El documento resume las estrategias del Centro Sanitario Sandoval para la detección temprana del VIH, incluyendo la colaboración con ONGs y centros de atención primaria. El Centro ha logrado diagnosticar el VIH en personas que no pueden acceder al sistema de salud regular mediante pruebas rápidas y convencionales. Esto ha permitido reducir los diagnósticos tardíos en comparación con otros centros. El diagnóstico temprano ayuda a prevenir nuevas infecciones y mejorar el control de la epidemia.

1. Detección del VIH : Relación entre el C.S.Sandoval, ONGs y AP Symposium sobre detección del VIH en ONG y otros centros alternativos 24 Marzo 2010, Barcelona Carmen Rodríguez Centro Sanitario Sandoval, Madrid

2. Estrategias preventivas La prevención de nuevas infecciones por el VIH es la principal herramienta para el control de la epidemia. Es importante incorporar nuevas estrategias, y tratar de universalizar el diagnóstico

3. Propuesta de nuevas estrategias preventivas Incorporar nuevos modelos para el diagnóstico Prevenir nuevas infecciones informando a aquellos que desconocen su estatus serológico y a los ya infectados Prevenir la transmisión vertical.

4. La promoción del diagnóstico precoz es imprescindible para disminuir las tasas de retraso diagnóstico y evitar la transmisión a otras personas. Resulta necesario facilitar el acceso a las pruebas del VIH y sensibilizar a los pacientes de la importancia que tiene conocer su serología. Diagnóstico precoz

5. Diagnóstico tardío ( SINIVIH ) 46% 50% Desconocido 32,3% 40,2% TOTAL 35,4% 43,3% HTX 20,6% 28,2% HSH 31,1% 39% UDI 2008 Periodo 2003-2006

7. Retraso tardío . Nuevos diagnósticos 2003-2006 Grupo Epi-VIH N= 1.595 21 centros de ITS/VIH en 19 ciudades españolas los factores asociados al retraso diagnóstico fueron: Sexo hombre: OR 2,7 Edad >33 años: OR 2,0 Procedencia África subsahariana: OR 2,7 Antecedentes UDI: OR 2,6 Un 11% de los nuevos diagnósticos tenían menos de 200 CD4

8. C.S.Sandoval, nuevos diagnósticos de VIH 2008 Situación inmunológica al diagnóstico (n= 236) En 40 casos se desconocía este dato. 80% Dx. precoz, sin criterios inmunológicos de TARV < 200 Cels/ml 200 – 350 Cels/ml 350 – 500 Cels/ml > 500 Cels/ml CD4+ 14 5,9 % 32 13,6 % 60 25,4 % 130 55,1%

9. Dx PRECOZ DE LAS VIH/ITS: QUÉ APORTA Pruebas Dx. VIH/ITS ROTURA CADENA DE TRANSMISIÓN VIH/ITS REDUCIR Dx. TARDÍOS REDUCIR INFECCIONES “OCULTAS” INCREMENTAR CAPTACIÓN DE CONTACTOS INSTAURAR TTOS. SIN RETRASOS PROMOVER ESTILOS DE VIDA SALUDABLES

11. Situación respecto al VIH y riesgo de transmisión en EEUU Maks et al. AIDS 2006;20:1447-50 Desconoce su infección Conoce su infección Nuevas infecciones Nuevas infecciones Desconoce su infección Conoce su infección Se calcula que el 25% de todas las personas VIH+ en EE.UU. ignoran que están infectadas

12. De las 150.000 personas seropositivas al VIH que se estima que hay en España, alrededor de 35.000 (25%) ignoran que están infectadas.

13. Historia natural Descripción del curso natural de la infección por VIH desde el momento de la infección (seroconversión) hasta el desarrollo de sida y/o muerte, así como la descripción de los factores que afectan a la duración de estos periodos. Características : Gran variabilidad entre personas. Modificable con el tratamiento ( TARc ).

14. Eventos en la historia natural de la infección por el VIH Diagnóstico de SIDA Seroconversión Infección por el VIH Tiempo Muerte Período de incubación Media: 10 años (sin TARc) Infecc. Latente Pº vent. (3 m ) Supervivencia 20-24 meses

15. INFECCIÓN niveles LINFOCITOS CD8 CON ACTIVIDAD ANTIVIRAL Carga viral Anticuerpos frente al VIH CD4 tiempo PRIMOINFECCION FASE ASINTOMÁT./PAUCISINTOMÁTICA FASE AVANZADA Evolucion de los Parametros Inmunológicos y Virologicos en la Infección por el VIH

16. CENTRO SANITARIO SANDOVAL Comunidad de Madrid Unidad asistencial ambulatoria orientada desde 1928 , a la prevención, diagnóstico y tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Características asistenciales : Atención: &quot;a demanda“. Posibilidad de anonimato. Ámbito de atención sin limitaciones de adscripción a áreas sanitarias determinadas. Laboratorio propio ·

17. Actividad Asistencial Global 1998-2008

18. Centro Sanitario Sandoval Atención Primaria, Área 7 Actividades asistenciales Evaluación individual de riesgos para las ITS/VIH. Consejo preventivo. Diagnóstico y administración de tratamiento específico de ITS. Seguimiento de pacientes VIH+ o con ITS crónicas o recurrentes. Seguimiento de parejas serodiscordantes al VIH. Captación activa de contactos. Atención ginecológica. Diagnóstico precoz de cáncer de cérvix. Diagnóstico precoz de cáncer anal. Diagnóstico de infección por M. tuberculosis. Diagnóstico y prevención de hepatitis víricas. Administración de vacunas (VHA, VHB, gripes y neumococo) Atención psicológica. Atención social. Investigación biomédica en el campo de las ITS. Docencia. 11 Consultas (8 ITS/VIH). Laboratorios

19. C.S. SANDOVAL PROTOCOLOS I A todos los pacientes que solicitan test del VIH o presentan sospecha de ITS (1ª visita/revisiones): Evaluación de riesgo y consejo preventivo pre y post-test. Serologías VIH, VHA, VHB, VHC, Lúes. Mantoux. Pruebas diagnósticas ITS. Tratamiento ITS Vacunas VHA y VHB Revisiones anuales si persiste riesgo (VIH/ITS) o en pacientes con ITS crónicas o recurrentes Solicitud PPE: evaluación individual, prueba rápida, serologías convencionales, derivación TARc.

20. C.S. SANDOVAL PROTOCOLOS II En pacientes VIH+ confirmado (ELISA+/ W estern Blot +), se determinan: Carga viral del VIH (RNA-VIH-1) Linfocitos T CD4+/CD8+ Resistencias primarias a ARV´s Subtipo genético VIH-1 Hemograma, Bioquímica elemental. Sistemático de orina Exudado c/vaginal. Exudado rectal (HSH). Serología lúes. PPD. DNA-VPH-AR (anal/cervix) y citología (cérvix y/o anal). Vacunas: neumococo, gripe, VHA, VHB.

21. C.S. SANDOVAL PROTOCOLOS III A todos los pacientes VIH+: Revisiones programadas (VIH/ITS): evaluación de riesgos, consejo preventivo, captación de parejas. Derivación hospitalaria si se precisa TARc o en otras circunstancias que lo aconsejan. A todos los pacientes con ITS: Tratamiento ITS. Captación de contactos. Vacunaciones.

22. ITS más frecuentes diagnosticadas C. S. Sandoval, 2002-2008

23. SPV de l VIH (en 1ª visita y revisiones) C. S. Sandoval 1989-200 9 76.918 SEROLOGÍAS REALIZADAS 4.786 DIAGNÓSTICOS DEL VIH 6,2 % SPV INCREMENTO DIAGNÓSTICO DE HSH

24. Como se realiza el diagnóstico? Prueba convencional del VIH Para el cribado la prueba que mas se utiliza el ELISA en sus distintas versiones. Se necesita sangre o plasma. Se realiza en los laboratorios y es necesario instrumental de alta tecnología. Los resultados se dan en unos días. La sensibilidad y especificidad son muy buenas (99,5-100%)

25. Prueba convencional usada en los laboratorios clínicos Elisa de 4ª generación. Detección cualitativa simultánea del antígeno p24 del VIH y de los anticuerpos frente al VIH-1 y VIH-2, reduce el periodo ventana (seroconversión), mejora la detección precoz. Las proteínas del VIH-2 y de los grupos M y O del VIH-1 ( no grupo N) están representadas en este ensayo

26. Pruebas rápidas del VIH Se utilizan para determinar si una muestra contiene anticuerpos del VIH-1 y del VIH-2. Estas pruebas son rápidas en cuanto al tiempo de espera desde la extracción de la muestra hasta la obtención del resultado (menos de 30 minutos), no en cuanto al tiempo que se tarda en producir anticuerpos detectables desde el momento de la infección (denominado “periodo ventana”). Se trata de un ELISA cualitativo de interpretación visual

27. Interpretación de una prueba rápida

28. Sensibilidad: la capacidad de detectar un resultado positivo verdadero. 98,9- 99,6% Especificidad: la capacidad de detectar un resultado negativo verdadero. 99,7-100% Fiabilidad de las pruebas rápidas del VIH

29. No necesitan instrumentación y se pueden realizar fuera del ámbito sanitario Son muy útiles en situaciones que requieren un resultado inmediato Ventajas de las pruebas rápidas del VIH

30. Interpretación de resultados Las muestras positivas SIEMPRE se tienen que CONFIRMAR mediante otras técnicas: Western Blot (WB). Inmunofluorescencia indirecta (IFI), Radioinmunoprecipitación (RIPA) y Amplificación de acido nucleico (NAT).

31. Western Blot

32. Gen Proteína VIH-1 VIH-2 env Precursora de la envoltura gp160 gp140 Glicoproteína externa gp120 gp105 Glicoprot. transmembrana gp41 gp 36 gag Precursora del core p55 p55 Proteína principal p24 p26 Proteína de la matriz p17 p15 pol Transcriptasa inversa p68 p64 Integrasa p34 p34 Proteasa p12 p11 Nomenclatura de las bandas del Western Blot

33. Positivo : presencia de una banda de envoltura (glicoproteina) y otra de gag o pol . Confirma la infección . Negativo : ausencia TOTAL de bandas. No descarta la infección (periodo ventana). Valoración del riesgo. Indeterminado : presencia de alguna banda. Ni confirma ni descarta . Valoración del riesgo . Repetir.

34. Causas de WB indeterminado del VIH Seroconversión del VIH-1 Infección por el VIH-2 Pacientes en estadios muy avanzados de la enfermedad Niños nacidos de madres seropositivas Sujetos africanos infectados por subtipos no-B del VIH-1 Reactividad inespecífica

35. Seroconversión VIH-1

36. Puede dar falsos negativos Un resultado negativo NO excluye la posibilidad de estar infectado por el VIH Concentraciones bajas de anticuerpos (seroconversión en fase temprana)

37. Falsos positivos? Cuando el resultado de la prueba rápida no se confirma: Western Blot negativo Western Blot indeterminado Recomendación: seguimiento posterior de tres meses, repetir Western Blot y si es posible carga viral del VIH.

39. Incrementar el diagnóstico Atención primaria Atención especializada CITS CAD (UDI, UDNI) Farmacias ONG´s Dispositivos no clínicos Pruebas Rápidas/ Convencionales

40. Colaboración con ONGs/AP/Otros Información Formación Asesoramiento

41. Flujo de Pacientes Prueba Rápida Positiva F. Triángulo C.S. SANDOVAL COGAM AP/Otros Madrid + Karibu Evaluación de Riesgo Consejo Preventivo Adaptado Serologías VIH, LUES, VHA, VHB, VHC. PPD VACUNAS (VHB, VHA) RESULTADOS VIH ELISA+/ WB+: CD4/CD8 Carga Viral Resistencias Primarias Subtipo genético Cribado ITS Hemograma, BQ, Orina VACUNAS ELISA- WB – Revisión 3 meses ELISA (+) y WB ( ± ) WB/Carga Viral CSS Hospital:TARc

42. Hasta un 33% de los pacientes que resultan positivos y un 25% de los negativos nunca regresan a por sus resultados para saber si están infectados o no por el VIH Resultados MMWR; 2008

43. Conclusiones (1) La adecuada coordinación entre las ONGs y el C.S.Sandoval ha permitido diagnosticar el VIH a muchas personas que no pueden o no desean acceder al Sistema “normalizado” de asistencia sanitaria.

44. Conclusiones (2) El diagnóstico tardío es menos frecuente en los dispositivos asistenciales alternativos, lo que demuestra su gran efectividad

45. Conclusiones (3) Las intervenciones preventivas encaminadas a incrementar el Dx precoz del VIH/ITS pueden ayudar a mejorar el control de la epidemia.

46. PREMIO LAZO POSITIVO COGAM 2009 CONCEDIDO AL CENTRO SANITARIO SANDOVAL

47. Muchas gracias