Presentación en Powerpoint de un caso clínico de fx por avulsión de la tuberosidad tibial anterior para la asignatura de Traumatología.

1. Caso Clínico Viernes 4C
Fracturas de la infancia
Seminarios Docentes
Servicio de C.O.T.
Hospital Universitario Miguel Servet

2. • Caso
• Niño de 15 años
• Al fallar un golpe
al balón de fútbol
(“patada al aire”)
• Dolor, impotencia
funcional, y gran
inflamación en la
rodilla Dcha

3. • Con todo lo anterior:
- Plantee razonadamente el diagnóstico de sospecha, el
posible diagnóstico diferencial (si procede), y la
orientación terapéutica propuesta.
- El tratamiento, ¿debe ser urgente? ¿Puede diferirse?.
Razone su respuesta
- ¿Necesitaría otras pruebas complementarias? Si es así,
indique cuáles y porqué.
- ¿Será necesario un tratamiento médico
complementario?. Razone su respuesta
- Indique las posibles complicaciones que puedan
aparecer en este caso. Razone su respuesta

4. DIAGNÓSTICO DE
SOSPECHA
Se nos presenta el caso de un adolescente de 15 años
que, tras una “patada al aire” con la pierna derecha
jugando al fútbol, refiere deformidad inmediata de la
misma, dolor poco tolerable, aumento de volumen intenso
y limitación funcional total.

5. DIAGNÓSTICO DE
SOSPECHA
1
2
3
4
5
1

6. DIAGNÓSTICO DE
SOSPECHA
Radiográficamente se puede observar una fractura
desplazada de la tuberosidad tibial anterior (1). Además de
ello, también se aprecia un derrame de líquido articular y
hematoma (2) alrededor de la misma, otro ligero derrame
sinovial supratelar (3) y una pérdida de tensión en el
tendón rotuliano (4) que provoca una elevación de la patela
(5).
Los hallazgos clínicos (impotencia y dolor agudo e
inmediato) y radiológicos, así como la edad y mecanismo
traumático nos hacen pensar en un diagnóstico de
fractura por avulsión de la tuberosidad tibial anterior.
Este tipo de fracturas se dan mayoritariamente en jóvenes
adolescentes de sexo masculino por una hiperextensión de
la rodilla durante la práctica deportiva.

7. DIAGNÓSTICO DE
SOSPECHA
La clasificación más empleada es la de Watson Jones
modificada por Ogden, basada en la altura de la fractura
partiendo desde el extremo distal de la tuberosidad anterior,
subclasificando cada uno de los 3 grados en A y B. A mayor
grado, mayor severidad.

8. DIAGNÓSTICO DE
SOSPECHA
Nuestro caso se correspondería
por tanto con una fractura de
tipo III B, pues alcanza el
interior de la articulación
femorotibial y se encuentra la
tuberosidad también
fragmentada.

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Será importante diferenciarla de la enfermedad de
Osgood-Schlatter, caracterizada por la producción de
pequeñas avulsiones repetidas de la cara anterior de la
tuberosidad sin desplazamiento entre el núcleo de
osificación y la metáfisis tibial subyacente.
Se trata de una entidad diferente, pero que, debido a los
cambios histológicos ocurridos durante la misma se
pueden alterar las cualidades biomecánicas del cartílago y
predisponer a la lesión, por lo que será de gran ayuda
poder reconocerla.
El inicio insidioso, la intermitencia de sus síntomas y su
carácter muchas veces bilateral, en contraposición con la
agudeza e inmediatez de los de la fractura de la TAT, nos
permitirán diferenciarlas. Así, el tratamiento de esta
patología es sintomático.

10. TRATAMIENTO
Una vez inspeccionados los meniscos y
ligamentos en busca de alguna rotura (en
cuyo caso deberá procederse a su
reconstrucción inmediata) y siendo estas
descartadas, la orientación terapéutica
consistirá en la evacuación del hemartros
y tras ello una reducción abierta y fijación
interna de las lesiones.
Los variedad de dispositivos de
osteosíntesis a emplear es muy amplia:
clavos, tornillos, agujas, alambres…, siendo
los más comúnmente usados en las
fracturas por avulsión de la TAT tipo III de
Ogden los tornillos canulados y los clavillos
lisos.

11. TRATAMIENTO
Si las fisis proximales de la tibia no se
encuentran próximas a su cierre, será
mejor emplear clavillos lisos de
diferentes diámetros según las
dimensiones de los fragmentos.
La correcta fijación y colocación del
material será crucial en caso de
presentar aún potencial de crecimiento
en dicha fisis de la tibia proximal.
La colocación de los implantes
siempre será paralela a la línea fisaria
o alejándose de ella evitando
lesionarla. En caso de tener que
perforarla, se procurará usar el menor
diámetro posible del implante

12. TRATAMIENTO
En el manejo postoperatorio de la fractura, la extremidad
se mantendrá inmovilizada en hiperextensión mediante un
yeso tipo calza (de Böhler) durante 6 semanas.
Tras ello, se llevará a cabo un control radiográfico y si se
observa un cierre del cartílago de crecimiento
(consolidación) con una correcta altura patelar, se retirará
el yeso y se empezará a realizar ejercicios de potenciación
del cuádriceps y de flexo extensión de la rodilla. Podrá
reiniciar la práctica deportiva solo cuando la fuerza del
cuádriceps sea igual a la del lado contralateral. Se hará
seguimiento radiológico cada 2 meses.

13. CÁRACTER DEL
TRATAMIENTO
• Dada la necesidad de tener que intervenir
quirúrgicamente esta fractura, esta se llevará a cabo con
carácter urgente con la intención principal de evitar
complicaciones de crecimiento en el chico y de la
congruencia articular, ya que una demora de muchos
días tras el traumatismo resultaría peligrosa.
• De lo que se trata es de conseguir la consolidación en el
menor tiempo posible y con la mejor calidad de vida que
se pueda , intentando que la tibia no consolide en una
mala posición y que no se produzcan alteraciones
vasculares, neurológicas y osteoarticulares secundarias.

14. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• R
• Rx de rodilla:
– Proyección AP: rodilla
completamente extendida
– Proyección lateral: rodilla flexionada
30 º y paciente en decúbito lateral del
lado de la extremidad afectada (mejor
proyección para apreciar la lesión)
Permite demostrar:
– Hemartrosis: si hay extensión
intraarticular.
– Desplazamiento de la epífisis
proximal tibial
– Rótula alta (indica rotura del tendón
rotuliano)

15. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• R
• TAC, nos permitirá definir la
configuración exacta de los fragmentos
que componen la fractura.
• RM, para evaluar posibles lesiones de
partes blandas asociadas (ligamento
cruzado, menisco, fragmentos condrales
entre otros)

16. TRATAMIENTO MÉDICO
COMPLEMENTARIO
• Profilaxis antibiótica (30’ antes de la intervención y
durante las 24 h siguientes a la misma. En general, se
emplea CEFAZOLINA o VANCOMICINA). Si apareciera
una infección como complicación, administraríamos Abs
de forma empírica y precoz hasta tener los resultados
del cultivo. La duración del tratamiento se extenderá una
semana.
• HBPM (a las 12 h de la intervención, prolongándose el
tratamiento 6 semanas que será el tiempo que se
encuentre inmovilizado)
• Control del dolor mediante analgésicos. (AINES o
Paracetamol)

17. COMPLICACIONES
Precoces
• Síndrome compartimental
• Infección
• Desgarros meniscales
• Desinserción del tendón
rotuliano
• Lesiones de los
ligamentos colaterales y
del cruzado anterior
Tardías
• Genu recurvatum (raro
dada la cercanía a la
madurez esquelética)
• Patela alta (si no se
reduce adecuadamente)
• Pérdida de la flexión de la
rodilla
• Atrofia del cuádriceps
• Prominencia persistente
de la tuberosidad
• TVP