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FIEBRE RECUMÁTICA 
Arí Ramírez Hernández 
Lidsay Urrutia Iturralde
• La fiebre reumática (FR) es una 
enfermedad inflamatoria sistémica del 
tejido conectivo, cuya característica 
principal es el daño a las fibrillas de 
colágeno, que se expresa como una 
reacción inflamatoria que compromete 
principalmente al 
• corazón, 
• articulaciones 
• sistema nervioso central 
• Posterior a una infección faríngea por 
estreptococo betahemolítico del grupo A y 
luego de un período de latencia de 
aproximadamente 3 semanas.
Prevalencia 
• La fiebre reumática aguda es relativamente infrecuente en Estados Unidos, pero es 
una causa común de cardiopatía en países menos desarrollados en donde los 
problemas de pobreza, el hacinamiento y la malnutrición aumentan el riesgo. 
• En el 2001, Panamá declara a la fiebre reumática como problema de salud de 
notificación obligatoria e inmediata mediante el Decreto Ejecutivo 268 de 2001. 
• FR con carditis es la causa mas importante de muerte en población joven. 
• Representa el 24-40% de enfermedades cardiovasculares 
• 3-4% de farigoamigdalitis (30% desarrolla formas graves)
Causas 
Se considera que la fiebre reumática es una respuesta inmunitaria que se produce 
como una secuela tardía de la infección faríngea por estreptococo del grupo A pero 
no de la piel. 
La frecuencia de ataque de fiebre reumática aguda tras una infección estreptocócica 
varía según la gravedad de la infección y fluctúa entre un 0,3 y un 3%. 
Factores predisponentes: 
• Antecedente familiar de fiebre reumática (autosómico recesivo) 
• Estado socioeconómico precario (pobreza, higiene deficiente, privación de asistencia 
médica). 
• Edad de entre 6 y 15 años (pico 8 años).
Anatomía patológica 
• La carditis reumática es una pancarditis, donde la miocarditis es el elemento más 
importante. 
En miocarditis reumática: 
• La contractilidad miocárdica raras veces se altera 
• No se eleva la concentración sérica de troponina. 
• El componente valvular tiene tanta o más importancia que la afección miocárdica y 
la pericárdica. 
• Valvas intensamente afectadas con vegetaciones fibrinosas 
• dilatación anular 
• distensión de las cuerdas tendinosas
• La lesión valvular más frecuente y grave afecta a 
la válvula mitral, con menos frecuencia a la 
aórtica y raras veces a las válvulas tricúspide y 
pulmonar. 
• Los cuerpos de Aschoff en el miocardio auricular 
son característicos de la fiebre reumática. 
• Lesiones inflamatorias acompañadas de edema 
• Fragmentación de fibras colágeno 
• Alteraciones en las características de tinción del 
tejido conjuntivo
Diagnóstico 
• La fiebre reumática aguda se diagnostica mediante la aplicación de los criterios de 
Jones modificados. 
• Los criterios son tres grupos de datos clínicos y de laboratorio importantes: 
• a) cinco manifestaciones principales 
• b) cuatro manifestaciones secundarias 
• c) datos de una infección precedente por estreptococos del grupo A que sirven de respaldo. 
• Un diagnóstico de fiebre reumática aguda es muy probable cuando se presentan dos 
manifestaciones principales o una principal y dos secundarias, aunadas a datos de 
infección estreptocócica previa. 
• Cuando no hay datos que respaldan una infección previa por estreptococo el 
diagnóstico es dudoso.
Excepciones a los criterios de Jones: 
a. Puede presentarse corea como única manifestación de fiebre reumática. 
b. carditis indolora puede ser la única manifestación 
c. En ocasiones, los pacientes con recidiva de fiebre reumática pueden no cumplir los 
criterios de Jones.
Historia 
• Es común el antecedente de faringitis 
estreptocócica, de 1 a 5 semanas (media 
de 3 semanas) antes de que comiencen 
los síntomas. 
• El período de latencia puede durar de 2 a 
6 meses (promedio de 4 meses). 
• Puede presentarse palidez, malestar, 
tendencia a la fatiga y otros 
antecedentes, como el de epistaxis (de 
un 5 a un 10%) y dolor abdominal.
Manifestaciones principales 
• Artritis. manifestación más común de la fiebre 
reumática aguda (un 70%) 
• Afecta a las articulaciones de gran tamaño (rodillas, 
tobillos, codos y muñecas) 
• Poliarticular 
• Carácter migratorio característico. 
• Son comunes edema, calor, hiperemia, dolor intenso, 
hipersensibilidad y limitación del movimiento. 
• Analgésicos a base de salicilatos suelen enmascarar 
los síntomas.
• Carditis. La carditis se presenta en un 50% de los pacientes. 
• Los signos de carditis pueden ser algunos de los siguientes o todos: 
• Taquicardia (desproporcionada al grado de fiebre) 
• Se ausculta un soplo cardíaco de insuficiencia mitral o insuficiencia aórtica, o ambos 
combinados. 
• Datos ecocardiográficos: En el caso de la insuficiencia mitral reumática crónica se presenta la 
fusión de las valvas y las cuerdas tendinosas al igual que la contractura de estas estructuras y 
los chorros de la insuficiencia tienden a volverse más centrales. Derrame pericárdico, aumento 
de la dimensión del ventrículo izquierdo o alteraciones en la función del ventrículo izquierdo. 
• Pericarditis que ocurre con afección de mitral: frote de fricción, derrame pericárdico leve, 
dolor torácico y cambios electrocardiográficos. 
• Cardiomegalia (por Rx) 
• ICC: galope, ruidos cardíacos hipofonéticos, son indicio de disfunción cardíaca grave.
Soplos 
• El soplo funcional vibratorio (de Still) suele malinterpretarse como un soplo por insuficiencia 
mitral y, por tanto, es una causa frecuente de diagnóstico erróneo. 
• El soplo por insuficiencia mitral es un soplo sistólico de tipo regurgitante. 
• La insuficiencia mitral es el signo más característico y se manifiesta por un soplo sistólico 
regurgitante, audible con mayor intensidad en los focos de la punta, acompañado de un 
retumbo funcional por hiperreflujo, el cual se denomina retumbo de Carey-Coombs. 
• Existe un soplo que es considerado como patognomónico de FR, es el soplo de Carey 
Coombs (mesodiastólico) que se produce por un edema inflamatorio que engruesa la 
válvula, con lo que se obstruye el orificio atrioventricular (mitral y tricuspídeo) con lo que 
aparece el soplo, el cual como es de estenosis se ausculta en diástole.
• Eritema marginado. Se presenta en menos del 
10% de los pacientes con fiebre reumática 
aguda. 
• Los exantemas eritematosos serpiginosos no 
prurigiosa o anulares que son característicos. Más 
notorios en el tronco y en las porciones proximales 
e internas de las extremidades; nunca se 
presentan en la cara. 
• Son evanescentes, desaparecen con la 
exposición al frío y aparecen después de una 
ducha caliente.
• Nódulos subcutáneos. se encuentran en un 2 a un 10% 
de los pacientes, sobre todo en casos de recidiva 
• Son tumefacciones duras, indoloras, no pruriginosas, 
libremente móviles de 0,2 a 2 cm de diámetro. 
• Distribución simétrica, en forma individual o en 
conglomerados, en las superficies extensoras de las 
articulaciones tanto grandes como pequeñas, sobre 
el cuero cabelludo o en la columna. 
• No son transitorios, duran algunas semanas y tienen 
una relación significativa con la carditis. 
• No son exclusivos de fiebre reumática.
• Corea de Sydenham. (baile de San Vito) se 
encuentra en el 15% de los pacientes. 
• Ocurre más a menudo en niñas prepúberes (8 a 
12 años) que en niños. 
• Es un trastorno neuropsiquiátrico que consiste en 
signos neurológicos (movimientos coreicos e 
hipotonía) y signos psiquiátricos (inestabilidad 
emocional, hiperactividad, ansiedad de 
separación, obsesiones y compulsiones). 
• Comienza con inestabilidad emocional y 
cambios en la personalidad. 
• Pronto son reemplazados (en unas 4 semanas) 
por el movimiento espontáneo y no intencional 
que dura de 4 a 18 meses, seguido de debilidad 
motriz.
Manifestaciones secundarias 
• 1. La artralgia: dolor articular sin cambios objetivos 
de artritis. 
• 2. La fiebre: (38,8 °C) se presenta en las primeras 
etapas de la evolución de la fiebre reumática no 
tratada. 
• 3. Elevación de los reaccionantes de fase aguda 
(PCR y VES) representan datos objetivos de un 
proceso inflamatorio. 
• 4. Un intervalo PR prolongado en el 
electrocardiograma no es específico de fiebre 
reumática aguda ni indica carditis activa.
Datos de infección por streptococo 
del grupo A 
• Los estudios de anticuerpo estreptocócico son la 
prueba de laboratorio más fiable respecto a una 
infección estreptocócica previa capaz de 
producir una fiebre reumática aguda. El inicio de 
las manifestaciones clínicas de fiebre reumática 
aguda coincide con el tipo de la respuesta de 
anticuerpos estreptocócicos. 
• Los valores de antiestreptolisina O (ASO) están 
bien estandarizados y, por tanto, es el estudio 
que más ampliamente se utiliza. Se encuentra 
elevada en el 80% de los pacientes con fiebre 
reumática aguda y en un 20% de los individuos 
normales.
Otras manifestaciones clínicas 
• Dolor abdominal 
• Taquicardia durante el sueño 
• Taquicardia desproporcionada a la fiebre 
• Malestar 
• Anemia 
• Epistaxis 
• Dolor precordial 
• Antecedente familiar positivo de fiebre reumática 
aumenta la sospecha del diagnóstico.
Diagnóstico diferencial 
• 1. La artritis reumatoide juvenil . 
• 2. Otras colagenopatías vasculares (lupus eritematoso sistémico y enfermedades del 
tejido conjuntivo mixto); artritis reactiva, incluida la artritis posestreptocócica; 
enfermedad por el suero, y artritis infecciosa (como la gonocócica). 
• 3. La artritis aguda por virus (rubéola, parvovirus, virus de la hepatitis B, herpes virus y 
enterovirus) es mucho más frecuente en adultos. 
• 4. Drepanocitemia y leucemia.
Evolución clínica 
• 1. Sólo la carditis puede ocasionar lesión cardíaca permanente. Los signos de carditis 
leve desaparecen con rapidez en cuestión de semanas, pero los de carditis grave 
pueden persistir durante 2-6 meses. 
• 2. La artritis cede a los pocos días a varias semanas aun sin tratamiento y no ocasiona 
lesión permanente. 
• 3. La corea cede de forma gradual en 6-7 meses o más y por lo general no produce 
secuelas neurológicas permanentes.
Tratamiento 
1. Cuando los antecedentes y la exploración física sugieren fiebre reumática aguda, se 
obtendrán los siguientes estudios: 
• hemograma completo 
• reactantes de fase aguda 
• cultivo faríngeo 
• título de ASO 
• radiografías torácicas 
• Electrocardiograma (ECG) 
• Ecocardografía. La interconsulta a cardiología es conveniente. 
2. Se administra penicilina G benzatina en dosis de 0,6 a 1,2 millones de unidades por vía 
intramuscular, para erradicar estreptococos. 
En los pacientes alérgicos a la penicilina, se puede sustituir la penicilina por eritromicina en 
dosis de 40 mg/kg/día fraccionados en dos a cuatro dosis durante 10 días. 
3. El tratamiento con antiinflamatorios o inmunosupresores con salicilatos o corticosteroides no 
debe iniciarse hasta que se documente un diagnóstico definitivo.
4. Cuando se confirma el diagnóstico de fiebre reumática aguda se debe instruir al 
paciente y a sus padres sobre la necesidad de prevenir infecciones estreptocócicas 
con profilaxis antibiótica. 
5. Se recomienda el reposo en cama de duración variable. La duración depende del 
tipo y la gravedad de las manifestaciones, y puede fluctuar entre 1 semana (en la artritis 
aislada) y varias semanas en la carditis grave. 
6. En la carditis leve a moderada se recomienda ácido acetilsalicílico solo a una dosis 
de 90 a 100 mg/kg/día fraccionados en cuatro a seis dosis durante 4-8 semanas. 
Después de la mejoría se retira el tratamiento de forma gradual en un lapso de 4 a 6 
semanas mientras se vigilan los reaccionantes de fase aguda. 
La prednisona (2 mg/kg/día fraccionadas en cuatro tomas durante 2-6 semanas) está 
indicada únicamente en casos de carditis grave.
7. En la artritis, el tratamiento con ácido acetilsalicílico se continúa durante 2 semanas y 
se retira de forma gradual en las siguientes 2-3 semanas. 
8. Ante ICC el Tx incluye lo siguiente 
a. Reposo en cama completo con posición ortopneica y aplicación de oxígeno 
fresco húmedo. 
b. Digoxina, utilizada con precaución, comenzando con la mitad de la dosis habitual 
recomendada, dado que algunos pacientes con carditis reumática son 
supersensibles a la digital. 
c. Furosemida, 1 mg/kg cada 6 a 12 h, si es conveniente.
Pronóstico 
• La lesión cardíaca permanente o que ésta no se presente es lo que determina el 
pronóstico. La aparición de cardiopatía residual está sujeta a la influencia de los 
siguientes tres factores: 
• 1. Estado cardíaco al inicio del tratamiento: cuanto más grave sea la afección 
cardíaca cuando se atiende inicialmente al paciente, tanto mayor será la frecuencia 
de cardiopatía residual. 
• 2. Recidiva de fiebre reumática. La gravedad de la afección valvular aumenta con 
cada recidiva. 
• 3. Resolución de la cardiopatía: los datos de afección cardíaca en el primer ataque 
pueden desaparecer en un 10 a un 25% de los pacientes 10 años después del ataque 
inicial. La valvulopatía se resuelve más a menudo cuando se sigue la profilaxis.
Prevención primaria 
• Es posible mediante un esquema de tratamiento con penicilina de 10 días para la 
faringitis estreptocócica. 
• Sin embargo, no es posible la prevención primaria en todos los pacientes: 
• 30% presenta faringitis subclínica y no buscan atención médica. 
• Otro 30% manifiesta fiebre reumática aguda sin síntomas de faringitis.
Prevención secundaria 
1. ¿Quién debe recibir profilaxis? 
Los pacientes con antecedentes documentados de fiebre reumática, incluidos aquellos 
con corea aislada y los que no tienen datos de cardiopatía reumática. 
2. ¿Durante cuánto tiempo? 
En condiciones ideales, los pacientes habrán de recibir profilaxis por tiempo indefinido.
3. ¿Qué método de profilaxis debe utilizarse? 
El método de elección para la prevención secundaria consiste en penicilina G 
benzatina en dosis de 1,2 millones de unidades administradas por vía intramuscular 
cada 28 días. 
Otros métodos alternativos, aunque no tan eficaces, son los siguientes: 
• 1. Penicilina V oral, 250 mg dos veces al día. 
• 2. Sulfadiazina oral, 1 g, o sulfisoxazol, 0,5 g una vez al día. 
• 3. Succinato etílico de eritromicina oral, 250 mg dos veces al día.
Caso clínico 
• Femenina de 5 años residente en área rural que ingresa por movimientos anormales 
de 6 días de evolución. Con historia previa de infección respiratoria de vías altas, 
fiebre alta no cuantificada de un mes de duración. 
• Exploración: Consciente y orientada. Lenguaje poco fluido, enlentecido. Movimientos 
contínuos, involuntarios de cabeza, cuello, tronco y miembros con alteración del 
equilibrio y marcha incoordinada. 
• Afebril. Se localizan abultamientos pequeños indoloros en codos y rodillas. 
• PA: 90/60. Fc: 110, Fr: 26x. 
• Se ausculta soplo holosistolico, en foco mitral de tono alto grado 3/6 irradiado a la 
axila.
Laboratorios y estudios de gabinete 
• Analítica de sangre, orina, LCR y cultivos normales, Serologías: Normales. ANA: 
negativos 
• VES: 60 mm. PCR positiva. ASLO: 1600 UI/ml. 
• TAC cerebral: normales. 
• Radiografía de tórax: corazón de tamaño normal sin derrame pericárdico o infiltrado 
alveolar. 
• EKG hipertrofia ventricular izquierda leve. 
• Ecocardiograma: Insuficiencia mitral moderada.
Resolución 
• Ante dos criterios mayores de Jones (Carditis y Corea) con elevación de reactantes de 
fase aguda y ASLO, se diagnosticó de Fiebre reumática, iniciando tratamiento con 
penicilina, prednisona y AAS. 
• Desaparición del corea a la semana del tratamiento, manteniendo dificultades en la 
escritura hasta 17 días después. 
• Al mes, resolución completa de la IM. 
• Actualmente se mantiene asintomática. Realiza controles periódicos, manteniendo 
profilaxis secundaria (Penicilina G Benzatina).
Referencias bibliográficas 
• Myung K. Park. CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA. 5ta edición. Barcelona, España. Elsevier 
Mosby. 2008. Capítulo 20: Fiebre reumática aguda. 381-388. 
• Guillermo Horacio Cáceres Pallavidino, Santiago Alberto Aceval, 
Gabriela Susana Campos, Laura Fanny Ponce de León 
Dra. María Florencia Echevarría Avellaneda. FIEBRE REUMÁTICA. Revista de Posgrado 
de la VIa Cátedra de Medicina. N° 14 194 – Agosto 2009
¡MUCHAS CGRACIAS!

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Fiebre reumática

  • 1. FIEBRE RECUMÁTICA Arí Ramírez Hernández Lidsay Urrutia Iturralde
  • 2. • La fiebre reumática (FR) es una enfermedad inflamatoria sistémica del tejido conectivo, cuya característica principal es el daño a las fibrillas de colágeno, que se expresa como una reacción inflamatoria que compromete principalmente al • corazón, • articulaciones • sistema nervioso central • Posterior a una infección faríngea por estreptococo betahemolítico del grupo A y luego de un período de latencia de aproximadamente 3 semanas.
  • 3. Prevalencia • La fiebre reumática aguda es relativamente infrecuente en Estados Unidos, pero es una causa común de cardiopatía en países menos desarrollados en donde los problemas de pobreza, el hacinamiento y la malnutrición aumentan el riesgo. • En el 2001, Panamá declara a la fiebre reumática como problema de salud de notificación obligatoria e inmediata mediante el Decreto Ejecutivo 268 de 2001. • FR con carditis es la causa mas importante de muerte en población joven. • Representa el 24-40% de enfermedades cardiovasculares • 3-4% de farigoamigdalitis (30% desarrolla formas graves)
  • 4. Causas Se considera que la fiebre reumática es una respuesta inmunitaria que se produce como una secuela tardía de la infección faríngea por estreptococo del grupo A pero no de la piel. La frecuencia de ataque de fiebre reumática aguda tras una infección estreptocócica varía según la gravedad de la infección y fluctúa entre un 0,3 y un 3%. Factores predisponentes: • Antecedente familiar de fiebre reumática (autosómico recesivo) • Estado socioeconómico precario (pobreza, higiene deficiente, privación de asistencia médica). • Edad de entre 6 y 15 años (pico 8 años).
  • 5. Anatomía patológica • La carditis reumática es una pancarditis, donde la miocarditis es el elemento más importante. En miocarditis reumática: • La contractilidad miocárdica raras veces se altera • No se eleva la concentración sérica de troponina. • El componente valvular tiene tanta o más importancia que la afección miocárdica y la pericárdica. • Valvas intensamente afectadas con vegetaciones fibrinosas • dilatación anular • distensión de las cuerdas tendinosas
  • 6. • La lesión valvular más frecuente y grave afecta a la válvula mitral, con menos frecuencia a la aórtica y raras veces a las válvulas tricúspide y pulmonar. • Los cuerpos de Aschoff en el miocardio auricular son característicos de la fiebre reumática. • Lesiones inflamatorias acompañadas de edema • Fragmentación de fibras colágeno • Alteraciones en las características de tinción del tejido conjuntivo
  • 7. Diagnóstico • La fiebre reumática aguda se diagnostica mediante la aplicación de los criterios de Jones modificados. • Los criterios son tres grupos de datos clínicos y de laboratorio importantes: • a) cinco manifestaciones principales • b) cuatro manifestaciones secundarias • c) datos de una infección precedente por estreptococos del grupo A que sirven de respaldo. • Un diagnóstico de fiebre reumática aguda es muy probable cuando se presentan dos manifestaciones principales o una principal y dos secundarias, aunadas a datos de infección estreptocócica previa. • Cuando no hay datos que respaldan una infección previa por estreptococo el diagnóstico es dudoso.
  • 8. Excepciones a los criterios de Jones: a. Puede presentarse corea como única manifestación de fiebre reumática. b. carditis indolora puede ser la única manifestación c. En ocasiones, los pacientes con recidiva de fiebre reumática pueden no cumplir los criterios de Jones.
  • 9. Historia • Es común el antecedente de faringitis estreptocócica, de 1 a 5 semanas (media de 3 semanas) antes de que comiencen los síntomas. • El período de latencia puede durar de 2 a 6 meses (promedio de 4 meses). • Puede presentarse palidez, malestar, tendencia a la fatiga y otros antecedentes, como el de epistaxis (de un 5 a un 10%) y dolor abdominal.
  • 10. Manifestaciones principales • Artritis. manifestación más común de la fiebre reumática aguda (un 70%) • Afecta a las articulaciones de gran tamaño (rodillas, tobillos, codos y muñecas) • Poliarticular • Carácter migratorio característico. • Son comunes edema, calor, hiperemia, dolor intenso, hipersensibilidad y limitación del movimiento. • Analgésicos a base de salicilatos suelen enmascarar los síntomas.
  • 11. • Carditis. La carditis se presenta en un 50% de los pacientes. • Los signos de carditis pueden ser algunos de los siguientes o todos: • Taquicardia (desproporcionada al grado de fiebre) • Se ausculta un soplo cardíaco de insuficiencia mitral o insuficiencia aórtica, o ambos combinados. • Datos ecocardiográficos: En el caso de la insuficiencia mitral reumática crónica se presenta la fusión de las valvas y las cuerdas tendinosas al igual que la contractura de estas estructuras y los chorros de la insuficiencia tienden a volverse más centrales. Derrame pericárdico, aumento de la dimensión del ventrículo izquierdo o alteraciones en la función del ventrículo izquierdo. • Pericarditis que ocurre con afección de mitral: frote de fricción, derrame pericárdico leve, dolor torácico y cambios electrocardiográficos. • Cardiomegalia (por Rx) • ICC: galope, ruidos cardíacos hipofonéticos, son indicio de disfunción cardíaca grave.
  • 12. Soplos • El soplo funcional vibratorio (de Still) suele malinterpretarse como un soplo por insuficiencia mitral y, por tanto, es una causa frecuente de diagnóstico erróneo. • El soplo por insuficiencia mitral es un soplo sistólico de tipo regurgitante. • La insuficiencia mitral es el signo más característico y se manifiesta por un soplo sistólico regurgitante, audible con mayor intensidad en los focos de la punta, acompañado de un retumbo funcional por hiperreflujo, el cual se denomina retumbo de Carey-Coombs. • Existe un soplo que es considerado como patognomónico de FR, es el soplo de Carey Coombs (mesodiastólico) que se produce por un edema inflamatorio que engruesa la válvula, con lo que se obstruye el orificio atrioventricular (mitral y tricuspídeo) con lo que aparece el soplo, el cual como es de estenosis se ausculta en diástole.
  • 13. • Eritema marginado. Se presenta en menos del 10% de los pacientes con fiebre reumática aguda. • Los exantemas eritematosos serpiginosos no prurigiosa o anulares que son característicos. Más notorios en el tronco y en las porciones proximales e internas de las extremidades; nunca se presentan en la cara. • Son evanescentes, desaparecen con la exposición al frío y aparecen después de una ducha caliente.
  • 14. • Nódulos subcutáneos. se encuentran en un 2 a un 10% de los pacientes, sobre todo en casos de recidiva • Son tumefacciones duras, indoloras, no pruriginosas, libremente móviles de 0,2 a 2 cm de diámetro. • Distribución simétrica, en forma individual o en conglomerados, en las superficies extensoras de las articulaciones tanto grandes como pequeñas, sobre el cuero cabelludo o en la columna. • No son transitorios, duran algunas semanas y tienen una relación significativa con la carditis. • No son exclusivos de fiebre reumática.
  • 15. • Corea de Sydenham. (baile de San Vito) se encuentra en el 15% de los pacientes. • Ocurre más a menudo en niñas prepúberes (8 a 12 años) que en niños. • Es un trastorno neuropsiquiátrico que consiste en signos neurológicos (movimientos coreicos e hipotonía) y signos psiquiátricos (inestabilidad emocional, hiperactividad, ansiedad de separación, obsesiones y compulsiones). • Comienza con inestabilidad emocional y cambios en la personalidad. • Pronto son reemplazados (en unas 4 semanas) por el movimiento espontáneo y no intencional que dura de 4 a 18 meses, seguido de debilidad motriz.
  • 16. Manifestaciones secundarias • 1. La artralgia: dolor articular sin cambios objetivos de artritis. • 2. La fiebre: (38,8 °C) se presenta en las primeras etapas de la evolución de la fiebre reumática no tratada. • 3. Elevación de los reaccionantes de fase aguda (PCR y VES) representan datos objetivos de un proceso inflamatorio. • 4. Un intervalo PR prolongado en el electrocardiograma no es específico de fiebre reumática aguda ni indica carditis activa.
  • 17. Datos de infección por streptococo del grupo A • Los estudios de anticuerpo estreptocócico son la prueba de laboratorio más fiable respecto a una infección estreptocócica previa capaz de producir una fiebre reumática aguda. El inicio de las manifestaciones clínicas de fiebre reumática aguda coincide con el tipo de la respuesta de anticuerpos estreptocócicos. • Los valores de antiestreptolisina O (ASO) están bien estandarizados y, por tanto, es el estudio que más ampliamente se utiliza. Se encuentra elevada en el 80% de los pacientes con fiebre reumática aguda y en un 20% de los individuos normales.
  • 18. Otras manifestaciones clínicas • Dolor abdominal • Taquicardia durante el sueño • Taquicardia desproporcionada a la fiebre • Malestar • Anemia • Epistaxis • Dolor precordial • Antecedente familiar positivo de fiebre reumática aumenta la sospecha del diagnóstico.
  • 19. Diagnóstico diferencial • 1. La artritis reumatoide juvenil . • 2. Otras colagenopatías vasculares (lupus eritematoso sistémico y enfermedades del tejido conjuntivo mixto); artritis reactiva, incluida la artritis posestreptocócica; enfermedad por el suero, y artritis infecciosa (como la gonocócica). • 3. La artritis aguda por virus (rubéola, parvovirus, virus de la hepatitis B, herpes virus y enterovirus) es mucho más frecuente en adultos. • 4. Drepanocitemia y leucemia.
  • 20. Evolución clínica • 1. Sólo la carditis puede ocasionar lesión cardíaca permanente. Los signos de carditis leve desaparecen con rapidez en cuestión de semanas, pero los de carditis grave pueden persistir durante 2-6 meses. • 2. La artritis cede a los pocos días a varias semanas aun sin tratamiento y no ocasiona lesión permanente. • 3. La corea cede de forma gradual en 6-7 meses o más y por lo general no produce secuelas neurológicas permanentes.
  • 21. Tratamiento 1. Cuando los antecedentes y la exploración física sugieren fiebre reumática aguda, se obtendrán los siguientes estudios: • hemograma completo • reactantes de fase aguda • cultivo faríngeo • título de ASO • radiografías torácicas • Electrocardiograma (ECG) • Ecocardografía. La interconsulta a cardiología es conveniente. 2. Se administra penicilina G benzatina en dosis de 0,6 a 1,2 millones de unidades por vía intramuscular, para erradicar estreptococos. En los pacientes alérgicos a la penicilina, se puede sustituir la penicilina por eritromicina en dosis de 40 mg/kg/día fraccionados en dos a cuatro dosis durante 10 días. 3. El tratamiento con antiinflamatorios o inmunosupresores con salicilatos o corticosteroides no debe iniciarse hasta que se documente un diagnóstico definitivo.
  • 22. 4. Cuando se confirma el diagnóstico de fiebre reumática aguda se debe instruir al paciente y a sus padres sobre la necesidad de prevenir infecciones estreptocócicas con profilaxis antibiótica. 5. Se recomienda el reposo en cama de duración variable. La duración depende del tipo y la gravedad de las manifestaciones, y puede fluctuar entre 1 semana (en la artritis aislada) y varias semanas en la carditis grave. 6. En la carditis leve a moderada se recomienda ácido acetilsalicílico solo a una dosis de 90 a 100 mg/kg/día fraccionados en cuatro a seis dosis durante 4-8 semanas. Después de la mejoría se retira el tratamiento de forma gradual en un lapso de 4 a 6 semanas mientras se vigilan los reaccionantes de fase aguda. La prednisona (2 mg/kg/día fraccionadas en cuatro tomas durante 2-6 semanas) está indicada únicamente en casos de carditis grave.
  • 23. 7. En la artritis, el tratamiento con ácido acetilsalicílico se continúa durante 2 semanas y se retira de forma gradual en las siguientes 2-3 semanas. 8. Ante ICC el Tx incluye lo siguiente a. Reposo en cama completo con posición ortopneica y aplicación de oxígeno fresco húmedo. b. Digoxina, utilizada con precaución, comenzando con la mitad de la dosis habitual recomendada, dado que algunos pacientes con carditis reumática son supersensibles a la digital. c. Furosemida, 1 mg/kg cada 6 a 12 h, si es conveniente.
  • 24. Pronóstico • La lesión cardíaca permanente o que ésta no se presente es lo que determina el pronóstico. La aparición de cardiopatía residual está sujeta a la influencia de los siguientes tres factores: • 1. Estado cardíaco al inicio del tratamiento: cuanto más grave sea la afección cardíaca cuando se atiende inicialmente al paciente, tanto mayor será la frecuencia de cardiopatía residual. • 2. Recidiva de fiebre reumática. La gravedad de la afección valvular aumenta con cada recidiva. • 3. Resolución de la cardiopatía: los datos de afección cardíaca en el primer ataque pueden desaparecer en un 10 a un 25% de los pacientes 10 años después del ataque inicial. La valvulopatía se resuelve más a menudo cuando se sigue la profilaxis.
  • 25. Prevención primaria • Es posible mediante un esquema de tratamiento con penicilina de 10 días para la faringitis estreptocócica. • Sin embargo, no es posible la prevención primaria en todos los pacientes: • 30% presenta faringitis subclínica y no buscan atención médica. • Otro 30% manifiesta fiebre reumática aguda sin síntomas de faringitis.
  • 26. Prevención secundaria 1. ¿Quién debe recibir profilaxis? Los pacientes con antecedentes documentados de fiebre reumática, incluidos aquellos con corea aislada y los que no tienen datos de cardiopatía reumática. 2. ¿Durante cuánto tiempo? En condiciones ideales, los pacientes habrán de recibir profilaxis por tiempo indefinido.
  • 27. 3. ¿Qué método de profilaxis debe utilizarse? El método de elección para la prevención secundaria consiste en penicilina G benzatina en dosis de 1,2 millones de unidades administradas por vía intramuscular cada 28 días. Otros métodos alternativos, aunque no tan eficaces, son los siguientes: • 1. Penicilina V oral, 250 mg dos veces al día. • 2. Sulfadiazina oral, 1 g, o sulfisoxazol, 0,5 g una vez al día. • 3. Succinato etílico de eritromicina oral, 250 mg dos veces al día.
  • 28. Caso clínico • Femenina de 5 años residente en área rural que ingresa por movimientos anormales de 6 días de evolución. Con historia previa de infección respiratoria de vías altas, fiebre alta no cuantificada de un mes de duración. • Exploración: Consciente y orientada. Lenguaje poco fluido, enlentecido. Movimientos contínuos, involuntarios de cabeza, cuello, tronco y miembros con alteración del equilibrio y marcha incoordinada. • Afebril. Se localizan abultamientos pequeños indoloros en codos y rodillas. • PA: 90/60. Fc: 110, Fr: 26x. • Se ausculta soplo holosistolico, en foco mitral de tono alto grado 3/6 irradiado a la axila.
  • 29. Laboratorios y estudios de gabinete • Analítica de sangre, orina, LCR y cultivos normales, Serologías: Normales. ANA: negativos • VES: 60 mm. PCR positiva. ASLO: 1600 UI/ml. • TAC cerebral: normales. • Radiografía de tórax: corazón de tamaño normal sin derrame pericárdico o infiltrado alveolar. • EKG hipertrofia ventricular izquierda leve. • Ecocardiograma: Insuficiencia mitral moderada.
  • 30. Resolución • Ante dos criterios mayores de Jones (Carditis y Corea) con elevación de reactantes de fase aguda y ASLO, se diagnosticó de Fiebre reumática, iniciando tratamiento con penicilina, prednisona y AAS. • Desaparición del corea a la semana del tratamiento, manteniendo dificultades en la escritura hasta 17 días después. • Al mes, resolución completa de la IM. • Actualmente se mantiene asintomática. Realiza controles periódicos, manteniendo profilaxis secundaria (Penicilina G Benzatina).
  • 31. Referencias bibliográficas • Myung K. Park. CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA. 5ta edición. Barcelona, España. Elsevier Mosby. 2008. Capítulo 20: Fiebre reumática aguda. 381-388. • Guillermo Horacio Cáceres Pallavidino, Santiago Alberto Aceval, Gabriela Susana Campos, Laura Fanny Ponce de León Dra. María Florencia Echevarría Avellaneda. FIEBRE REUMÁTICA. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 14 194 – Agosto 2009