La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico

1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
ESTADO HIPEROSMOLAR
NO CETÓSICO
Dra. Claire Luces
@draclaireluces

2. Generalidades
• CAD y EHH son las
principales
complicaciones
metabólicas agudas
de la diabetes,
causadas por la
deficiencia absoluta o
relativa de insulina.
Causas
precipitante
Corregir
hiperglice
mia
Corregir
trastornos
HE

4. Cetoacidosis diabetica
Hiperglicemia
Cetonemia
Acidosis
Deficiencia absoluta o
relativa de insulina
Glucosuria
cetonuria
Diuresis
osmotica =>
deshidratacion
Perdida
de Na,
Cl, K
Incidencia anual entre 4.6 y 8 episodios por cada 1000 diabeticos
Mortalidad entre 1-5%

5.  Factores precipitantes
 Diagnostico reciente de DM
 Omisión de insulina
 Transgresiones alimentarias
 Infecciones
 Embarazo
 Trauma
 Estrés emocional
 Ingesta excesiva de alcohol
 IM
 ECV
 Enfermedad de Cushing
 Hipertiroidismo
 Drogas
 Feocromocitma (raro)

6. Acidosis
metabolica

7. Clínica CAD
• Sequedad de piel y mucosa
• Taquicardia
• Extremidades frías
• Llenado capilar lento
• Debilidad muscular
• Hipotensión arterial
• Oliguria
Signos de
bajo gasto
Respiracion de
Kussmaul pH 7.1-7.2
Dolor abdominal
Nauseas vómitos
Aliento cetónico
Somnoliencia
Estupor
coma

8. Cetoacidosis diabética
• Glucosa mayor de 250 mg/dl
• pH≤ 7.30
• Bicarbonato ≤ 18 meq/l
• Anion gap > 10-12
• Cetonas en orina y plasma
• Osmolaridad plasmatica menor 320 mosm/l

10. Tratamiento de la CAD
HIDRATACION POTASIO INSULINA BICARBONATO

11. Hidratación
• Corregir la volemia/mantenimiento
• Déficit de agua 6 litros
• Expandir inicialmente con 1500 cc de solución 0.9 en
una hora (vía periférica)
• Segunda expansión (si lo amerita) a la segunda hora
500 cc
• Hidratación de mantenimiento que dependerá del estado
de hidratación, concentración de electrolitos séricos y
diuresis, reponiendo la mitad del déficit de agua en las
primeras 12 a 24 horas
• Glicemia menor de 250 mg/dl solución 0.45 mas
dextrosa

12. Corrección de potasio
• Objetivo: 3.5 – 5 meq/l
• Administrar junto con la insulina a razón de 20 meq/ L y
ajustar según concentración serica
• < 3.5 meq/l se deben administara 40 mea por cada litro de solucion
• 3.5 -5 meq/l administrar 20-30 meq por litros de solucion
• No exceder 200 mg de potasio/dia
Contraindicaciones:
Oliguria, potasio serico mayor a 5 meq/l, signos de
hiperkalemia al EKG

13. Insulina
• Incluir bolo iv (controversial) 0.1 u/kg
• Infusion a 0.1 u/kg/h
• 500 cc + 50 unidades de insulina
• Cada cc corresponde a 0.1 unidades de
insulina
• 1cc = 0.1 unidades x kg de peso
• Disminuir la glicemia un 10% hora y si el
descenso no es el esperado se duplica el
goteo
• Si el descenso es mayor de 70-75 mg/h
disminuir a la mitad
• Si hay hipotension o hipokalemia diferir
el uso de insulina
OJO
LA
RESOLUCION
DE LA ACIDOSIS
TOMA MAS
TIEMPO QUE LA
NORMALIZACIO
N DE LA
GLICEMIA

14. Bicarbonato
• pH≤ 6.9 una vez corregida la deshidratación
• Infusión de 1-2 meq/kg en una hora o hasta que el
pH sea ≥ 7 meq/l
• Dosis a administra a las 24 horas
• (HCO3 IDEAL – HCO3 REAL) 0.3 X PESO EN KG
• Solo administra 1/3 parte de la dosis

15. Seguimiento y criterios de resolución
RESOLUCION
• Tolerancia oral
• pH > 7.3
• HCO3 > 18
• Glicemia < 250 mg/dl
• Si hay buena tolerancia se cumplen
insulina subcutanea y mantener la
infusion por dos horas mas
• Dosis de insulna calcula a 0.5
unidades/kg/dia si es debut y al
usual si es conocido(esquema
insulina cristalina preprandial mas
NPH en la noche y a las 24 horas
(iniciar un esquema mixto)
SEGUIMIENTO
• Glicemia
• pH arterial/ venoso (adicion de 0.03)
• Electrolitos
• Urea creatinina c/2 h

16. Terapia de insulina después de la
resolucion de CAD
• Insulina de acción
intermedia o larga
• Insulina de acción corta
precomidas
Retirar la infusión dos horas después de iniciar la
insulina
Régimen basal
bolo

17. Tipos de insulina

18. Tratamiento de CAD pacientes en diálisis
1. Infrecuente en pacientes en diálisis
2. Acidosis metabólica propia de ERC
3. Anión gap entre 12 y 27
4. Generalmente no requieren restitución de fluidos
de la misma manera que los pacientes sin ERC
5. Se plantean bolos de 250 cc con monitorización
estricta
6. Hemodiálisis puede ser necesaria en casos de
edema pulmonar e hiperkalemia
7. No esta indicado de manera rutinaria el uso de
potasio

19. Estado hiperosmolar hiperglicemico
HIPERGLICEMIA
ALTERACION
DE LA
CONSCIENCIA
HIPEROSMOLA
RIDAD
Alteraciones neurológica
Estado protrombotico
Deshidratación grave por diuresis
osmótica por aumento sostenido
de cifras de glicemia (> 600
mg/dl)
Principalmente en pacientes con
DM2
Síntomas secundarios a la
hiperosmolaridad y deshidratación
Afasia / déficit
motor o sensitivo

20. Estado hiperosmolar hiperglicemico
Factores precipitantes:
1. Infecciones
2. Enfermedades
cardiovasculares
3. Farmacos
4. Incumplimiento de tratamiento
5. Inadecuado monitoreo

23. Tratamiento de la EHH
HIDRATACION POTASIO INSULINA BICARBONATO

24. Hidratación en EHH
• Solucion 0.9 1000-1500 cc en primera hora
• Continuar con 500 cc en segunda hora según
condiciones
• Si hay hipernatremia considerar soluciones
hipotónicas
• El deficit de agua libre es de aproximadamente
10 litros y debe ser restituido en un periodo de 24
a 48 horas (200- 300 cc/h)

25. Potasio
•Igual que en CAD

26. Insulina
•Igual que en CAD

27. Seguimiento y criterios de resolucion
Cuantificación de glicemia y electrolitos cada 2 horas
Objetivo terapeutico
Osmolaridad <320mosm/l
Glicemia <250mg/dl
Mejoría del estado neurologico
INICIAR VIA ORAL

28. Complicaciones
• La mortalidad es del 21-24%
Hipoglicemia
Hipokalemia
Edema cerebral (1%) ojo Cuidado!!! con la reposición de liquidos
Trombosis venosa

30. Preguntas frecuentes

31. Medición de gases arteriales o venosos?
• Diferencias entre pH arterial y venoso es de 0,03
aproximadamente
• Puede usarse gases venosos para evaluar el pH
haciendo la corrección respectiva ( agregando al
resultado 0,03 para un estimado de el pH arterial)

32. Medición de cetonas en sangre?
• La resolucion de la CAD depende de la desaparición
de cetonemia por lo que la medición de cetonas en
sangre permite monitorizar esta respuesta

33. Coloide vs cristaloides?
• Algunas guías plantean el uso de coloides en
pacientes hipotensos
• Dicha hipotensión es secundaria a la perdida
de electrolitos por lo que es mas fisiológico su
sustitución con cristaloides

34. Tasa de reemplazo de fluidos?
• El reemplazo rápido de fluido puede llevar a
edema cerebral sobre todo en adultos jóvenes
y niños
• Se recomienda corregir déficit en 48 horas con
caución.

35. Ringer o solución 0,9?
• Se recomienda solución 0,9 como terapia de elección
• En teoría la infusión con solución Ringer puede
prevenir la acidosis metabólica hipercloremia y
permite el reemplazo de potasio

36. Ringer o solución 0,9?
(Ringer)

37. Iniciar dosis con bolo de insulina
• No es necesario si se inicia de manera
precoz la infusión.

38. Bicarbonato intravenoso?
• La terapia insulinita y la hidratación adecuada puede
resolver la acidosis por lo que el uso de bicarbonato
no esta indicado
• La acidosis puede ser una respuesta adaptativa para
una mejor entrega de oxigeno a los tejidos
• El exceso de bicarbonato puede aumentar la PCO2 y
llevar a un incremento paradójico de la acidosis
• Hay evidencia que el tratamiento con bicarbonato
esta relacionado al desarrollo de edema cerebral

40. Para llevar a casa..
o a la emergencia
• Iniciar hidratación antes de la terapia de insulina
• Tener niveles de potasio mayores de 3.5 meq/l antes de
iniciar insulina
• Infusión de insulina a 0.1 u/kg/h
• Medición de glucosa cada hora y ajustar insulina
• Evitar la hipoglucemia durante la infusión de insulina,
agregar dextrosa / disminuir tasa de infusión de insulina
• Insulina subcutánea cuando se resuelva la CAD previa
prueba de la tolerancia oral
• Mantener la infusión de insulina 2 horas post el inicio de
la insulina subcutánea