Caso completo

1. CASO CLÍNICO
INFECCIOSAS-MICROBIOLOGÍA
María Fernández-Billón Castrillo
R4 Microbiología Clínica y Parasitología

2. Enfermedad actual Varón de 39 años con fiebre y malestar general
Antecedentes
- No AMC
- Tabaquismo y enolismo ocasional
- Viaje India ( 4 semanas), Maldivas ( 2 semanas) y Tailandia (2 días)
- Refiere picaduras mosquito
- No relaciones sexuales de riesgo
Fiebre y tos
Amoxicilina/clavulánico 5d c/8h
Mejora sintomática
31/08
Fiebre 39ºC
Niega dolor torácico, disnea, tos
y expectoración
No dolor abdominal, naúseas ni
vómitos
Hábito deposicional conservado
Niega síndrome miccional
4/09
25/08 Diarreas sin productos
patológicos (3d)
5/09
Ingreso en UCE durante 3
días

3. ¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍAIS?
SíNDROME FEBRIL EN EL VIAJERO
Primer
nivel
• Frotis de sangre para estudio de Paludismo (+ Ag malaria y PCR)
(según datos epidemiológicos)
• Analítica completa
• Sedimento de orina
• Hemocultivos
• Urocultivo
• Rx tórax
• Serologías y PCR dengue ,chikungunya y zika (según datos
epidemiológicos). Prueba rápida detección dengue

4. Pruebas solicitadas
• Sedimento de orina: No patológico
• Rx tórax anodina
• Detección de Paludismo: NEGATIVA
• Hemocultivos: Negativos
• Coprocultivo y parásitos en heces: NEGATIVO
• Estudio virus, Bordetella pertussis, bacterias y
ITS en frotis faríngeo: NEGATIVO
• Serologías (VIH,Hepatitis viricas, Leishmania,
Bartonella spp, VEB (dudoso), Rickettsia conorii, VVZ,
VHS, Toxoplasmosis)

5. Anamnesis fiebre del viajero
Vacuna Eficacia Duración
Cólera 50-60 6 meses
Fiebre tifoidea 75 2-5 años
Encefalitis japonesa 85 3 años
Meningococemia 85-95 3 años
HepatitisA >90 >10 años
HepatitisB >90 > 10 años
Polio 90-100 De por vida
Fiebre amarilla 100 De por vida
Viajes de
cooperación
Rural/urbana
Exposición
Comida poco cocinada
Agua no tratada
Lácteos pasteurizados
Contacto con agua dulce
Contacto con tierra
Contacto sexual
Contacto con animales
Picaduras
Contactos con enfermos
Repelente
Profilaxis
Malaria
Menor de 21 días Mayor de 21 días
Tripanosomiasis
africana
Tripanosomiasis
africana
Malaria Malaria
Dengue, Zika,
Chikungunya
Rabia
Fiebres hemorrágicas
víricas
Hepatitis víricas
Fiebre amarilla Absceso hepático
amebiano
Encefalitis japonesas Leishmania spp
Tifus VIH
Meningococemia Tuberculosis
Salmonelosis no tifoidea Borrelia sp
Leptospirosis Esquistosomiasis

6. 8/09
Fiebre 37,5ºC
Acude por clínica de urticaria en
manos y pies
EF: pequeñas lesiones
puntiformes eritematosas
dispersas en zona medial de
ambos pies.
Fuerza y sensibilidad conservada
sin alteraciones NV
Fiebre persistente y prurito
intenso
REG, ansiedad
EF: No adenopatías cervicales
No visceromegalias
NRL: Consciente y orientado
Leucopenia y trombocitopenia
8/09 PCR DENGUE:
POSITIVA
Hidratación endovenosa y
seguimiento intrahospitalario
9/09
Ingreso en MIR
Hidratación oral 2-3L agua al día
Afebril
Tolera dieta e hidratación oral
Plaquetas estables >40.000mm3
ALTA Hospitalaria en
seguimiento por MIF
10/09

7. Algoritmo diagnóstico de fiebre del viajero

8. DENGUE

9. Arbovirosis
Familias: Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae, Rhabdoviridae, Orthomyxoviridae, Reoviridae
Género: Alphavirus Flavivirus
Chikungunya
EMERGENTES /REEMERGENTES
• Dengue
• Zika
• West Nile
• Fiebre Amarilla
Dengue, Zika y Chikungunya virus más importantes desde el punto de vista epidemiológico a nivel mundial
Dengue categorizado como “neglected tropical disease”
Epidemiología

10. Estructural No Estructural
Dengue
Estructura
• Virus envuelto esféricos (50 nm)
• ssRNA + ( 5’-3’)
Proteína C: formación de la nucleocápside
Proteína M: regula la fusión de la membrana viral con el huésped.
Proteína E ( 3 dominios estructurales)(Envelope Domain)
-EDI reordenamiento estructural para la fusión
-EDII fusión dependiente del pH
-EDIII región de unión al receptor (células huésped, Ac. neutralizantes)
Trasmisión
• Aedes aegypti and Aedes albopictus (mosquito tigre)
• Ciclo selvático ( primates y monos) y ciclo humano

11. Entrada célula huésped y ciclo vida Dengue
Cambio conformacional y organización proteína E

12. Dengue se clasifica en cuatro serotipos distintos (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4) similitud ± 65%.
Cada serotipo incluyen diferentes genotipos  Inducen diferente respuesta inmunitaria
 Variabilidad en la capacidad infectiva
Implicación de la introducción y reemplazo de genotipos/linajes poblaciones
• Brotes sin precedentes
• Dengue grave

13. Inmunidad frente al Dengue
IFN-γ
Inmunidad innata
TNF-α
• Control de la replicación de DENV
• Resistencia a la infección por producción de NO.
• Proteger frente fiebre
• Se asocia a mayor tasa de supervivencia en
pacientes con DHF
• Mayor gravedad de DENV
• Trombocitopenia
• Aumento permeabilidad endotelial
IL-10 Descomposición plaquetaria
MIF (macrophage inhibition factor)
MCP-1 (monocyte chemoattractan protein)
VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule)
Dengue grave

14. Inmunidad frente al Dengue
Inmunidad adaptativa
CD4 +
CD8 +
-CD4+ and CD8+
específicosActivación
y expansión clonal.
-T cells B cells.
-B cells Producción de
anticuerpos
Protección
Patología

15. Antibody-Dependent Enhancement  Potenciación de la infección dependiente de anticuerpos
Inmunidad frente al Dengue
Inmunidad adaptativa ( PATOGENECIDAD)
Original antigenic sin “Pecado original antigénico”
Infección secundaria
DENGUE GRAVE
Protección frente a otros Flavivirus
-Disminución capacidad citolítica de CD8+
-Aumento producción citoquinas Aumento de permeabilidad
vascular

16. Fase febril (DF) Dengue Fever
• Fiebre alta repentina ( 2-7 días)
• Trombocitopenia y leucopenia
• Linfadenopatías
Manifestaciones clínicas
Amplio espectro de síntomas clínicos desde fiebre leve o asintomático condiciones fisiológicas severas.
Recuperación
• Descenso fiebre
• Erupción cutánea
• Picazón
• Aumento del apetito
Dengue hemorrágico (DHF) Dengue Hemorrhagic Fever
• Equimosis, hematomas o petequias, hemorragias
espontáneas (epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital,
sangrado en puntos de punción, hemoptisis y sangrado masivo del
tubo digestivo
• Otros: encefalopatía, miocarditis, insuficiencia hepática,
insuficiencia renal
-Lesión endotelio, trombocitopenia y disfunción plaquetas.
-Factores de coagulación (alteración hepática)
-Aumento permeabilidad vascular
VIGILANCIA ESTRECHA
24-48h
F
A
S
E
C
R
Í
T
I
C
A

17. Dengue hemorrágico (DHF)
Manifestaciones clínicas
Dengue shock sindrome (DSS)
Muerte
Shock hipovolémico
20-30%
12-24h
• Pulso acelerado y débil
• Hipotensión (<20mmHg)
• Insuficiencia circulatoria
• Hepatomegalia
• Piel fría y húmeda
• Inquietud

18. Diagnóstico
Diagnóstico directo (infección temprana)
• Aislamiento del virus. Cultivos celulares (línea celual Vero o línea celular C6/C36 A.albopticus)
-Fase aguda virémica
-Utilidad en investigación
• Detección de RNA (RT-PCR) ¡Prueba de elección!
-One step multiplex. Detección de todos los serotipos.
- Sangre o orina (posible detectar genoma viral más allá de la fase virémica)
- LCR (Ante la sospecha de cuadro neurológico)
• Detección de antígenos (NS1) proteína no estructural circula en la fase inicial de la enfermedad
(screening)
-ELISA o inmunocromatografía
-Baja sensibilidad ante DENV-2/DENV-4o infección secundaria (inmunoclomplejos)
-Resultado (-) no excluye la enfermedad
-Ventaja: puede permanecer (+) algunos días después RT-PCR(-)
- Ventaja: Elevada especificidad (confirmar infección)
Resultados Microbiología HUSE

19. Diagnóstico indirecto
Diagnóstico
• Detección de anticuerpos IgM e IgG: IC,ELISA, CLIA o IFI
-IgM: cuarto día inicio enfermedad
-IgG: 1 semana- 15 días
-Prueba rápida detección IgM e IgG
- Se deben excluir infección por otros Flavivirus o vacunación
-Seroconversión de Ac en dos muestras pareadas para confirmar infección
-LCR (Ante la sospecha de cuadro neurológico)
No fase aguda enfermedad
Pruebas indicadas en relación al tiempo desde el inicio de los síntomas

20. Diagnóstico indirecto
Diagnóstico
• Detección de anticuerpos IgM e IgG: IFI
Dengue secundario
• IgG +
• RT-PCR +
• IgM (inferior al primer episodio e incluso negativa(-))

21. Prevención y control de vectores
Tratamiento
• NO tratamiento ni cura específica
• Fluidoterapia para limitar las complicaciones
• Reposición de líquidos EV en DHF y en DF por vía oral es suficiente.
Testado en ensayos o aprobados por la FDA
• Carbazocromo sulfonato de sodio: previene la fuga capilar
• Prednisona oral: antiinflamatorio
• Lovastativa: anti–DENV y antiinflamatorio del endotelio
• Trafusión de plaquetas o IL-11: cese del sangrado
• Cloroquina, balapiravir y celgosovir.

22. Vacunas Dificultades
Patogenicidad compleja
Efecto ADE (Antibody-Dependent Enhancement)
Alta tasa mutación (102-105)
Dificultad de modelo animal
Mecanismo aumento respuesta inmunitaria frente Proteína E y NS1.
Atenuada
Tetravalente
2015 en >20 países

25. Situación actual-Vigilancia epidemiológica
2017 135 casos 2018 200 casos
329/335 (98,2%)  fueron importados (Tailandia, India y Cuba)
2018  6 casos autóctonos: 5 por brote
en Murcia y 1 caso en Cataluña
CCAA con Aedes albopictus
establecido(Andalucía, Aragón, Baleares, Cataluña,
Murcia, País Vasco y Comunidad Valenciana)  209
casos (62,4%) 166 llegaron durante los
meses de actividad del vector (mayo a
noviembre)

26. Situación actual-Vigilancia epidemiológica
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Nº
casos
PCR Dengue 2016-2022
Nº casos
PCR Dengue
Realizadas 336
Anuladas 26
Negativas 325
Positivas 11
Serología Dengue
Realizadas 851
IgM+ 14
IgG+ 311

27. Bibliografía
-St John AL, Rathore APS. Adaptive immune responses to primary and secondary dengue virus infections. Nat
Rev Immunol. 2019 Apr;19(4):218-230. doi: 10.1038/s41577-019-0123-x. PMID: 30679808.
-Roy SK, Bhattacharjee S. Dengue virus: epidemiology, biology, and disease aetiology. Can J Microbiol. 2021
Oct;67(10):687-702. doi: 10.1139/cjm-2020-0572. Epub 2021 Sep 3. PMID: 34171205.
-Harapan H, Michie A, Sasmono RT, Imrie A. Dengue: A Minireview. Viruses. 2020 Jul 30;12(8):829. doi:
10.3390/v12080829. PMID: 32751561; PMCID: PMC7472303.
-Ngono AE, Shresta S. Immune Response to Dengue and Zika. Annu Rev Immunol. 2018 Apr 26;36:279-308. doi:
10.1146/annurev-immunol-042617-053142. Epub 2018 Jan 18. PMID: 29345964; PMCID: PMC5910217.
-Diagnóstico microbiológico de las principales arbovirosis importadas y autóctonas. SEIMC. Procedimientos.
Miguel Julián Martínez Yoldi, Mercedes Pérez Ruiz, María Paz Sánchez-Seco Fariñas Ana Vázquez González
-Documento OMS “ Negleted Tropical Desease”
- Protocolos de actuación en enfermedades infecciosas. Comisión de infección hospitalaria, profilaxis y política
antibiótica del Hospital Son Espases ( Palma de Mallorca, España)

28. GRACIAS
¡GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN!