exelente casao clinico acerca de pericarfui

1. Motivación

2. Datos generales
Nombre: K.R.
Edad: 8 A
Sexo: Masculino
Procedencia: San Jose de Ocoa
Fecha de ingreso: 15/09/2020
Vía: Emergencia
Sala: UCIP
Hora: 1:00 pm
Informante: Abuela

3. Motivo de consulta e historia de la
enfermedad actual
Fiebre
Distension abdominal
Perdida del apetito
Edema de miembros inferiores

4. Pruebas paraclínicas 14/09/2020 (via
emergencia )
Hemograma Valor Valor de
referencia
LEU
22.5x10³/mm³
3.5-10.5
x10³/mm³
GRAN 84.2% 43-76%
LINF 10.9% 17-48%
MONO 4.9% 3-12%
ERI
4.84x10³/mm³
3.8-5.8
x10³/mm³
HB 13.3 g/dl 11-16.5 g/dL
HTC 40.0% 35-50%
VCM 83 fL 80-97 fL
HCM 27.5 pg 26.5-33.5 pg
CHCM 33.3 g/dL 31.5-35 g/dL

5. Pruebas paraclínicas 14/09/2020 (via
emergencia )
Química sanguínea Valor Valor de referencia
Glucosa 156 mg/dL 70-110 mg/dL
Creatinina 0.8 mg/dL 0.6-1.5 mg/dL
BUN 12.26 mg/dL 7-18 mg/dL
Urea 26 mg/dL 15-39 mg/dL
Sodio 138.6 mmol/L 135-145 mmol/L
Potasio 4.15 mmol/L 3.5-4.5 mmol/L
Cloro 100.4 mmol/L 98-106 mmol/L
Calcio 12.2 mg/dL 8.6-10.3 mg/dL
C3 139mg/dL 90-180mg/dL
C4 28.8 mg/dL 10-40 mg/dL
TGO 29 U/L 0-40 mg/dL
TGP 21U/L 0-41 mg/dL
Colesterol 101 123-200 mg/dl
Albumina 3.3 mg/dl 0-0.3 mg/dl

6. Pruebas paraclínicas 15/09/2020 (via
emergencia )
Hemograma Valor Valor de
referencia
LEU
21.2x10³/mm³
3.5-10.5
x10³/mm³
GRAN 72.7% 43-76%
LINF 18.4% 17-48%
MONO 8.9% 3-12%
ERI
4.72x10³/mm³
3.8-5.8
x10³/mm³
HB 13.0 g/dl 11-16.5 g/dL
HTC 38.8% 35-50%
VCM 82 fL 80-97 fL
HCM 27.6 pg 26.5-33.5 pg
CHCM 33.6 g/dL 31.5-35 g/dL
PRUEBA RAPIDA COVID
19
IgG Positiva
IgM Negativa

7. Pruebas paraclínicas 15/09/2020 (via
emergencia )

8. Vía emergencias 14/09/2020 12:30pm
Se recibe paciente en compañía de abuela materna, alerta, activo,
afebril, eupneico, con adecuada dinámica ventilatoria, con
descamación de la piel a nivel del tórax y abdomen, en condiciones
generales estables.
Signos vitales Valor de referencia
TA: 90/60 mmhg
FC: 118 l/m FC:
FR: 28 r/m FR: r/m
Temp: 37 ℃ Temp: 36.6--37 ℃

9. Antecedentes de embarazo y parto
Edad materna:
31 años.
G2P0C1A0.
Chequeos
prenatales
regulares.
Inmunización
completa.
Edad
gestacional 42
semanas.
Producto único,
vía cesárea,
lloró al nacer,
10 libras,
ingresado por
p/b asfixia
perinatal.

10. Antecedentes patológicos
•Negados.
Familiares
•Convulsions.
•Retraso psicomotor.
•Amigdalitis a repeticion.
Personales

11. Esquema de inmunización
Refiere estar
completo
No presenta
tarjeta.

12. Variables antropométricas
Peso:
• 32kg
• Percentil 97
Talla:
• 135 cm
• Percentil 97
SC: 1.33m² Eutrófico

13. Examen físico
Cabeza: macrocefalia, pelo de adecuada implantación y distribución.
Ojos: Simétricos, móviles, pupilas isocóricas y fotorreactivas, corneas
sin opacidad.
Nariz: Tabique nasal central, narinas permeables, no rinorrea, no
rinorragia.
Boca: Labios simétricos, móviles, mucosa oral húmeda, encías
hidratadas, sin inflamación, amígdalas .Paladar íntegro, úvula
central,caries múltiples
, .
Oídos: implantación baja pabellón auricular, no otorrea, no
otorragia.
Cuello: Cilíndrico, móvil, pulsos carotideos(+), ingurgitación yugular

14. Corazón: Ruidos cardiacos regulares, ritmo cardíaco regular, no soplos
audibles.
Pulmones: Murmullo vesicular presente, ventilados, no estertores.
Abdomen: Semigloboso, depresible ,descamación de la piel
Genitales externos: Fenotípicamente masculino, adecuados para su
edad y sexo,
Tanner III.
Extremidades: Simétricas, móviles, no edemas, pulsos periféricos de
buen tono y amplitud.
Piel y anexos: Palidez de piel y mucosas ,lesiones residuales
.

15. Resumen de hallazgos positivos
Palidez de piel y mucosas.
Lesiones residuales en la piel.
Perdida de paralelismo y desvió ojo izquierdo.
Caries múltiples.
Colocación de colector para …

17. Química
sanguíneacol
Valor Valor de
referencia
Glucosa 82 mg/dL 70-110 mg/dL
Creatinina 0.4 mg/dL 0.6-1.5 mg/dL
BUN 9.78 mg/dL 7-18 mg/dL
Urea 21 mg/dL 15-39 mg/dL
Sodio 144.6
mmol/L
135-145
mmol/L
Potasio 3.9
mmol/L
3.5-4.5 mmol/L
Fosfatasa
alcalina
210 U/L 93-340 U/L
Calcio 9.9 mg/dL 8.6-10.3 mg/dL
LDH 442 U/L 207-419 U/L
Trigliceridos 103 mg/dL 10-40 mg/dL
TGO 29 U/L 0-40 mg/dL
TGP 21U/L 0-41 mg/dL
Colesterol 101mg/dL 123-200 mg/dl
Colesterol HDL 19.8mg/dL 35-60
Pruebas paraclínicas
15/08/2020
UCIP

18. RX DE TORAX

19. Diagnósticos de ingreso
Derrame pericardico severo
Retraso psicomotor

20. Orden médica emergencia 14/09/2020
1. Admitir a sala clínica y avisar a residente del área.
2. Medidas generales.
3. Hidratación (H-S)
Via para medicar .
4. Medicación:
Furosemida 1mg/kg/d
Uso : 30mg Ev
5. Laboratorios:
Hemograma, química sanguínea, electrolitos, azoados,
TGO,TGP,C3,C4,triglicéridos,colesterol,calcio ,fosforo ,magnesio ,examen de orina
,albumina ,LDH.

21. Orden médica emergencia 14/09/2020
1. Preparar para cirugía.
2. Medidas generales.
3. Hidratación (H-S)
Via para medicar .
4. Medicación:
Furosemida 1mg/kg/d
Uso : 30mg Ev
5. Laboratorios:
Hemograma, química sanguínea, electrolitos, azoados,
TGO,TGP,C3,C4,triglicéridos,colesterol,calcio ,fosforo ,magnesio ,examen de orina
,albumina ,LDH.

22. Evolución

24. Preguntas o comentarios