Bazo y Esplenectomia

El Bazo
Esplenectomía
Dra. Diana Martínez Medel
Cirugía Pediatrica

Billroth - teoría de la
circulación abierta de la
microcirculación
esplénica.
King y Shumaker en
1952 - señalaron la
susceptibilidad de los
lactantes a la infección
después Esplenectomía.
Delaitre y Maignien
1991 - informe inicial de
esplenectomía
laparoscópica
Coran, A. and Adzick, N., 2012. Pediatric Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, pp.1385-1391.

Embriología y anatomía
• El primordio esplénico - 8va SDG - protuberancia
mesenquimal en el mesogastrio dorsal izquierdo
entre el estómago y el páncreas.
• A los 4 meses de vida fetal;
produce glóbulos rojos y blancos; sin embargo, esta
función cesa más tarde en la gestación.

Anatomía
• Intraperitoneal en el cuadrante superizquierdo del abdomen.
• Rodeado de peritoneo a excepcion del hilio.
• Cara anterior: estomago ligamento gastroesplénico
• Cara posterior costillas 9ª a 11ª. Separado de ellas por el receso
costodiafragmatico.
• Cara inferior: flexura colica izquierda ligamento gastrocolico
• Cara medial: riñon izquierdo ligamento esplenorrenal
• Hilio esplenico en contacto con la cola del pancreas y es el limite
izquierdo de la bolsa omental.
• Los ligamentos se insertan en el hilio esplenico por la cara medial.

• El arteria esplenica – la rama mayor del
tronco celiaco tiene un curso tortuoso,
posterior a la bolsa omental, anterior al
riñon izquierdo y a lo largo del borde
superior del pancreas, entre las capas del
ligamento esplenorrenal.
• La arteria esplenica se divide en cinco o mas
ramas que penetran por el hilio.
• Se forman segmentos vasculares (2) en el
84% de los casos y (3) en el 16%.

La sangre entra en el bazo
A través de los vasos segmentarios
de la arteria esplénica
Se ramifican en las arterias
trabeculares
Bifurcaciones adicionales
Las arterias pequeñas entran en la
pulpa blanca.

• La vena esplenica se forma por varias
afluentes que emergen del hilio.
• Se une a la vena mesenterica inferior y viaja
detrás del cuerpo y la cola del pancreas en la
mayor parte de su trayecto.
• La vena esplenica se une con la vena
mesenterica superior detrás del cuello del
pancreas para formar la vena porta.

• Los vasos linfaticos esplenicos
abandonan los ganglios linfaticos
del hilio y llegan hasta los ganglios
pancreatoesplenicos.
• Se relacionan con la cara posterior
y borde superior del pancreas.
• Los nervios del bazo derivan del
plexo celiaco.
• Cumplen una funcion vasomotora.

• La pulpa blanca: linfocitos y
macrofagos dispuestos como
un centro germinal alrededor
de la arteria central.
20% del volumen del bazo es
pulpa blanca, y el resto es la
pulpa roja, que consiste en los
cordones esplenicos de Billroth.

• Del 10 y el 20%de la sangre pasa a través del
sistema cerrado directamente desde los
capilares hasta los sinusoides venosos.
• El resto pasa directamente a la pulpa roja.
• Estas células y otros materiales particulados
deben pasar a través de una manera abierta
dentro de las cuerdas de Billroth.

Función
• Mantenimiento de
glóbulos rojos
• Función inmune
• Reservorio.

• El bazo destruye los glóbulos rojos al final de su vida
útil y repara otros glóbulos rojos dañados.
• Quita selectivamente células anormales como los
esferocitos.
• La extirpación del bazo aumenta la vida útil de estas
células.
• Cuerpos de Howell-Jolly (remanentes nucleares)
• Cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada)
• Cuerpos de Pappenheimer (gránulos de hierro)

• La función inmune del bazo se caracteriza por
respuestas específicas y no específicas.
• La función inmunitaria específica del bazo está
relacionada principalmente con el
procesamiento de antígenos.

• La función inespecífica implica la
eliminación de la materia particular de la
sangre principalmente por los macrófagos.
• El bazo es también la principal fuente de
opsoninas no específicas, que activan aún
más el sistema de complemento.
• Sirve como un filtro biológico.

• El bazo también sirve como
reservorio, principalmente de
plaquetas.
• La proporción de plaquetas en el
bazo aumenta en los casos de
esplenomegalia - trombocitopenia.
• El bazo también sirve como
reservorio para el factor VIII.

Anomalías anatómicas
Bazos Accesorios
• Anomalia anatómica más común y están
presentes en el 15% al 30% de los niños.
• La mayoría (75%) se encuentra cerca del hilo
esplénico o adyacente a la cola del páncreas.
• Pocos:
• Arteria esplénica
• Epiplón
• Mesenterío
• Retroperitoneo
• Escroto.

• 86% tienen uno
• 11% tienen dos
• 3% tienen tres o más
• Un bazo accesorio puede ser una causa de recurrencia de la púrpura
trombocitopenica inmune (ITP) o de la esferocitosis hereditaria.
• La recurrencia con PTI es frecuentemente temprana.
• La recurrencia con esferocitosis hereditaria se ha reportado hasta 31 años
después.

Bazo errante
• Falta de conexiones ligamentosas al
diafragma, colon y retroperitoneo.
• Dolor abdominal difuso secundario a
torsión e infarto.
• Dolor episódico y masa abdominal.
• La esplenectomía es necesaria para el
infarto, la esplenopexia es preferible en
casos detectados incidentalmente.

La esplenopexia se ha realizado con varias
técnicas:
• Colocación en una bolsa extraperitoneal
• Uso de la cesta de malla Dexon
• Desplazamiento colónico con gastropexia.
• La detorsión laparoscópica y la esplenopexia se
pueden realizar con el uso de una bolsa de malla
absorbible
• Se cierra alrededor del hilo esplénico
• Se ata al diafragma y a la pared abdominal
posterolateral.

Quistes esplénicos
• Primarios: tienen un revestimiento epitelial, con
frecuencia con una apariencia interna trabeculada.
• Pueden ser asintomáticos o presentarse como;
dolor,ruptura,absceso o síntomas debidos a la
compresión gástrica.
• Los quistes sintomáticos suelen ser mayores de 8
cm.
• Los quistes más grandes o sintomáticos requieren
un tratamiento definitivo.
• Se han utilizado la aspiración percutánea y la
esclerosis, pero la recidiva es común y se ha
requerido la esplenectomía parcial.

• La esclerosis de un quiste congénito se ha informado
con éxito. No se especificó la duración del
seguimiento.
• La marsupialización puede asociarse con recidiva si no
se extirpa un segmento adecuado de quiste.
• Resección de quiste con esplenectomía se acompañan
de una tasa de recidiva del 64% al 88%.
• La esplenectomía parcial con escisión del quiste
puede realizarse con electrocauterio, de forma
laparoscópica.

• Los pseudoquistes esplénicos carecen
de un revestimiento epitelial y ocurren
con mayor frecuencia después de un
trauma.

Asplenia
• Los síndromes de asplenia y poliplenia
presentan muchas características similares.
• Cardiopatía congénita compleja
• “derecha” bilateral
• Pulmones bilaterales de tres lóbulos
• Estómago derecho
• Hígado central
• Malrotación intestinal.

Poliesplenia
• En la poliplenia el bazo se divide en
masas esplénicas múltiples
• Atresia biliar.
• Vena porta preduodenal, situs
inversus, malrotación y defectos
cardiacos.
• Tienen una función inmunológica
esplénica adecuada.

Fusión esplenogonadal
• La fusión esplenogonadal se produce como
resultado de la fusión temprana entre el bazo y la
gonada izquierda.
• El remanente puede ser continuo con una banda
fibrosa o discontinua con tejido esplénico unido a
la gonada.
• Otra anomalía identificada ha sido el tejido
esplénico ectópico en el escroto, aparte de una
fusión gonadal.

Indicaciones para esplenectomia
• Esferocitosis hereditaria
La esferocitosis hereditaria es el trastorno
hereditario más común de los glóbulos rojos entre
los descendientes del norte de Europa.
75% de los niños afectados tienen un patrón
hereditario autosómico dominante.
Los defectos de membrana concomitantes en las
proteínas de ankyrina o espectrina producen
esferocitos poco deformables.

• El grado de hemólisis esplénica puede variar de leve a grave.
• La mayoría de los niños tienen anemia, un recuento elevado de reticulocitos y
una elevación leve de la bilirrubina.
• La presencia de esferocitos junto con una prueba positiva de fragilidad osmótica,
reafirma el diagnóstico.

• Crisis aplásica secundaria a la infección por parvovirus B19, con la supresión de la
producción de glóbulos rojos y un hematocrito bajo resulta debido a la
destrucción continua.
• La esplénectomía es usualmente requerida para la anemia moderada a severa.
• Los cálculos biliares son comunes, con frecuencia con la edad del niño y el grado
de hemólisis.
• Se requiere una ecografía de la vesícula biliar antes de la esplenectomía.

Purpura trombocitopenia inmune
• Cuando los autoanticuerpos
antiplaquetarios, por lo general IgG,
se unen con las plaquetas, lo que
lleva a la destrucción del sistema
reticuloepitelial.
• La trombocitopenia puede ser
transitoria o puede persistir en una
fase crónica.
• La decisión de tratar a un paciente
con PTI se basa principalmente en
complicaciones hemorrágicas, no en
un recuento absoluto de plaquetas.

La PTI infantil suele ser
un trastorno agudo y
autolimitada.
La esplenectomía sólo se
requiere en casos crónicos.
La terapia de primera línea son
los corticosteroides, que pueden
funcionar inhibiendo la unión
retuloendotelial de los complejos
de anticuerpos plaquetarios.
Inmunoglobulina intravenosa
(IVIG), que inhibe
competitivamente la unión de los
receptores de las plaquetas por
los macrófagos.
La inmunoglobulina Rho (D) en
niños Rh-positivos, se une a los
glóbulos rojos que luego saturan
la capacidad esplénica y ahorra las
plaquetas recubiertas de
anticuerpos.
Segunda línea incluyen rituximab,
que une el antígeno CD20 en los
linfocitos B.

• Predecir una respuesta a la esplenectomía ha sido difícil.
• En un estudio, la respuesta a corticosteroides, IVIG, o ambos
predijeron una respuesta del 97% a la esplenectomía, mientras que la
falta de respuesta predijo una tasa de fracaso del 70% a la
esplenectomía.
• Otro estudio observó que la respuesta a la IVIG era un mejor
predictor de respuesta a la esplenectomía que los corticoesteroides.

Enfermedad de celulas falciformes
La enfermedad de células falciformes se
produce como resultado de una
sustitución de valina por ácido glutámico
en la cadena b de hemoglobina A normal,
lo que resulta en hemoglobina S.
Estos glóbulos rojos se vuelven rígidos
cuando la saturación de oxígeno
disminuye, con posterior oclusión capilar y
reducción de la vida de los glóbulos rojos.

Talasemia
• Las talasemias son un grupo de trastornos caracterizados por
la producción anormal de cadenas a o b de hemoglobina.
• La talasemia mayor (b-talasemia) resulta en la anemia clínica
más grave entre este grupo de trastornos.
• Esplenomegalia significativa con secuestro.
• La esplenectomía se ha utilizado para disminuir la necesidad
de transfusiones en niños con anemia grave y aquellos con
esplenomegalia significativa y secuestro de plaquetas o
glóbulos blancos.

Enfermedad de Gaucher
• Deficiencia de la enzima b-glucocerebrosidasa, que resulta en un exceso de
glucocerebrósido en los macrófagos del bazo, el hígado, la médula ósea y los
pulmones.
• Es un desorden recesivo autosómico que se encuentra más comúnmente en los
judíos askenazi.

Abscesos
• Son raros.
• En niños inmunoprometidos.
• Frecuentemente micóticos o micobacterianos.
• Los niños presentan fiebre, dolor y hemocultivos
positivos.
• Drenaje percutáneo y antibióticos intravenosos.
• Los abscesos difusos o multifocales -
esplenectomía.

Esplenectomía
• Inmunización preoperatoria
• Riesgo de sepsis postesplenectomía
• Estándar de atención.

• Vacuna neumococo 23 serotipos
• Conjugada de Haemophilus influenzae tipo b
• Antimeningocócica polisacárida.
• Todas las vacunas deben completarse al menos 2
semanas antes de la esplenectomía.
• Se recomienda la vacunación anual contra la
influenza para reducir la incidencia de neumonía
bacteriana secundaria.

Esplenectomía laparoscópica
• Menos dolor
• Menor duración de la estancia
intrahospitalaria
• Mejor aspecto

• Requiere experiencia
• Mayor tiempo quirúrgico
• La detección de bazos accesorios ha sido similar en laparoscopia vs
cirguia abierta.

SNG y colocacion de sonda urinaria.
La mayoría de los cirujanos utilizan
un abordaje lateral.
El paciente se coloca aproximadamente a 45
grados del lado izquierdo.

• En caso de
colecistectomía

Primer Ayudante
2 Graspers
Cirujano
Camara con la mano izquierda y
el bisturi armonico con la mano
derecha por el Puerto D.

• Retiro del omento hacia abajo.
• Se eleva el polo inferior del bazo
y se hace diseccion del ligamento
esplenocolico se divide con el
bisturi armonico.

• El ligamento gastroesplenico se diseca y los
vasos cortos se liberan con el bisturi
armonico.
• Disección de las adherencias al diafragma.

• El ligamento esplenorenal se libera o
disección del hilio vascular.
• Se dividen los vasos y se colocan 2 grapas
de 5mm y se realiza corte.
• Revisar hemostasia.
• Colocar el bazo lo mas superior posible.

• Se inserta la bolsa colectora por el puerto D o A.
• Bolsa de 23cmx13cm

Manejo postquirurgico
• Paracetamol
• Ketocolaco en pacientes sin trombocitopenia
• Inicio de via oral ese mismo dia.
• Egreso 1 dia posterior.

Esplenectomía
abierta
Embolización para bazos de
entre 20 y 30 cm de longitud
Esplenectomía abierta si el
órgano es mayor de 30 cm.

Incisión subcostal en el cuadrante superior izquierdo.
El bazo se retrae medialmente
Se disecan los ligamentos esplenocolico, gastroesplenico y
esplenorenal.
Se disecan los vasos cortos

• Se liga el hilio esplenico.
• Si el páncreas está cerca del hilo, puede ser
necesario dividir los vasos segmentarios.
• Se extrae el bazo de la cavidad abdominal
• polo inferior primero.
• Hacer búsqueda cuidadosa para los bazos
accesorios, si están presentes, se quitan.

Esplenectomia Parcial
• Reducción del volumen esplénico, se extirpa del 85% al 95% de la masa esplénica
afectada por la enfermedad.

Conversión
• La conversión a
esplenectomía abierta
se debe con mayor
frecuencia a
esplenomegalia o
sangrado y se reporta
en 1,3 a 2,8%.

Complicaciones
• Tasa total de complicaciones del 15,5% para la laparoscopia y del 26,6%
para la esplenectomía abierta.
• El grupo laparoscópico tuvo menos heridas pulmonares, Y complicaciones
infecciosas (P < 0,0001) pero presentaron más complicaciones
hemorrágicas.
• Dolor
• Absceso
• Necrosis

• Trombosis de las venas esplénicas, portales y
mesentéricas después de la esplenectomía.
• Fiebre, vómitos y/o dolor abdominal tan pronto como 2
días después de la intervención.

Sepsis
postesplenectomía
• S. pneumoniae fue causante en 50 a 90% de todas las infecciones y
es responsable del 60% de todas las infecciones fatales.
• La tasa de casos pediátricos fue de 4,1%, con 1,9% en adultos.

• Penicilina como profilaxis de la
sepsis postesplenectomia.
• Alergicos Tmp/smx
• No hay recomendaciones universales
sobre la duración de la profilaxis
antibiótica.
• La mayoría recomienda la profilaxis
durante al menos 2 años después de la
esplenectomía.

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