Masculino, 42 años con fiebre de origen desconocido, lesiones en piel y mialgias
1. Y E S I D S A A V E D R A G O N Z Á L E Z
R E S I D E N T E M E D I C I N A I N T E R N A
U D E A
“Paciente joven con fiebre de
origen desconocido, lesiones en
piel y mialgias”
Visita el blog perlas clínicas
(jrminterna.blogspot.com) para más casos
clínicos y otros contenidos interesantes en
Medicina Interna.
2. HISTORIA CLÍNICA
Masculino , 42 años
N: Gómez-Plata. R: Bello
Unión libre, dos hijos
Conductor de volqueta
EA
Paciente previamente sano hasta noviembre 17 de 2013, desde entonces inicia con síntomas
gripales: odinofagia, escalofrios, malestar general y cefalea occipital, luego con fiebre hasta
38.6 y artralgias en tobillos, rodillas, caderas, sin claros signos de sinovitis. En la primera
semana de diciembre inicia brote en piel “placa eritematosa en ambas piernas, no pruriginosa,
no palpable, que desapareció rápidamente”. Persistió con cuadro febril por las siguientes
semanas con presencia de dolor, eritema y calor en ambos tobillos, siempre en las noches, 2
semanas después el brote repite de igual forma en abdomen con un placa de similares
características que desapareció rápidamente. Viajó a Yalí, nadó en el rio.
El paciente consultó en dos ocasiones al instituto de Medicina tropical donde “descartaron”
leptospira y malaria. Por persistencia de los síntomas + sensación de alodinia, dolor de tipo
muscular sobre todo en pantorrillas, urente de gran intensidad que le limita la marcha, decide
consultar.
(27.11.13)
GB: 7760 Plaq: 347000 Hb: 13.9 Hto:42.3
3. ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: LLA en la niñez.
Qxs: Herida por proyectil de arma de fuego hace 15 años con compromiso
en el cuello, requirió traqueostomía y transfusión de glóbulos rojos.
Tóxicos: Consumo ocasional de licor hasta la embriaguez. Niega consumo
de cigarrillo u otras sustancias.
Alérgicos: Niega alergias conocidas.
Medicamentos: Ocasionalmente acetaminofén, loratadina, omeprazol.
Familiares: Abuela paterna diabética.
Epidemiológicos: 06.08-26.11.13 trabajó en Nechí, previamente estuvo en
Urabá, también ha viajado a San Pedro, muchas veces tiene que amanece
en campamentos. Niega contacto con animales, no tiene mascotas. No ha
habido otras personas en su grupo familiar o del trabajo que hayan estado
enfermos o con síntomas similares. A los 20 años secreción purulenta por
la uretra, recibió dos inyecciones intramusculares de antibiótico (no
recuerda cuál, posiblemente ceftriaxona)
4. Buenas condiciones generales, alerta, orientado.
PA:126/76 FC: 120lpm FR:18 rpm T°C:37.2 Peso 79 kg
Cyc: mucosas secas, escleras anictéricas, conjuntivas rosadas.
Cuello sin masas ni adenomegalias.
Cp: RsCsRs, taquicardicos, sin soplos. Mv conservado. Sin
sobreagregados
Abdomen: blando depresible, dolor a la palpación en punto de
murphy, sin signos de irritacion peritoneal, sin hepato ni
esplenomegalia. En region lumbar izquierda se palpa masa de
3x3 cm, semidura, dolorosa a la palpación, no movil.
Extremidades: dolor a la movilización de las articulaciones de la
Rodilla, tobillos y codos, sin edemas, sin petequias, sin otras
Lesiones. Rot simétricos ++/++
5. ENFOQUE CLÍNICO
Problemas principales y diagnósticos diferenciales
Enfoque inicial
Ayudas diagnósticas (Laboratorio – Imágenes)
6. HLG ESP Gases PCR Lactato VSG Renal CdeO
Leptospir
a
VDRL Hemoparás
itos
Hemocultiv
o
Urocultivo VIH TB HBV
HCV Coagulació
n
Hepático Ferritina LDH A. Úrico CPK Iones
Glucosa Complemen
to
ANAs ANCAs AntiDNA FR Alp Crioglobul
inas
Electrofor
esis
Inmuno
globulinas
HLA-B Bx Piel
Eco
Abdo
men
TAC
tórax
SyC
TAC
abdo
SyC
Rx
Tórax
Rx
Pelvis
Angio
TAC
tórax
Eco
cardio
TT
Colono
scopia
RNM
MMIIs
7.
8. Biopsia de Piel
Poliarteritis nudosa (PAN): vasculitis medianos
vasos con infiltrado de polimorfonuclear neutrofilo.
Epidermis sin alteraciones
44. Ecografía Abdomen
Hígado de tamaño y contorno normales, no se observan
lesiones focales ni infiltrativas . Vesícula biliar distendida con
paredes delgadas, no se observan cálculos en su interior.
Bazo de tamaño normal. Lo visualizado del páncreas de
aspecto normal Ambos riñones de contornos y de tamaño
adecuadoa, se conserva la diferenciación corticomedular,
sistema pielocolectór sin dilataciones
Aorta de calibre normal, no se observan dilataciones
aneurismáticas. Vejiga poco distendida, no evaluable.
OPINIÓN: Ecografía abdominal dentro de límites normales
45.
46.
47. AngioTAC abdomen
La aorta es de curso y calibre normales en todo su recorrido. En la fase simple no hay
evidencia de calcificaciones en su pared ni imágenes densas que sugieran hematomas
murales. El llenado con el medio de contraste es homogéneo, sin imágenes de defecto que
sugieran trombos. No hay evidencia de engrosamientos murales que sugieran
compromiso inflamatorio.
Troncos supraaórticos sin alteraciones. Arterias ilíacas y femorales de curso y calibre
normales. La ramas principales de la aorta tiene calibre normal desde su ostium y no
presentan engrosamiento mural ni imágenes de defecto en lo visualizable. Corazón de
tamaño normal.
Tráquea y bronquios principales permeables. Parénquima pulmonar sin evidencia de
consolidaciones, nódulos o atelectasias. Lo evaluable del hígado, vesícula biliar, páncreas,
bazo, glándulas adrenales, riñones y vejiga de aspecto tomográfico normal. Tracto
gastrointestinal sin signos obstructivos.
Se observan algunos ganglios retroperitoneales que por tamaño no alcanzan
característica de adenopatía. Estructuras óseas sin alteraciones.
Conclusión: Angiotac de aorta toracoabdominal sin hallazgos valor patológico
48. Ecocardio TT
Ventrículo izquierdo de tamaño normal, sin hipertrofia, con
contractilidad segmentaría y función sistólica normal.
Fracción de eyección estimada en 62 %.Función diastólica
normal.
Estructuras valvulares: sin alteraciones Cavidades derechas de
tamaño, contractilidad y función sistólica normales.
No hay trombos ni masas intracavitarias.
Presión sistólica de arteria pulmonar de 40 mmHg.
CONCLUSION: Función sistólica normal. Leve hipertensión
pulmonar.
50. Se obtuvieron algunos resultados de estudios
solicitados y se llegó al diagnóstico final
Cuál consideras que es el diagnóstico final de éste
paciente?
Danos tu respuesta! Participa en el Reto Clínico del
mes de Junio en perlas clínicas
(jrminterna.blogspot.com)
