El documento trata sobre el uso de los betabloqueantes en el tratamiento de la hipertensión arterial. Los betabloqueantes se pueden usar principalmente para tratar la hipertensión arterial y reducir el riesgo cardiovascular global en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmias y otras afecciones. No todos los betabloqueantes son iguales, y algunos como el carvedilol también tienen propiedades vasodilatadoras y antioxidantes que pueden ofrecer mayores beneficios.

1. USO DE LOS
BETABLOQUEANTES EN EL
TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL?
Dr. Martin Alberto Velarde
Cardiólogo Clínico 2012

2. Betabloqueantes
• Cuando usan un BB en hipertensión arterial?
• Son todos iguales?
• Cuando lo utilizan de primera línea como
antihipertensivo?
• Con que combinarlos?
• Efectos colaterales

3. Usos de los betabloqueantes
• HTA
• IC
• CARDIOPATIA IZQUEMICA
• VALVULOPATIAS
• TIROTOXICOSIS
• MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
• ARRITMIAS
• QT PROLONGADO
• PERIOPERATORIO
• SINCOPE VASOVAGAL
• GLAUCOMA
• PVM
• MIGRAÑA
• HTA( EMBARAZO)
• FC ELEVADA
• VARICES ESOFAGICAS
• FEOCROMOCITOMA
• TEMBLOR ESENCIAL

4. l IAM previo
l Síndromes coronarios agudos
l Angina crónica estable
l Insuficiencia Cardiaca
l Postcirugía coronaria (by pass)
l Arritmias ventriculares
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157
Los betabloqueadores se deben usar principalmente para tratar la
HTA y reducir el riesgo CV global en pacientes con:
Posición de la guía ESH/ESC sobre el uso
de betabloqueadores en el paciente
hipertenso
l Taquiarritmias supraventriculares
l Embarazo
l Tirotoxicosis
l Migraña
l Temblor esencial
l Para reducir eventos CV en
cirugía cardiaca

5. Sistema nervioso simpático
Sistema renina-angiotensina
Sodio y volumen intravascular
Paciente A Paciente B Paciente C
Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43–50
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Mecanismos Patogénicos de
Hipertensión en Humanos

6. Control de Presión Obtenido por
Diferentes Fármacos Antihipertensivos
Fármaco A
0 20 40 60 80 100%
B CA
Fármaco B
Fármaco C
Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43–50
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona

7. 972,000,000
1,560,000,000
0
250
500
750
1000
1250
1500
1750
Prevalencia
2000 2025
Carga global de la Hipertensión
Arterial

8. CARMELA
• Eficacia anti-isquémica
• Eficacia en insuficiencia cardiaca
• Eficacia en control de arritmia
• Eficacia en disminución de muerte súbita
• Eficacia como antihipertensivo

9. En Venezuela 9 de Cada 10 Pacientes No Están
Adecuadamente Controlados
País
Prevalencia
%
Conocidos
%
Tratados
%
Controlados
%
Argentina 28.1
54
42 14.3
Brasil 26.8 50 30 10
Chile 22,8 43 26.1 8.2
Ecuador 28.7 41 23 6.7
México 23.6 41 21 6.4
Paraguay 30,5 33.5 18.3 7.8
Uruguay 33 68 42 11
Venezuela 32.4 47 37 10
Consenso Latinoamericano de HAS, AJC 2009
53 % de los Hipertensos no están Diagnosticados!!!

10. Casos + Controles = 29972 – Seguimiento 4 años
Riesgo Poblacional de los Factores de Riesgo
para Infarto del Miocardio
p < 0,0001
Alcohol p < 0,03
RiesgoPoblacionaldelos
FactoresdeRiesgoparaIM%
Yusuf S. Lancet 2004; 364: 937- 52 Lanas F et al. The INTERHEART Latin America Study. Circulation 2007

11. Tiacida
I-ECA ARA II Βeta
bloqueador
Calcio
Antagonista*
Tratamiento de la Hipertensión, no complicada
sin factores de riesgo adicionales con cifras de
PA <160/100mmHg
META : PA <140/<90MMhG( CONSULTORIO
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
TRATAMIENTO INICIAL:MONOTERAPIA

12. Tiacida # I-ECA ARA II Βeta
Bloqueador*
Calcio antagonista **
Elecciòn Elecciòn Combinación Combinación
Hipertensión con otros Factores
de Riesgo Establecidos
DROGAS RECOMENDADAS PARA INICIO
META: PA <130/ <80mmHg (consultorio)
DIABETES TIPO 2,RESISTENCIA A LA INSULINA
SINDROME METABOLICO
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
Control Metabòlico

13. Esto no se aplica a Betabloqueadores vasodilatadores como el Carvedilol1,3 y
Nebivolol2,3 que incluso reducen la incidencia de nuevos diabéticos, o el Metoprolol
succinato4,5 el cual no tiene ninguna acción dismetabólica
Los betabloqueadores siguen siendo a juicio del clínico una primera opción de
tratamiento de HTAS, sobre todo con indicación especial de estas drogas
El uso conjunto de Betabloqueadores (Atenolol) con tiazidas (HCTZ > 25 mg/día) no
deben considerarse en pacientes con alteraciones metabólicas y diabéticos de reciente
diagnóstico
3. Mancia G., et al. Journal of Hypertension 2009, Vol 27 No 0 - 0
Guías Europeas de Hipertensión Arterial 2009
2. Kaiser T, er al.. J Hypertens. 2006;24:1397-403.
1. Poole-Wilson PA et al. (COMET) Lancet 2003; 362:7–13. RT
4. Falkner B, Kushner H J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:51–57
5. Klapholz M., Mayo Clin Proc. 2009;84(8):718-729

14. Law et al., BMJ 2009; 338: b1665
Prevención
Cardiopatia isquemica
• Superior a otros fármacos
en pacientes con
Cardiopatia isquemica
• Similar a otros fármacos en
pacientes sin Cardiopatia
Isquemica
Prevención de
Ictus
• Inferior a Calcio Antag
• Similar al resto
Prevención de
ICC
• Superior a CA
• Similar al resto
β-bloqueantes en el tratamiento de la HTA
Resumen

15. Porcentaje de pacientes con Betabloqueadores
en estudios
ESTUDIO HOPE
N Engl J M 2000. 342:145-153
EUROPA
Lancet. 2003; 362:782-788
ONTARGET
N Engl J M 2008
POBLACION > 55 años
+ EAC, ACV, DM, EAOP
FE > 59 %
Hombres < 51 años
PA 137/82 mmHg
EAC, Sin IC
66 años
CIC/DM 84/37 %
141/82 mmHg
DISEÑO Ramipril vs Placebo Perindopril vs placebo Telmisartan vs Ramipril
o Combinados
OBJETIVOS Disminuir IM, ACV y
Muerte CV
Mortalidad CV + IM no
Fatal + Paro con RCP
Mortalidad CV
β Bloqueadores 39,2 % 62 ,0 % 57 %
Calcio antagoni 46,3 % 31,7 % 32,9 %
Diuréticos tiazidi 15,3 % 9,10 % 28,6 %
NNT 26,3 53 32

16. Todos los ß bloqueadores vs. otras drogas activas
Mortalidad
ASCOT 820/9618 738/9639
Berglund 5/53 4/53
CONVINCE 319/8297 337/8179
ELSA 17/1157 13/1177
HAPPHY 96/3297 101/3272
INVEST 893/11309 873/11267
LIFE 431/4588 383/4605
MRC Old 167/1102 134/1081
NORDIL 228/5471 231/5410
STOP-2 369/2213 742/4401
UKPDS 59/358 75/400
Yurenev 1/150 7/154
MRC 120/4403 128/4297
Total 3525/52016 3766/53935
Riesgo relativo 1,03 (0,99 a 1,08)
Reducción de IC NNT 20
0.7 1.0 1.5 2.0
A favor del ß bloqueador
Estudio ß bloqueador
(n/N)
Otras drogas
(n/N)
Riesgo relativo
(IC 95%)
A favor de la otra droga
0.5
Lindholm LH et al. Lancet 2005
Shibata MC et al. Eur.J Heart Fail. 2001;3:351-7

17. Sir James Whyte Black, OM, FRS (Uddingston,
Escocia, 14 de julio de 1924 - 22 de marzo de 2010 )
fue un farmacólogo británico, inventor del
propranolol y la cimetidina.

18. Estructura Molecular de los Receptores β-
adrenérgicos

21. ß Bloqueantes No Todos Son Iguales
• Propranolol
• Pindolol
Primera
Generación no
selectivos
• Atenolol
• Metropolol
• Bisoprolol
Segunda
Generación
selectivos
• Labetalol
• Carvedilol
• Nebivolol
Tercera
Generación
vasodilatadores

22. Clasificación de los betabloqueantes
ẞ- Adrenoceptor
Bloching drugs
SelectiveNonselective With α-bloching
activity
ISA ISA ISA ISA
- -+ +
Labetalol
Bucindolol
Carvedilol
Nadolol
Propranolol
Timolol
Sotalol
Tertalolol
Pindolol
Carteolol
Penbutolol
Alprenolol
Oxprenolol
Atenolol
Esmolol
Metoprolol
Bisoprolol
Betaxolol
Bevantolol
Acebutolol
(Practolol)
Celiprolol

25. Remodelado Adrenergico
Remodelado Miocardico
Hipertrofia del Miocito
Función Contractil Anormal
Apoptosis del Miocito
Norepinefrina
a-adrenoreceptor b-adrenoreceptor

26. Frecuencia Cardíaca y Aterosclerosis
Modelo Fisiopatológico
Adapted from Giannoglou G et al. Int J Cardiol. 2008;126:302-312
Aterotrombosis
Daño Endotelial
Frecuencia cardíaca elevada
Acúmulo de AGL y radicales libres
Ruptura de Placa
Estres mecánico parietal
Acortamiento de la Diástole
Remodelado y alteraciones
estructurales y funcionales
Acortamiento del tiempo de
perfusión miocárdica
Aumento del tono adrenèrgico

27. Actividad simpática muscular en hipertensión
esencial, obesidad e insuficiencia cardíaca
*P<0.05
**P<0.01
70
60
50
40
30
20
10
Controles HAS esencial Obesos ICC

 
 
 

Hypertension 1998;31:4-7;3:824
Descarga/min

28. Factores de Riesgo
HTA
Diabetes
Dislipidemia
Tabaquismo
Ateroesclerosis
HVI
Enfermedad Coronaria
Isquemia Miocárdica
Trombosis Coronaria
Infarto del
Miocardio
Activación
NeuroHormonal
Arritmias
Remodelado
Dilatación Ventricular
Insuficiencia Cardíaca
Muerte
BETABLOQUEO
Cirugía No Cardíaca
Muerte Súbita

29. Sympathetic activation
Β1 receptors Β2 receptors α1 receptors
Metoprolol
Bisoprolol
Propranolol
Carvedilol
Remodelling Effects

31. 1000
1200
1400
1600
1800
2000
Baseline 2 hours 4 weeks
Systemicarterialresistance
(dyne.sec.cm–5)
Metoprolol
p < 0.005
Carvedilol
CARVEDILOL

32. AGENTE BLOQUEO
BETA1
BLOQUEO
BETA2
BLOQUEO
ALFA
VASODILATA ANTI O2
Bisoprolol ++
Metoprolol +
Nevibolol + + +
Carvedilol + + + + +
Sistema Adrenérgico y Betabloqueantes

33. Property Physiological effect(s) Therapeutic effect(s)
β blockade Reduction of heart rate Reduction of myocardial
oxygen demand
α blockade
Vasodilation
Reduction of total
peripheral resistance
(long-term therapy)
Reduction of myocardial
oxygen demand
Reduction of peripheral
resistance
Antioxidant effect
Prevention of
ischaemic damage
Prevention of anginal attacks,
prevention of adverse cardiac
events in myocardial infarction
Antiproliferative effect Slowing of atherosclerosis
and coronary artery
disease
Improvement of
myocardial blood supply
Prevention of platelet
aggregation and
thrombosis
Prevention/relief of
coronary artery
obstruction
Improvement of myocardial
blood supply; reduction of
myocardial ischaemia;
prevention
of adverse cardiac events in
myocardial infarction

34. Diminished Vilability
Promotes endothelial
Dysfuntion
Disrupted flow
Mediated vasodilatation
Oxidation of membrane
Unsaturated fatty acids
Resulting in increased
Permeability and direct
Cellular damage
Nitrosylation of
Cellular proteins and
Lipoproteina leading
To modulation of
Signaling events and
Direct cell damage
* OH
H 2 O2
NO*
ONOO-
O2
-
NADPH
oxidase
CARVEDILOLAids in neurohormonal
Induced myocardial
Hypertrophy and remodeling
Potential mechanisms by which carvedilol exerts its antioxidant effects; sources

35. IC induce apoptosis endotelial
(Efecto antioxidante del carvedilol)
JACC 2000; 36: 2081-2081

36. INHIBE PEROXIDACION LIPIDICA
DEPLECION DE OXIDANTES ENDOGENOS
Inhibe reducción de e- por
Aceptores DMPO/MNP
SE
TRADUCE
RETARDO ATEROSCLEROSIS
SEGURIDAD METABOLICA
PROTECCION RENAL
REDUCCION ACV
DMPO: Dimetilpirrolina-1-oxido
MNP: Metil nitroso propano
BENEFICIOS QUE BRINDA LAACCION ANTIOXIDANTE
La inhibición dosis dependiente dela perioxidación lipídica y
la depleción de antioxidantes endógenos disminuye el estrés
oxidativo y beneficia la función endotelial. Esto permite
entender el beneficio de Carvedilol sobre el metabolismo

37. Carvedilol
Atenolol
Metoprolol
Propanolol
-30-40 0 10 20 30 40-20 -10
Efectos sobre la sensibilidadl a la insulina de los diferentes ẞ- bloqueantes
% de Cambio con respecto al nivel basal

38. Objetivos. Comparar las propiedades farmacológicas del Carvedilol versus Metoprolol
tartrato, para evaluar si podían tener impacto sobre el control de la glicemia y control
metabólico en pacientes con diabetes tipo II e HTA en tratamiento con IECA o BRA.
Diseño Fue un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado , doble ciego, controlado
Seguimiento. Los pacientes fueron seguidos durante 5 meses al recibir las máximas dosis
para alcanzar la meta de PA (35 semanas en algunos pacientes)
Población : Se incluyeron 1.235 pacientes, de 36 a 85 años de edad, con hipertensión
arterial en estadios 1 o 2 y DM controlada (valores de hemoglobina glicosilada [HbA1c], de
6,5%-8,5%),
Régimen de tratamiento Los pacientes tratados con Carvedilol recibieron dosis de 6,25 a
25mg 2 veces al día y los tratados con metoprolol recibieron dosis de 50 a 200mg 2 veces
por día,(además de la terapia antihipertensiva con IECA, BRA e hipoglicemiantes en forma
similar) la dosis promedio fueron para Carvedilol 37 mg/día y metoprolol 256 mg/día.
Puntos finales se evaluó la variación promedio de hemoglobina glicosilada respecto del
ingreso, el efecto del tratamiento sobre la sensibilidad a la insulina y el desarrollo de
microalbuminuria, cambios en PAS y PAD.
Bakris GL, et al. Metabolic effects of Carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and
hypertension:
a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Nov 10;292(18):2227-36.
Metabolic Effects of Carvedilol vs Metoprolol in Patients
With Type 2 Diabetes Mellitus
and Hypertension A Randomized Controlled Trial [GEMINI)

39. ESTUDIO GEMINI
7,0
7,2
7,1
7,3
7,4
7,5
7,6
%HbA1C
Basal mes1 mes2 mes3 mes4 mes5
CARVEDILOL
METOPROLOL
HbA1
0,13% (IC95%-0,22%-0,04%)
p=0,04
J Clin Hypertens 2005:59-64
Eur J Heart Fail 2002;4:445-53
JAMA 2004;292:2227-36
 DE %HbA1C GRUPO METOPROLOL
HOMA
-7,2(-13,8 a-0,2)
P=0,004
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Y DIABETES MELLITUS

40. Franz H. Messerli, et al. Am J of Med 2007 ,120; 1250:56

41. GEMINI: Progression to microalbuminuria
with carvedilol vs. metoprolol treatment
End point Metoprolol Carvedilol
Odds
ratio
(95% CI)
p
Progression to
microalbuminuria
(%)
10.3 6.4 0.60 0.04
• Bakris GL. American Heart Association Scientific Sessions 2004.
Nov 7-10, 2004; New Orleans, LA.

42. ESTUDIO COMET
0
5
10
15
0 1 2 3 4 5
Nuevoscasos
Diabetesmellitus
AÑOS
METOPROLOL
CARVEDIOL
0,77 (95%IC0,61-0,99)
EurHeartJ2008:29;1224-1240
NUEVOS CASOS DE DM
23%

43. Differential effects of extended-release Carvedilol and
extended-releasemetoprolol on lipid profiles in patients with
hypertension: results of the Extended-Release Carvedilol
Lipid Trial Journal of the American Society of
Hypertension 3(3) (2009) 210–220
Gregg C. Fonarow, MDa,*, Prakash Deedwania, MDb, Vivian Fonseca, MDc,
Richard W. Nesto, MDd, Karol Watson, MDa, Elizabeth Tarka, MDe, Mary Ann Lukas, MDe,
Anuradha Madan, PhDe, and Mayadah Shabbout, MSe
• 568 pacientes hipertensos sin diabetes
• 20-80mgs de Carvedilol, 50-100 mgs de Metoprolol,
una vez al día
• 24 semanas de tratamiento
• Carvedilol redujo triglicéridos, insulina y péptido C,
metoprolol aumento triglicéridos,
• Apolipoproteínas b, colesterol no HDL

44. Betabloqueadores modernos diferencias
Característica
especial
Nuevos DM Posología
Estudios HTAS
Multicéntricos
prospectivos
eventos clínicos
Bisoprolol Selectividad Incierta OD ++
Carvedilol Efecto alfa y
beta
GEMINI reducción de
HOMA 5 meses vs
Metoprolol Tar NS
Disminuye nueva DM
BID +++
Metoprolol
succinato
XR
Mecanismo ZoK RESOLVD II NO DM =
Candesartan o
Enalapril
Sin nueva DM
OD ++++
Nevibolol Producción de
ON + Acción
B3
HOMA igual a Enalapril
YESTONO DM + HTAS
sin nueva DM
Disminuye nueva DM
OD +++

45. -14
- 16
-6
-8
-4
-2
0
-10
2
- 12
SBP
DBP
Placebo
(n = 20)
12.5 mg
(n = 39)
25 mg
(n = 960)
50 mg
(n = 102)
100 mg
(n = 49)
DoseBlood pressure reduction [%]
CARVEDILOL reduce la presión
arterial (Titular)

46. Eficacia del tratamiento con Carvedilol en el control de la presión
arterial en el tiempo, en pacientes con hipertensión refractaria
79.7%
57.1%

47. -10
0
-30
-20
-50
-40
-70
-60
-80
VF/VT
Atrial
Fibrillation/
Flutter All VAAll SVA
76%
p=0.001
63%
p=0.001
59%
p=0.0003
52%
p=0.0015
Relativeriskreduction(%) Efectos antiarrítmicos

48. ESTUDIO DROGAS EFECTO SOBRE LA
MORTALIDAD
CARVEDILOL US CARVEDILOL ↓ 65%
CIBIS II BISOPROLOL ↓ 34%
MERIT-HF METOPROLOL
SUCCINATO
↓ 34%
COPERNICUS CARVEDILOL ↓ 35%
Am J Med 2004; 116 (5A): 76S-88S
Betabloqueadores en pacientes con Diabetes
Mellitus e Insuficiencia Cardiaca

49. Tolerabilidad de Carvedilol acorde a contraindicaciones y
precauciones tradicionales del uso betabloqueadores
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cronica
EAP: enfermedad arterial periferica; FC: frecuencia cardiaca; Lpm: latidos por minuto
COLA II
Modificado de Krum H. et al. Heart 2000;84:615-19

50. Conclusiones
(carvedilol)
• Eficaz como antihipertensivo
• Clara evidencia en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca.
• Reducción de la HVI.
• Efecto antiesquemico (angina estable,
inestable, isquemia silente)
• Efecto antiproliferativo.
• efecto antiarritmico.

51. Conclusiones
(carvedilol)
• Mejoría del perfil metabólico.
• Reducción de la Microalbuminuria.
• Efecto antiagregante plaquetario.
• Bien tolerado.
• Calidad de vida.