E, Fernandez Liguori N, Garcea O, Luetic G, Kremenchutzky M. Multiple Sclerosis in the Argentine Patagonia:Lack of a Latitude Gradient

5. Esclerosis Múltiple Prevalencia Global (por 100.000)

6. Esclerosis Múltiple formas clínicas Recurrente remitente Primaria progresiva Secundaria progresiva Progresiva con recaídas

7. Esclerosis Múltiple formas clínicas Severidad de los síntomas años Primaria Progresiva Recaída Remisión Secundaria Progresiva Crónica progresiva con recaídas

8. RR (recaídas y remisiones) SP (secundaria progresiva) PP (primaria progresiva) PR (progresiva con recaídas) 85 % 10 % < 5 % Esclerosis Múltiple formas clínicas

9. McDonald 2005 modificados por Polman 2010 Diseñados para investigación clínica Aplicados a la clínica asistencial Aplicados para reembolso de tratamiento Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos

10. Special Report : Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis W . Ian McDonald, Alistair Compston, Gilles Edan, Donald Goodkin, Hans-Peter Hartung, Fred D. Lublin, Henry F. McFarland, Donald W. Paty, Chris H. Polman, Stephen C. Reingold, Magnhild Sandberg-Wollheim, William Sibley, Alan Thompson, Stanley Van Den Noort, Brian Y. Weinshenker, Jerry S. Wolinsky. Funded by: U.S. National Multiple Sclerosis Society International Federation of Multiple Sclerosis Societies

11. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald Criteria New evidence and consensus has led to further revision of the McDonald Criteria for diagnosis of multiple sclerosis. Chris H. Polman, Stephen C. Reingold, Brenda Banwell, Michel Clanet, Jeffrey A. Cohen, Massimo Filippi, Kazuo Fujihara, Eva Havrdova, Michael Hutchinson, Ludwig Kappos, Fred D. Lublin, Xavier Montalban, Paul O’Connor, Magnhild Sandberg-Wollheim, Alan J. Thompson, Emmanuelle Waubant, Brian Weinshenker, Jerry S. Wolinsky Ann Neurol 2011; 69: 292–302.

12. Esclerosis Múltiple Diagnóstico LCR bandas oligoclonales Cuadro clínico Potenciales Evocados Resonancia Magnética

13. Cuadro Clínico Recaídas Historia fehaciente de recaída Características clínicas determinadas Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos

14. Múltiples imágenes en sustancia blanca Ovoides T2 y flair etapa agudas: captan contraste etapa crónica: no captan contraste Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos RMN

15. RMN Diseminación en Espacio (DIS) > 1 lesión T2 En 2 de 4 áreas típicas del SNC Periventricular Juxtacortical Infratentorial Médula espinal Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos

16. RMN Diseminación en tiempo (DIT) lesiones simultáneas en distintas etapas evolutivas (gadolinio + y -) 1 nueva lesión T2 y/o gadolinio + Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos

17. Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos Diseminación Tiempo DIT Espacio DIS Clínica recaídas RMN imágenes

18. Esclerosis Múltiple Criterios Diagnósticos Presente Falta DIT DIS DIT DIS LCR SI SI - - - SI NO - SI - NO SI SI - - NO NO - - SI

19. Esclerosis Múltiple Diagnósticos Diferenciales EM RR NEUROMIELITIS OPTICA MIELITIS RECURRENTE NEURITIS OPTICA RECURRENTE VASCULITIS ADEM EM PP

20. Esclerosis Múltiple Diagnósticos Diferenciales

21. Esclerosis Múltiple tratamiento modificador de la enfermedad Marca fármaco Vía Posología Avonex IFN β 1A IM 1/semana Betaferón IFN β 1B SC 3/semana Blastoferón IFN β 1A SC 3/semana Copaxone Ac.Glatiramer SC 1/día Rebif IFN β 1A SC 3/semana Tysabri Natalizumab EV 1/mes Mitoxantrone Mitoxantrone EV 1/21 días Gilenya Fingolimod Oral 1/día

22. Diagnóstico de EM RR con 2 o más recaídas en los últimos 2 años Esclerosis Múltiple Criterios de aprobación del tratamiento

23. PMO 2001 página 44 …………… .“Tendrán cobertura del 100% por el Agente del Seguro con apoyo financiero del Fondo Solidario de Redistribución, según las normas que dicte la Administración de Programas Especiales (APE) o el organismo que en el futuro lo administre….. la Esclerosis Múltiple para pacientes con dos o más brotes en los últimos dos años”

24. Esclerosis Múltiple Solicitud inicial Evaluación inicial metódica Formulario específico para EM Base de datos

25. Esclerosis Múltiple Solicitud inicial Historia clínica confeccionada por Neurólogo descripción de los datos que generan los criterios descripción de recaídas de los últimos 2 años si estuvo internado ver epicrisis Tipo de EM EDSS copia de informes de RMN (centro diagnóstico independiente) Copia de informe de LCR si corresponde Copia de Potenciales evocados si corresponde Exclusión de embarazo, hepatopatía, depresión, cuadro psiquiátrico, fobia a inyecciones si corresponde Exclusión de diagnósticos diferenciales Medicación y plan de dosis

26. Esclerosis Múltiple Control del tratamiento Médico Neurólogo Pedido médico por ciclo mensual Actualización periódica: Actualización de HCL: nuevas recaídas, efectos adversos, embarazo, depresión EDSS (discapacidad) RMN anual Laboratorio

27. Esclerosis Múltiple Control del tratamiento Falta de adherencia Falta de aplicación del tratamiento en las dosis probadamente eficaces

28. Esclerosis Múltiple Control del tratamiento

29. Esclerosis Múltiple Control del tratamiento Falta de adherencia Causa más frecuente: olvido de la inyección cansancio de aplicarse dolor en el sitio de inyección ansiedad y temor a la inyección Aicmoobia Tripanofobia Fobia específica (DSM IV 40.2)

30. Esclerosis Múltiple Control del tratamiento Adherencia la mayor parte de los Neurólogos desconocen la falta de adherencia comunicar al médico solicitar una justificación escrita de la falta de adherencia

31. Esclerosis Múltiple Fin de tratamiento Decisión del Neurólogo EM sin actividad por varios años? EDSS >8? Puede producirse una recaída al suspender la medicación

32. Esclerosis Múltiple Errores frecuentes no recaídas (fatiga, debilidad crónica, dolores, mareos inespecíficos) otros diagnósticos (EMPP, NMO, MR) imágenes sin clínica informe de RMN erróneo falta de adherencia desconocida por el Neurólogo

33. Esclerosis Múltiple Recomendaciones En caso de dudas iniciales: Solicitar revisión (2ª opinión) de imágenes Solicitar evaluación presencial de 2ª opinión Realizar auditoría de campo