cefaleas primarias

CEFALEA –
MEDICINA FAMILIAR
Dr. Jhan Sebastián Saavedra Torres
Médico General
Universidad del Cauca
Residente de medicina familiar (R1)
Pontificia Universidad Javeriana - Cali

OBJETIVO
Reconocer la revisión temática de (Cefalea) en la practica clínica y
sus datos de medicina basa en la evidencia.
Dr. Jhan Sebastián Saavedra Torres Residente de medicina familiar

Generalidades:
-Síntoma común en todas las edades.
-En 365 días los adultos experimentan al menos una cefalea, y el 75% de los
adultos pueden tener un episodio.
-Solo el 1% de la población presenta una patología intracraneal importante
-Solo el 33% de la población tiene cefalea como único síntoma
-El pronóstico de cefaleas es benigna en su mayoría
Medicina Familiar y practica ambulatoria - Libro de panamericana: Tercera edición – Jefa: Karin Kapitowski - Subjefas:
Eduardo Durante – Gabriel Villalón - Tercera Edición – 2016 año

Etiología:
-La cefalea crónica es de tipo migraña o tensión
-Cefalea de tipo clúster o histamínica: Los médicos no saben exactamente qué causa los
dolores de cabeza en racimo. Parecen estar relacionados con la liberación repentina del
cuerpo de histamina (sustancia química liberada en el cuerpo durante una respuesta alérgica)
o serotonina (sustancia química producida por las células nerviosas) en el área de un nervio
en la cara llamado nervio trigémino.

-Cefalea por Infección:Gripe o neumonía / meningitis
-Cefalea por trastorno metabólico: Hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia
-Neuralgias craneales:Trigémino
-Traumatismo encéfalo craneano: Lesión
-Trastornos vasculares (episodios isquémicos o hemorrágicos – malformaciones
arteriovenosas sin ruptura – hematomas)
-Trastornos intracraneales no vasculares (neoplasia – alteración del líquido
cefalorraquídeo)
Etiología:

Criterios de la sociedad internacional de cefaleas para el
diagnóstico de migraña:
Amenos 5 episodios que cumplan:
-Episodios de cefalea que duran de 4 a 72 horas (sin tratamiento o tratamiento
insuficiente)
-Cefaleas que tienen dos de las siguientes características
*Localidad unilateral
*Calidad pulsátil
*Intensidad moderada a alta (impide la actividad física)
*Agravamiento de la calidad de vida
-Durante la cefalea deben presentar al menos una de las siguientes características
*Nauseas con vómitos o sin estos
*Fotofobia y Fonofobia

Fisiopatología de la migraña:
-Se postula por efecto de la liberación de sustancias vasoactivas por parte de fibras
nerviosas mediada por la liberación de sustancias vasoactivas por parte de fibras
nerviosas trigeminales que inducen una respuesta inflamatoria.
-El manejo farmacológico común es donde interactúen los receptores
serotoninérgicos.
Mechanisms of migraine as a chronic evolutive condition - Contenido disponible en The Journal of Headache and Pain- Anna P Andreou - Lars
Edvinson- DOI:10.1186/s10194-019-1066-0

Fases de un ataque de migraña y síntomas característicos de cada una de ellas. En
la fase interictal (entre dos ataques de migraña) se incluyen algunos de los
factores desencadenantes (Andreou y Edvinsson, 2019).
Mechanisms of migraine as a chronic evolutive condition - Contenido disponible en The Journal of Headache and Pain- Anna P Andreou - Lars
Edvinson- DOI:10.1186/s10194-019-1066-0

Cefalea de tipoTensión:
-Es la más frecuente
-Puede comenzar en cualquier edad, sexo y es episódica
-Puede estar presente 14 días al mes
-Es común ver pacientes con cefalea menos o igual a una al mes
-La cefalea de tipo tensión crónica es del 2.2%
-Se instaura de forma gradual, opresivo, bilateral, en banda alrededor de la
cabeza con ausencia de náuseas, vómitos, fotofobias, y fonofobias.
-Contracción muscular peri craneal es su patogenia

diagnóstico de cefaleas de tipo tensión:
-Al menos diez episodios previos de cefalea
-Cefalea que dure entre 30 y 7 días – puede ser continua o en casos crónicos
-Presencia de al menos dos de estas características
*Dolor gravativo o opresivo no pulsátil
*Intensidad leve a moderada y no impide las actividades
*Localización bilateral
*No se agrava con la actividad física habitual
-Ambas de las siguientes características
*Nauseas con vómitos o sin estos
*Fotofobia y Fonofobia

Cefalea en acúmulos o de tipo Clúster:
-Cefalea en racimo
-Ataques periódicos – con sintomatología homolateral
-Los ataques comienzan alrededor de los 30 años y es el 1% de los adultos
-Una vez al mes puede presentar uno de 8 ataques diarios
-Es repentino y despierta al paciente dos horas después de haber dormido

diagnóstico Cefalea en acúmulos o de tipo Clúster:
-Al menos cinco episodios previos de cefalea
-Dolor intenso unilateral orbitario, peri orbitario o temporal de 15 a 180 minutos de
duración sin tratamiento.
-Cefalea asociada al menos a uno de los siguientes:
*Congestión conjuntival con lagrimeo homolateral o sin este
*Congestión nasal con rinorrea homolateral o sin este
*Edema palpebral homolateral
*Sudoración fácil homolateral
*Miosis con ptosis palpebral homolateral o sin esta
*Sensación de agitación o nerviosismo
-Frecuencia de los ataques, de uno a ocho por día

Diagnóstico y manejo de la
migraña en diez pasos
Eigenbrodt, A.K., Ashina, H., Khan, S. et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nat Rev
Neurol 17, 501–514 (2021). https://doi.org/10.1038/s41582-021-00509-5

-La migraña es un trastorno de dolor de cabeza primario altamente
incapacitante con una prevalencia de 1 año de ~15 % en la población general.
-Según el Global Burden of Disease Study, la migraña es el segundo
trastorno neurológico más prevalente en todo el mundo.
-Además, una minoría de los afectados desarrollan migraña crónica, en la que los
ataques se vuelven muy frecuentes
-La depresión de propagación cortical es el sustrato neurofisiológico subyacente del
aura migrañosa
-Los datos basados en la población de Europa indican que solo entre el 2% y el 14%
de las personas elegibles usan medicamentos preventivos para la migraña

Características de las cefaleas primarias

Banderas rojas asociadas a cefaleas secundarias

En la tercera edición de la Clasificación Internacional deTrastornos por
Cefalea (ICHD-3), la migraña se clasifica en tres tipos principales:
-Migraña sin aura
-Migraña con aura
-Migraña crónica.

-Se caracteriza por ataques de cefalea recurrentes que duran de 4 a 72 h
-Incluyen una ubicación unilateral
-Calidad pulsátil
-Intensidad de dolor moderada o severa
-Empeoramiento por la actividad física de rutina
-Dolor bilateral en aproximadamente el ~40% de las personas con migraña
reportan dolor bilateral durante los ataques
Migraña Sin Aura

Migraña Sin Aura
-Los síntomas prodrómicos pueden incluir estado de ánimo deprimido,
bostezos, fatiga y antojos de alimentos específicos
-Los síntomas asociados más frecuentes son fotofobia, fonofobia, náuseas y
vómitos
-Los síntomas posdrómicos pueden durar hasta 48 h y suelen incluir
cansancio, dificultades de concentración y rigidez de nuca

Migraña con aura
-Un tercio de las personas con migraña experimentan aura
-El aura se define como síntomas neurológicos focales transitorios - preceden
- a veces acompañan la fase de dolor
-En >90% de los individuos afectados, el aura se manifiesta visualmente
-Se experimentan como parestesia predominantemente unilateral
(hormigueo y/o entumecimiento) que se extiende gradualmente en la cara o
el brazo

Migraña con aura
-Los síntomas del aura menos comunes incluyen trastornos afásicos del habla,
síntomas del tronco encefálico (como disartria y vértigo), debilidad motora
(en la migraña hemipléjica)
-Los síntomas del aura pueden ser similares a los de los ataques isquémicos
transitorios (AIT), gradualmente (durante ≥5 min) y ocurren en sucesión el AIT
no.

Migraña Crónica
- Se define como ≥15 días de dolor de cabeza por mes durante >3 meses y el
cumplimiento de los criterios ICHD-3 para migraña en ≥8 días por mes.

Antecedentes familiares de migraña
La migraña tiene un fuerte componente genético y su prevalencia es
mayor entre las personas con familiares de primer grado directamente
afectados que entre la población general.

Paso 1: Cuándo sospechar migraña
• Sospechar migraña sin aura en una persona con cefalea recurrente de
moderada a intensa, especialmente si el dolor es unilateral y/o pulsátil, y
cuando la persona presenta síntomas acompañantes como fotofobia,
fonofobia, náuseas y/o vómitos.
• Sospechar migraña con aura en una persona con los síntomas anteriores y
alteraciones visuales y/o hemisensoriales recurrentes y de corta duración.
• Sospeche de migraña crónica en una persona con ≥15 días de dolor de
cabeza por mes.
• La sospecha de migraña debe reforzarse con antecedentes familiares de
migraña y si el inicio de los síntomas es en la pubertad o cerca de ella.

Paso 2: Diagnóstico de migraña
• Realizar una cuidadosa historia clínica, aplicando los criterios ICHD-3.
• Use ayudas de diagnóstico validadas y herramientas de detección, como
diarios de dolor de cabeza, el cuestionario ID-Migraine de tres elementos y
el Cuestionario de detección de migraña de cinco elementos.
• Considere los diagnósticos diferenciales, incluidos otros trastornos de
cefalea primarios y cefaleas secundarias.
• Use neuroimagen solo cuando se sospeche un trastorno de dolor de cabeza
secundario.

Paso 3: Educación y centrado en el paciente
• Proporcionar a cada paciente una explicación completa de la migraña
como enfermedad y de los principios de su manejo.
• Considere los factores predisponentes y desencadenantes, pero tenga en
cuenta que los verdaderos factores desencadenantes suelen ser evidentes.
• Cumpla con los principios de la atención escalonada para lograr una terapia
individualizada óptima

Tratamiento de la migraña aguda

Paso 4:Tratamiento agudo
• Ofrezca medicamentos agudos a todas las personas que experimenten
ataques de migraña.
• Aconseje el uso de medicamentos agudos temprano en la fase de dolor de
cabeza del ataque, la efectividad depende del uso oportuno con la dosis
correcta.
• Advierta a los pacientes que el uso frecuente y repetido de medicamentos
agudos corre el riesgo de desarrollar la cefalea por uso excesivo de
medicación.
• Utilizar AINE (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o diclofenaco potásico)
como medicación de primera línea.

Paso 4:Tratamiento agudo
• Utilizar triptanes como medicación de segunda línea.
• Considere combinar triptanos con AINE de acción rápida para evitar
recaídas recurrentes.
• Considere ditans y gepants como medicamentos de tercera línea. (Gepants
y Ditans
• Dos nuevos tratamientos para la migraña)
• Use antieméticos procinéticos (domperidona o metoclopramida) como
medicamentos orales complementarios para las náuseas y/o vómitos.
• Evite los alcaloides orales como los opioides y barbitúricos.

Paso 5:Tratamiento preventivo
• Considere el tratamiento preventivo en pacientes que se ven afectados
negativamente por la migraña en ≥2 días al mes a pesar del
tratamiento agudo optimizado.
• Use bloqueadores beta (atenolol, bisoprolol, metoprolol o
propranolol), topiramato o candesartán como medicamentos de
primera línea.
• Use flunarizina, amitriptilina o (en hombres) valproato de sodio como
medicamentos de segunda línea.
• - Se encontró que la flunarizina en dosis de 10 mg al día tiene un leve
efecto en la disminución de la frecuencia de las crisis de migraña (REV
NEUROL 2003; 36: 907-12) (Acta Neurol Colomb 2003; 19:54-62).

Paso 5:Tratamiento preventivo
• Considere los anticuerpos monoclonales CGRP como medicamentos de
tercera línea.
• - El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) es un
neuropéptido multifuncional producido por el empalme alternativo del gen
de la calcitonina.
• - En los últimos años, la investigación clínica ha permitido el desarrollo de
anticuerpos monoclonales (AMC) específicamente diseñados para la
prevención de la migraña, que bloquean el CGRP circulante o su receptor.
• Considere los dispositivos neuromoduladores, la terapia bioconductual y la
acupuntura como complementos de la medicación aguda y preventiva o
como tratamiento preventivo independiente cuando la medicación está
contraindicada.

Tratamiento preventivo de la migraña

Paso 6: Manejo de la migraña en poblaciones especiales
• En pacientes con aparente migraña de inicio tardío, sospeche una causa
subyacente.
• En personas mayores, considere los mayores riesgos de cefalea secundaria,
comorbilidades y eventos adversos con la edad.
• En niños y adolescentes con migraña, el reposo en cama solo puede ser
suficiente; en caso contrario, utilizar ibuprofeno para el tratamiento agudo y
propranolol, amitriptilina o topiramato para la prevención.
• En mujeres embarazadas o en periodo de lactancia utilizar paracetamol para el
tratamiento agudo y evitar la medicación preventiva siempre que sea posible.
• En mujeres con migraña menstrual, considere la terapia preventiva perimenstrual
con un AINE de acción prolongada o triptán.

Paso 7: Seguimiento, respuesta al tratamiento y fracaso
mTOQ-4
• El Cuestionario de optimización del tratamiento de la migraña (mTOQ-4) es
un cuestionario autoadministrado que se puede utilizar para evaluar el
tratamiento agudo, incluida la eficacia del tratamiento. Este cuestionario ha
sido validado para su uso en atención primaria y utilizado en varios estudios
para evaluar los resultados del tratamiento.

Paso 7: Seguimiento, respuesta al tratamiento y fracaso
• Evalúe las respuestas al tratamiento poco después del inicio (después de 2 a
3 meses) o un cambio de tratamiento y periódicamente a partir de entonces
(cada 6 a 12 meses).
• Evaluar la efectividad del tratamiento evaluando la frecuencia de los
ataques, la gravedad de los ataques y la discapacidad relacionada con la
migraña.
• Cuando los resultados no son óptimos, revise el diagnóstico, la estrategia de
tratamiento, la dosificación y la adherencia.
• Si todo el tratamiento falla, cuestione el diagnóstico y considere la
derivación a un especialista.

Paso 8: Manejo de complicaciones
• Educar a los pacientes con migraña sobre el riesgo de desarrollar la cefalea por uso
excesivo de medicación con el uso excesivo frecuente de medicamentos agudos.
• Administrar el desarrollar la cefalea por uso excesivo de medicación establecido
mediante la explicación y el retiro del medicamento usado en exceso; se prefiere la
abstinencia abrupta, excepto para los opiáceos.

Paso 8: Manejo de complicaciones
• Reconocer y, cuando sea posible, modificar los factores de riesgo para la
transformación de la migraña episódica en migraña crónica.
• Remitir a los pacientes con migraña crónica a atención especializada.
• Una vez que se descarte desarrollar la cefalea por uso excesivo de medicación, inicie la
terapia con medicamentos preventivos para la migraña crónica; Las opciones de
tratamiento basadas en la evidencia son topiramato, onabotulinumtoxina y
anticuerpos monoclonales CGRP.

Paso 9: Reconocimiento y manejo de comorbilidades
• *La migraña se asocia con ansiedad, depresión, trastornos del sueño y condiciones
de dolor crónico (por ejemplo, dolor de cuello y espalda baja)
• Asegúrese de que se identifiquen las comorbilidades en los pacientes con migraña,
ya que pueden afectar la elección del tratamiento y los resultados.
• Ajustar los tratamientos en consecuencia y considerar las posibles interacciones
entre los efectos adversos relacionados con los medicamentos y el perfil de
comorbilidad del paciente.

Paso 10: Seguimiento a largo plazo
• La atención primaria debe ser responsable del manejo a largo plazo de los
pacientes con migraña, manteniendo la estabilidad y reaccionando al cambio.
• La remisión del especialista a la atención primaria debe ser oportuna y estar
acompañada de un plan de tratamiento integral.
• El paciente puede ser remitido de nuevo a la atención primaria una vez que se
obtenga una eficacia sostenida con la terapia preventiva durante un máximo de 6
meses sin efectos adversos sustanciales relacionados con el tratamiento.

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