Este documento trata sobre el tratamiento de la hipertensión arterial. Discuten por qué es importante tratar la hipertensión, las medidas disponibles como modificaciones del estilo de vida y fármacos antihipertensivos, y a quiénes se debe tratar. Describe las diferentes clases de fármacos antihipertensivos, sus mecanismos de acción y efectos secundarios.

1. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL Dr. Hernán Borja Rebolledo Hospital Dr. Gustavo Fricke Universidad Andrés Bello Julio 2010

4. ¿Vale la pena tratar la HTA?

5. Diez estudios que dan cuenta del efecto favorable del tratamiento de la HTA He J et al. Am Heart J. 1999,138:211-219

9. Efectos de las Modificaciones de Estilo de Vida e HTA Modificación Reducción PAS Reducción de peso 5 - 20 mmHg / 10 kg Dieta DASH 8 -14 mmHg Reducción de Na en la dieta 2 - 8 mmHg Actividad física 4 - 9 mmHg Moderación consumo de OH 2 - 4 mmHg

11. Fármacos Reductores de PA Disponibles DIURÉTICOS AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS VASODILATADORES Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida Indapamida Metolazona Agonistas alfa 2 centrales Metildopa Clonidina Moxonidina Calcioantagonistas Amlodipino Felodipino Lercanidipino Nifedipino acción retardada Nitrendipino Verapamilo Diltiazem Diuréticos de asa Furosemida Bloqueadores Beta Acebutolol Atenolol Bisoprolol Carvedilol Celiprolol Labetalol Metoprolol Nadolol Nevibolol Propanolol IECA Captopril Cilasapril Enalapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril ARA II Candesartán Irbesartán Losartán Olmesartán Telmisartán Valsartán IDR Aliskiren Ahorradores de potasio Amilorida Triamitereno Espironolactona Bloqueadores Alfa 1 Doxazosina Vasodilatadores directos Hidralazina

17. Bloqueadores Beta-adrenérgicos

18. Bloqueadores Beta-adrenérgicos Atenolol

21. BETABLOQUEADORES No selectivos Beta bloqueadores 1 selectivos Carvedilol @# Labetalol @# Nadolol Pindolol & Propranolol Atenolol Bisoprolol Celiprolol Metoprolol Nebivolol @ @ tiene efecto vasodilatador adicional vía NO # tiene actividad adicional de bloqueador alfa-1 bloqueador & posee actividad simpaticomimética intrínseca

26. Bloqueadores de Receptor Alfa-1 Doxazosina

29. Bloqueadores de Receptor Alfa-1 Bloqueadores alfa 1 selectivos Uso Prazosina Hipertensión Doxazosina Hipertensión e HBP Terazosina Hipertensión e HBP Tamsulosina HBP

31. Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina

32. Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina

33. Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina

36. Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina

40. Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina

42. Calcio Antagonistas Mecanismo de Acción NIFEDIPINE DILTIAZEM VERAPAMIL contracción relajación

49. Distribución de la carga de ECV atribuible a HTA Rodgers A, Ezzati M, Vander Hoorn S, et al. Distribution of major health risks: findings from the Global Burden of Disease study. PLoS Med. 2004; 1: e27. DALYs = Disability Adjusted Life Years Suma de años de pérdida potencial de vida debida a muerte prematura, y de años de pérdida de vida productiva debido a invalidez

54. Estratificación del riesgo CV Modificado de la 2007 Guidelines ESH and ESC Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 Presión Arterial (mmHg) Otros factores de riesgo, LOS o enfermedad Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 En el límite alto de la normalidad PAS 130-139 o PAD 85-89 HTA grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 HTA grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 HTA grado 3 PAS  180 o PAD  110 Sin otros factores de riesgo Riesgo base Riesgo base Riesgo agregado bajo Riesgo agregado moderado Riesgo agregado alto 1 – 2 factores de riesgo Riesgo agregado bajo Riesgo agregado bajo Riesgo agregado moderado Riesgo agregado moderado Riesgo agregado muy alto  3 factores de riesgo, SM o LOS Riesgo agregado moderado Riesgo agregado alto Riesgo agregado alto Riesgo agregado alto Riesgo agregado muy alto Diabetes Riesgo agregado moderado Riesgo agregado alto Riesgo agregado alto Riesgo agregado alto Riesgo agregado muy alto Enfermedad CV o nefropatía establecida Riesgo agregado muy alto Riesgo agregado muy alto Riesgo agregado muy alto Riesgo agregado muy alto Riesgo agregado muy alto LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico.

56. Tratamiento inicial según estratificación de riesgo CV (I) Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESC Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESC Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 Presión Arterial (mmHg) Otros factores de riesgo, LOS o enfermedad Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 En el límite alto de la normalidad PAS 130-139 o PAD 85-89 HTA grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 HTA grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 HTA grado 3 PAS  180 o PAD  110 Sin otros factores de riesgo Sin intervención sobre la PA Sin intervención sobre la PA Modificaciones de los hábitos de vida durante varios meses, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada Modificaciones de los hábitos de vida durante varias semanas, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata 1 – 2 factores de riesgo Modificaciones de los hábitos de vida Modificaciones de los hábitos de vida Modificaciones de los hábitos de vida durante varias semanas, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada Modificaciones de los hábitos de vida durante varias semanas, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico.

57. Tratamiento inicial según estratificación de riesgo CV (II) Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESC Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESC Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 Presión Arterial (mmHg) Otros factores de riesgo, LOS o enfermedad Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 En el límite alto de la normalidad PAS 130-139 o PAD 85-89 HTA grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 HTA grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 HTA grado 3 PAS  180 o PAD  110  3 factores de riesgo, SM o LOS Modificaciones de los hábitos de vida Modificaciones de los hábitos de vida y plantear uso de farmacoterapia Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata Diabetes Modificaciones de los hábitos de vida Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata Enfermedad CV o nefropatía establecida Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico.

63. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Diuréticos tiazídicos HTA sistólica aislada (adulto mayor) Insuficiencia cardíaca Gota Síndrome metabólico Intolerancia glucosa Embarazo Diuréticos de asa Nefropatía VFG <30 mL/min Insuficiencia cardíaca

64. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Antialdosterónicos Insuficiencia cardíaca IAM Insuficiencia renal Hiperkalemia

65. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Beta-bloqueadores Angina IAM Insuficiencia cardíaca Taquiarritmias Embarazo Asma Bloqueo A-V 2°ó 3° Enfermedad arterial periférica Síndrome metabólico Intolerancia glucosa Deportistas Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

66. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Calcioantagonistas (dihidropiridinas) HTA sistólica aislada (adulto mayor) Angina Hipertrofia VI Ateroesclerosis carotídea/coronaria Embarazo Taquiarritimias Insuficiencia cardíaca Calcioantagonistas (no dihidropiridinas: verapamilo/diltiazem) Angina Ateroesclerosis carotídea Taquicardia supraventricular Bloqueo A-V 2° ó 3° Insuficiencia cardíaca

67. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas IECA Insuficiencia cardíaca Disfunción VI IAM Nefropatía diabética Nefropatía no diabética Hipertrofia VI Aterosclerosis carotidea Proteinuria/oligoalbuminuria Fibrilación auricular Síndrome metabólico Embarazo Angioedema Hiperkalemia Estenosis de arteria renal bilateral o en riñón único

68. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas ARA II Insuficiencia cardíaca IAM Nefropatía diabética Proteinuria/oligoalbuminuria Hipertrofia VI Fibrilación auricular Síndrome metabólico Tos inducida por IECA Embarazo Angioedema Hiperkalemia Estenosis de arteria renal bilateral o en riñón único

69. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Alfa 2 agonistas centrales (Metildopa) Embarazo

70. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Bloqueador alfa 1 (doxazosina) Hiperplasia prostática benigna

71. Recomendaciones específicas Diabetes mellitus Meta: PA < 130/80 mmHg Tratamiento Inicial Tratamiento de Segunda Línea IECA o ARAII Agregar tiazidas o betabloqueadores cardioselectivos o calcioantagonista

72. Recomendaciones específicas Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular Meta: PA < 130/80 mmHg, (siempre que exista tolerancia hemodinámica) Tratamiento Inicial Tratamiento de Segunda Línea Observaciones Angina Betabloqueador, IECA, calcioantagonistas no-dihidropiridínicos Agregar tiazidas o betabloqueadores No usar nifedipino de acción corta IAM previo IECA o ARA II, betabloqueadores Combinar fármacos de primera línea o agregar un BB cardioselectivo o calcioantagonistas

73. Recomendaciones específicas Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular Meta: PA < 130/80 mmHg, (siempre que exista tolerancia hemodinámica) Tratamiento Inicial Tratamiento de Segunda Línea Observaciones Insuficiencia cardíaca capacidad funcional (IC CF) I-II IECA o ARA II, betabloqueador Tiazidas o diuréticos de asa No usar Calcioantagonista no dihidropiridinas (diltiazem, verapamilo) IC CF III-IV IECA o ARA II, betabloqueadores, espironolactona Combinar con fármacos adicionales HVI ARAII o IECA, betabloqueadores, espironolactona Hidralazina o minoxidil pueden aumentar la HVI

74. Recomendaciones específicas Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular Meta: PA < 130/80 mmHg, (siempre que exista tolerancia hemodinámica) Tratamiento Inicial Tratamiento de Segunda Línea Observaciones ECV o CIT Combinar IECA y tiazida Combinar con fármacos adicionales No se aplica en la etapa aguda

75. Recomendaciones específicas Nefropatía no diabética Meta: PA < 130/80 mmHg Tratamiento Inicial Tratamiento de Segunda Línea Observaciones Enfermedad renal crónica (ERC) etapas 1- 2: VFG ≥ 60 ml/min + alteraciones del examen de orina o ECTG renal alterada IECA o ARA II, considerar uso de diuréticos Combinar con los otros fármacos No combinar IECA con ARA II ERC etapa 3 (VFG 30-60 ml/min) IECA o ARA II, considerar uso de diuréticos Combinar con los otros fármacos No combinar IECA con ARA II