Introducción básica a la clínica quirurgica y a cirugía general, temas de la himeostasia y shock.

1. Homeostasia:
La palabra homeostasis se define como el
proceso fisiológico coordinado que
mantiene la mayoría de los estados
permanentes del organismo. Estos
procesos o respuestas homeostáticas son
extremadamente complejos y envuelven el
cerebro, el sistema nervioso, corazón,
pulmones, riñones y bazo, los cuales
trabajan de forma muy cooperativa para
mantener la constancia del cuerpo.

2. La homeostasis (del griego homos
(ὅμος), “similar”, y stasis (στάσις),
“estado”, “estabilidad”) es una
propiedad de los organismos vivos
que consiste en su capacidad de
mantener una condición interna
estable compensando los cambios
en su entorno mediante el
intercambio regulado de materia y
energía con el exterior
(metabolismo).

3. Antes de comenzar el desarrollo de
este tema debemos plantear la
importancia del nexo de este tema,
con asignaturas precedentes como
Morfofisiología y Morfofisiopatología,
es de suma importancia comprender
los Cambios en la homeostasia
como elementos importantes para el
tratamiento y seguimiento del
paciente quirúrgico. Al profundizar
en el estudio de este tema debemos
comenzar por preguntándonos

4. Se trata de una forma de equilibrio
dinámico que se hace posible
gracias a una red de sistemas de
control realimentados que
constituyen los mecanismos de
autorregulación de los seres vivos.
Ejemplos de homeostasis son la
regulación de la temperatura y el
balance entre acidez y alcalinidad
(PH).

5. ¿Qué es la homeostasia?
Es el proceso fisiológico
coordinado, que mantiene la mayoría
de los estados permanentes del
organismo, estos procesos o
respuestas homeostáticas son
extremadamente complejos y en el
interviene el cerebro, el SN, el
corazón, los pulmones, los riñones y
el bazo, los cuales desarrollan sus
funciones de forma muy coordinada
para mantener la constancia del
cuerpo.

6. La palabra homeostasis se define
como el proceso fisiológico
coordinado que mantiene la mayoría
de los estados permanentes del
organismo. Estos procesos o
respuestas homeostáticas son
extremadamente complejos y
envuelven el cerebro, el sistema
nervioso, corazón, pulmones,
riñones y bazo, los cuales trabajan
de forma muy cooperativa para
mantener la constancia del cuerpo.

7. Repuesta homeostática: La
respuesta homeostática del
organismo permite al cuerpo humano
responder frente a las diversas
situaciones de estrés como son los
traumas, las heridas y las
operaciones electivas.

8. Las respuestas homeostáticas del
organismo antes las situaciones de
estrés son: La activación de los
mecanismos de coagulación para
evitar la pérdida de sangre. La
desviación de los líquidos
sanguíneos del compartimiento
extravascular para restaurar los
volúmenes de sangre. La
redistribución del flujo sanguíneo
para asegurar la perfusión vital de
los Órganos.

9. Los aparatos respiratorio y renal
compensan sus funciones para
mantener la neutralidad del
equilibrio ácido-base y la tonicidad
del flujo sanguíneo, todo esto se
acompaña de una respuesta
inmunológica, dada por la
movilización de los leucocitos; se
producen los macrófagos, las
células T, y síntesis por el hígado de
las proteínas plasmáticas de fase
aguda.

10. También las células inflamatorias
invaden el área afectada, crean un
perímetro de defensa y engullen las
células muertas así como otros
contaminantes de la herida, estos
cambios locales son seguidos por
alteraciones biológicas y metabólicas
sistémicas como son: El aumento de
gasto cardiaco. El aumento de la
ventilación pulmonar por minuto Y el
paciente se pone febril, en general se
crean respuestas defensivas que
benefician al organismo y su
recuperación

11. Esta respuesta del organismo se produce
frente a los traumas, heridas y
operaciones electivas, permitiendo al
cuerpo humano responder frente a las
diversas situaciones de stress con
dramática resistencia, por ejemplo:
después de una herida los mecanismos de
coagulación son activados para evitar la
pérdida de sangre , los líquidos
sanguíneos son desviados del
compartimiento extravascular para
restaurar los volúmenes de sangre

12. el flujo sanguíneo es redistribuido
para asegurar la perfusión vital de
los órganos y los aparatos
respiratorio y renal compensan sus
funciones para mantener la
neutralidad del equilibrio ácido-base
y la tonicidad del flujo sanguíneo,
esto se acompaña además de una
importante respuesta inmunológica:
los leucocitos se movilizan, se
producen los macrófagos y células T
y las proteínas plasmáticas de fase
aguda son sintetizadas en el hígado.

13. Las células inflamatorias invaden el área
afectada, crean un perímetro de defensa y
engullen las células muertas, así como
otros contaminantes de la herida. Los
cambios locales son seguidos por
alteraciones sistémicas en el proceso
biológico del cuerpo y metabolismo: el
gasto cardiaco aumenta, la ventilación por
minuto aumenta y el paciente se pone
febril; se crean en general respuestas
defensivas que benefician al organismo y
su recuperación.

14. El concepto fue aplicado por Walter
Cannon en 1926, en 1929 y en 1932,
para referirse al concepto de medio
interno (milieu intérieur), publicado
en 1865 por Claude Bernard,
considerado a menudo el padre de la
fisiología.
Tradicionalmente se ha aplicado
en biología pero, dado el hecho de
que no solo lo biológico es capaz de
cumplir con esta definición, otras
ciencias y técnicas han adoptado
también este término.

15. Estos procesos o respuestas
homeostáticas son extremadamente
complejos y envuelven el cerebro, el
sistema nervioso, corazón, pulmones,
riñones y bazo, los cuales trabajan de
forma muy cooperativa para mantener la
constancia del cuerpo. Esta respuesta
del organismo se produce frente a los
traumas, heridas y operaciones
electivas, permitiendo al cuerpo humano
responder frente a las diversas
situaciones de stress con dramática
resistencia

16. Después de una herida los
mecanismos de coagulación son
activados para evitar la pérdida de
sangre, los líquidos sanguíneos son
desviados del compartimento
extravascular para restaurar los
volúmenes de sangre, el flujo
sanguíneo es redistribuido para
asegurar la perfusión vital de los
órganos y los aparatos respiratorio y
renal compensan sus funciones para
mantener la neutralidad del
equilibrio ácido-base

17. y la tonicidad del flujo sanguíneo,
esto se acompaña además de una
importante respuesta inmunológica:
los leucocitos se movilizan, se
producen los macrófagos y células T
y las proteínas plasmáticas de fase
aguda son sintetizadas en el hígado.

18. Composición del cuerpo humano: Es
importante tener en cuenta la
composición del cuerpo humano y la
repuesta al estrés quirúrgico,
elementos Que fueron abordados en
asignaturas precedentes, observa en
el esquema que el cuerpo humano
está compuesto en 2 componentes;
acuoso y no acuoso.

19. El cuerpo está compuesto de dos
componentes: acuoso y no acuoso. Las
grasas del cuerpo y los sólidos
extracelulares (matriz ósea, tendones,
fascias y colágenos) llevan el nombre de
porción no hidrosa. La fase acuosa es en
general la suma de tres compartimentos:
agua extracelular, volumen sanguíneo y
líquido intracelular. Las células del cuerpo
son mantenidas dentro de la fase acuosa
y la masa heterogénea de las células del
cuerpo con el medio acuoso es llamada
masa corporal magra (lean body mass).

20. El componente no acuoso: lo
conforma las grasas y los sólidos
extracelulares (minerales) entre los
que Se encuentran la matriz ósea, los
tendones, fascias y el colágeno. La
fase acuosa: es la suma de 3
compartimientos: Agua extracelular,
volumen sanguíneo y liquido
intracelular, las células son
mantenidas dentro de la fase acuosa
y la masa heterogénea de la misma
forma la fase corporal magra;

21. por otra parte la masa de células
corporales que es la porción del
cuerpo humano metabólicamente
activa está compuesta por la masa
corporal magra, menos el líquido
extracelular, así tenemos que el
agua corporal total se sub. Divide en
agua extracelular e intracelular.

22. La masa corporal magra está
compuesta en un 70% de agua, un
20% de proteínas y un 10% de
minerales; es de gran importancia
para nuestro organismo y
supervivencia en el trauma; en ellas
están contenidas las proteínas como
son músculo esquelético,

23. las enzimas que dirigen el
metabolismos y los anticuerpos que
mantiene las funciones inmunes
siendo la síntesis de ellas esencial
para cualquier reparación de tejido
La masa celular del cuerpo está
compuesto por el esqueleto
muscular, órganos viscerales y una
porción más pequeñas de células
que yacen en la periferia que
incluyen tejido conectivo, piel,
células areolares y la masa de
células rojas.

24. El peso corporal es la suma de la
grasa corporal, contenido mineral,
agua y proteínas, la masa magra no
contiene minerales ni grasas,
mientras la masa de células
corporales es la masa magra sin el
compartimiento de líquido
extracelular. El agua corporal total
es subdividida en agua extracelular e
intracelular.

25. Las proteínas del cuerpo están
contenidas en la masa magra
principalmente como músculo
esquelético; las enzimas que dirigen
el metabolismo y los anticuerpos que
mantienen las funciones inmunes son
también proteínas. Por tanto es la
pérdida de proteínas y no de grasa lo
que produce la malnutrición, siendo la
síntesis de proteínas esencial para
cualquier reparación de tejidos.

26. La masa celular del cuerpo está
compuesta del esqueleto muscular,
órganos viscerales y una porción
más pequeña de células que yacen
en la periferia e incluyen tejido
conectivo, piel, células areolares y la
masa de células rojas. El líquido
extracelular es relativamente limpio
de potasio pero es rico en sodio. Esta
composición del cuerpo en
individuos normales varía con la
edad y el sexo.

27. Otro elemento a analizar lo
constituyen los almacenes de
energía corporal, informando que los
componentes de la masa de células
corporales representan tejidos
activos funcionantes. Estas células y
el tejido adiposo representan una
forma de energía almacenada.

28. El mayor componente energético es
la grasa, la cual es una porción no
hídrica del cuerpo, que produce
aproximadamente nueve
calorías/gramo. El componente
proteico del cuerpo es el siguiente
mayor substrato, pero produce
mucho menos calorías que la grasa
corporal, es decir, sólo cuatro
calorías/gramo.

29. A causa de que la masa de células
corporales es hidratada las proteínas
corporales expresadas como potencial
calórico, son algo diferentes de las grasas
en el peso; esto se debe a que los tejidos
musculares hidratados contienen tres
partes de agua y una de proteínas,
produciendo sólo una caloría por gramo de
proteína hidratada. Estas diferencias entre
la grasa no hidratada y la proteína
hidratada resaltan la relativa ineficiencia
de la proteína corporal como fuente para
transportar calorías.

30. Debemos recordar las
alteraciones en la composición
corporal con la enfermedad donde
los componentes del cuerpo
cambian con la enfermedad, por
ejemplo la obesidad aumenta la
relativa o absoluta cantidad de
tejido adiposo, mientras la
inanición disminuye las grasas y la
masa corporal magra.

31. las alteraciones de la composición
corporal en relación con la enfermedad
por ejemplo, la obesidad aumenta la
cantidad de tejido adiposo, mientras la
inanición disminuye las grasas y la masa
corporal magra, los pacientes con
trastornos de fluido homeostático, tienen
alteraciones de los compartimientos
acuosos, por ejemplo un paciente con
fallo cardiaco congestivo, tiene un
volumen de líquido extracelular
expandido con un aumento de Na
corporal total.

32. Después de la pérdida del protoplasma
corporal, ocurre una respuesta
caracterizada por pérdida de la masa
celular corporal, por una disminución en el
K y una disminución de la masa muscular
esquelética, asociada con pérdida de
grasa corporal, expansión del
compartimiento del líquido extracelular y
aumento en el total del sodio cambiable,
aumentado el compartimiento del líquido
extracelular y con retención de sales;
mientras la masa corporal se reduce;
estos cambios son exagerados en
pacientes con fallos renales o cardiacos y
pérdida de peso acelerada.

33. Otro elemento a explicar constituye
la forma en que el organismo
almacena su energía corporal la que
está representada por los
componentes de la masa de células
corporales y el tejido adiposo,
recuerden que el mayor
componente energético es la grasa

34. Durante el estado de catabólia las
proteínas se desintegran y son
usadas para sintetizar glucosa, la
conversión de aminoácidos a
glucosa es una etapa necesaria
porque la maquinaria enzimática
para convertir los ácidos de cadena
larga a glucosa no está presente en
los humanos.

35. Los pacientes sometidos a tratamiento
quirúrgico conllevan a heridas, lo que trae
cambio en su función fisiológica que pueden
ser mínimos con una pérdida de hasta el 10%
del peso corporal, pérdidas mayores pueden
comprometer una respuesta normal y limitan
la supervivencia, las que se reflejan por
pérdida de la proteína corporal la que es
excretada por la orina en forma de nitrógeno
siendo mayores en un paciente critico; si a
ello se le suma no alimentarse durante 5
días, la pérdida total de proteínas se acelera,
llegando a perder el paciente más de 2
kilogramos de tejido muscular.

36. Pacientes con trastornos de fluido
homeostático tienen alteraciones en
el tamaño de los compartimentos
acuosos; por ejemplo: un paciente
con fallo cardiaco congestivo tiene
un volumen de líquido extracelular
expandido con un aumento del sodio
corporal cambiable total. Una
respuesta común ocurre también
después de pérdida del protoplasma
corporal.

37. Esto es caracterizado por pérdida de
la masa celular corporal estimada
por una disminución en el potasio y
una observable disminución de la
masa muscular esquelética asociada
con pérdida de grasa corporal,
expansión del compartimiento de
líquido extracelular y aumento en el
total del sodio cambiable. Así es que
el compartimento de líquido
extracelular aumenta y la sal es
retenida, mientras la masa corporal
se reduce.

38. Estos cambios pueden ser
exagerados en los pacientes con
fallo renal o cardíaco y pérdida de
peso acelerada, por lo que las
soluciones de alto contenido en
sodio deben administrarse
juiciosamente en estos pacientes.

39. La repuesta homeostática a traumas
los observaremos a continuación
frente a cambios sencillos; estos
cambios incluyen:
Existen varios sucesos
frecuentemente observados en
pacientes quirúrgicos que crean
respuestas homeostáticas a
diferentes cambios entre los que se
incluyen: La pérdida de volumen. La
hipoperfusión. La inanición. El daño
tisular Y la infección invasiva.

40. 1. Pérdida de volumen:
La reducción aguda del volumen
asociada con heridas accidentales o
en un proceder quirúrgico electivo
es un estímulo no letal para el
mecanismo que mantiene la
circulación y restaura el volumen.
Esta pérdida de volumen significa la
disminución del volumen sanguíneo
efectivo circulante y su forma más
común es la hemorragia.

41. Después de la reducción del
volumen se producen varias
respuestas como la estimulación de
presoreceptores en el árbol arterial
y receptores volumétricos en el
corazón que conllevan la
elaboración de aldosterona y
vasopresina con aumento en la
retención de líquidos.

42. En adición a esta respuesta
hormonal hay un marcado desvío de
líquidos a través del lecho capilar
hacia el torrente sanguíneo. Este
relleno disminuye la concentración
de eritrocitos y puede diluir la
concentración de proteínas. Este
relleno transcapilar se puede
producir con pérdidas de volumen
sanguíneo de 15-20%.

43. La pérdida de volumen esta
asociadas con las heridas
accidentales o en un proceder
quirúrgico electivo es un estímulo
para el mecanismo que mantiene la
circulación y restaura el volumen,
está pérdida significa la
disminución del volumen sanguíneo
efectivo circulante y su forma más
común es la hemorragia,

44. después de la misma se producen
varias respuestas como son la
estimulación de presoreceptores en
las arterias y receptores
volumétricos en el corazón que
conllevan a la elaboración de
aldosterona y vasopresina con
aumento consiguiente en la
retención de líquidos.

45. 2. Hipoperfusión:
La reducción del volumen es
caracterizada por un grupo de
respuestas compensatorias que
intentan mantener el volumen
circulante y la tonicidad del plasma,
sin embargo si la reducción del
volumen sanguíneo es severa puede
causar un prolongado estado “de
bajo flujo” durante el cual la entrega
de oxígeno es inadecuada para los
tejidos a pesar de todos los
mecanismos compensatorios

46. y por tanto ocurre deterioro celular.
La perfusión inadecuada causa
acumulación de ácidos
principalmente ácido láctico, dentro
del cuerpo y esto se asocia a
profunda acidosis tanto del
compartimiento intracelular como
del extracelular. Ajustes
compensatorios son estimulados por
el riñón y pulmones. Si el estado de
bajo flujo persiste aumenta el daño
celular.

47. 3. Inanición:
En muchos pacientes quirúrgicos la
entrada de líquidos y nutrientes es
interrumpida o inadecuada o son
administradas con insuficientes
proteínas y energía. Cuando esto
ocurre en una inanición simple se
produce movilización de las grasas y
resulta en cetosis. Después de varios
días de inanición los ácidos grasos
son primariamente oxidados por el
hígado para formar acetoacetatos,
acetona y otros,

48. todos llamados cuerpos cetónicos.
Durante la inanición total, la
concentración de cetona en sangre
aumenta y sirven como señal a
varios tejidos para disminuir el uso
de glucosa y disminuir la ruptura de
proteínas; sin embargo, los
pacientes quirúrgicos reciben con
frecuencia soluciones glucosadas
intravenosas lo cual estimula la
elaboración de insulina y limita la
acidosis.

49. 4. Daño tisular:
Los pacientes heridos o
politraumatizados presentan mejores
respuestas metabólicas. Tanto la
pérdida de volumen, la hipoperfusión
y la simple inanición pueden ser
componentes adicionales de la
respuesta catabólica pero la
presencia de tejidos dañados parece
ser el iniciador de la respuesta
catabólica.

50. Muchas células inflamatorias nuevas
aparecen en la herida de inmediato al
trauma; al principio predominan los
leucocitos, pero luego las células
mayoritarias son los macrófagos y
fibroblastos. Todas estas células liberan
una variedad de sustancias mediadoras
incluyendo citokinas, que influyen en la
proliferación y desarrollo periférico de
células para ayudar en la reparación de
las heridas.

51. El daño de tejidos también provoca
respuesta homeostática el daño de
tejidos, lo pacientes heridos o
politraumatizados, presentan
respuestas metabólicas, ya que el
mismo parece ser el iniciador de la
respuesta catabólica ya que causa
señales nerviosas aferentes que
elevan la elaboración de ACTH y
otras hormonas pituitarias.

52. Las células inflamatorias: Es de
señalar que células inflamatorias
nuevas aparecen en la herida de
inmediato al trauma, al inicio
predominan los leucocitos, para
luego ser mayoritaria células como
los macrófagos y los fibroblastos;
todas estas células liberan una
variedad de sustancias medidoras

53. incluyendo: Citokinas Interleukinas
Factor de crecimiento Factores de
necrosis tumoral alfa Los
interferones Y otros factores de
crecimiento que influyen en la
proliferación y desarrollo periférico
de células para ayudar en la
reparación de las heridas.

54. 5. Infecciones:
Una complicación mayor de la cirugía es
la infección. Los organismos infectantes
son en general bacterias oportunistas,
que en otras circunstancias son benignas
y no invasivas. Sin embargo, los múltiples
sitios de entrada a través de la herida,
sondas y tubos que están presentes en los
pacientes graves así como las
alteraciones en los mecanismos de
defensa del huésped, aumentas la
susceptibilidad de los pacientes heridos a
la infección.

55. La infección por sí sola inicia procesos
catabólicos similares a los producidos
después de heridas en los pacientes no
infectados. Ambos procesos causan
fiebre, hiperventilación, taquicardia,
gluconeogénesis alterada, aumento de la
proteólisis y lipolisis, con la grasa
utilizada como principal combustible. Si la
infección es súbita y severa la hipotermia
y el shock séptico aparecen rápidamente
(como sucede en la dehiscencia de las
suturas anastomóticas del colon) y se
conoce que los mediadores en todos estos
hechos son citokinas.

56. Las Infecciones, por último las
infecciones provocan respuestas
homeostáticas por si solas, e inician
procesos catabólicos similares a los
producidos después de heridas en
los pacientes no infectados, la
infección es una complicación mayor
de la cirugía, producidas por
bacteria oportunistas, debido a los
múltiples sitios de entrada a través
de la herida, sondas y tubos que
están presentes en los pacientes
graves;

57. así como las alteraciones en los
mecanismos de defensa del huésped
aumentan la susceptibilidad de los
pacientes heridos a la infección,
estos procesos causan: Fiebre.
Hiperventilación Taquicardia
gluconeogénesis alterada. Y
aumento de la proteólisis.

58. Si la infección es súbita y severa la
hipotermia y el shock séptico
aparece rápidamente, se conoce que
los mediadores en todos estos
hechos son Citokinas, además
mucho de los eventos celulares son
mediados por la reacción de la
ciclooxigenasa y pueden ser
atenuados con la administración de
antiinflamatorios no esteroideos, que
bloquean la generación de
prostaglandina.

59. Los mecanismos compensatorios:
De la acidosis son estimulados por
el riñón y pulmones pero si el
estado de bajo flujo persiste,
aumenta el daño celular, pequeños
periodos de hipoperfusión causan
pequeños daños celulares y cuando
se prolongan son causas de
acidosis, fallo renal, hipoxia del SNC
y una generalizada disrupción de la
función celular, de donde no se
recuperan los pacientes siendo las
alteraciones irreversibles.

60. Durante el estado de catabolia las
proteínas se desintegran y son
usadas para sintetizar glucosa; la
conversión de aminoácidos a
glucosa es una etapa necesaria
porque la maquinaria enzimática
para convertir los ácidos grasos de
cadena larga a glucosa no está
presente en los humanos.

61. Interacción entre ser vivo y ambiente:
respuestas a los cambios.
Las estrategias que acompañan a estas
respuestas pueden resumirse como sigue:
Evitación: los organismos evitadores
minimizan las variaciones internas
utilizando algún mecanismo de escape
comportamental que les permite evitar los
cambios ambientales, ya sea espacial
(buscando microhábitats no estresantes
como cuevas, escondrijos; o a mayor
escala, las migraciones) o temporal
(hibernación, sopor, diapausa, huevos y
pupas resistentes).

62. Conformidad: en los organismos
conformistas el medio interno del
animal cambia paralelamente a las
condiciones externas, es decir, se
conforma al ambiente pues no regula
o la regulación no es efectiva;
designado por el prefijo “poiquilo”
(Ej. Poiquilotermo). Puede existir una
compensación funcional con la
aclimatación o la aclimatización,
recuperándose la velocidad funcional
anterior al cambio.

63. Regulación: en los organismos reguladores
un disturbio ambiental dispara acciones
compensatorias que mantienen el
ambiente interno relativamente constante;
a menudo designados con el prefijo
“homeo” (Ej. Homeotermo).
Estas categorías no son absolutas ya
que no existen perfectos reguladores
conformistas; los modelos más reales se
encuentran entre conformistas y
reguladores, dependiendo del factor
ambiental y de la especie animal.

64. Los componentes del cuerpo cambian con
la enfermedad, por ejemplo la obesidad
aumenta la relativa o absoluta cantidad de
tejido adiposo, mientras que la inanición
disminuye las grasas y la masa corporal
magra. Pacientes con trastornos de fluido
homeostático tienen alteraciones en el
tamaño de los compartimientos acuosos;
por ejemplo un paciente con insuficiencia
cardiaca congestiva tiene un volumen de
líquido extracelular expandido con un
aumento del sodio corporal cambiable
total. Una respuesta común ocurre
también después de pérdida del
protoplasma corporal.

65. Otro punto a analizar lo constituyen
los almacenes de energía corporal,
representan tejidos activos
funcionantes. Estas células y el
tejido adiposo representan una
forma de energía almacenada.

66. La respuesta homeostática a
componentes específicos del trauma,
cuestión básica para que el
educando comprenda el porqué de
todos los eventos que suceden en el
paciente traumatizado. Las
enfermedades críticas crean una
variedad de complejas respuestas
homeostáticas. A continuación
sucesos frecuentemente observados
en pacientes quirúrgicos son
discutidos como respuesta a un
cambio sencillo.

67. Cambios endocrinos y sus
consecuencias metabólicas:
La mayor parte de los pacientes
operados electivamente están bien
nutridos; la noche anterior reciben
dextrosa al 5% y luego reciben
anestesia general, se prepara la
piel y se hace la incisión.

68. Una de las consecuencias más
tempranas de la incisión quirúrgica es la
elevación del nivel de cortisol
circulante, que ocurre cuando los
nervios aferentes señalan el sitio de la
operación al hipotálamo para iniciar la
respuesta al stress, lo cual estimula la
elaboración de cortisol, el que
permanece de dos a cinco veces el valor
normal hasta más o menos 24 horas
después de la operación.

69. Asociado con la activación de la corteza
suprarrenal este cortisol produce
estimulación de la médula suprarrenal a
través del sistema nervioso simpático,
con elaboración de adrenalina. Las
catecolaminas urinarias pueden estar
elevadas por 24–48 horas después de la
operación y pueden retornar a lo normal.
Estos neurotransmisores circulantes
tienen un importante papel en el ajuste
circulatorio, pero pueden estimular
también la glucogeneolisis hepática y la
gluconeogénesis en conjunto con el
glucagón y los glucocorticoides.

70. La respuesta normal del organismo:
La respuesta normal del
organismo ante una intervención
quirúrgica electiva la que se sub.
Divide en 3 aspectos fundamentales:
Cambios endocrinos y sus
consecuencias metabólicas. Los
estados de recuperación quirúrgica.
Y la modificación de la respuesta
postoperatoria.

71. En el paciente que se opera de
forma electiva ocurren cambios
endocrinos, que traen consecuencia
metabólica, por ello la mayoría de
los pacientes operados
electivamente, están bien nutridos,
pues desde la noche anterior
reciben dextrosa al 5% y luego
reciben la anestesia general, se
prepara la piel y se hace la incisión.

72. La que trae como consecuencia: La
elevación del nivel de cortisol
circulante. La activación de la
corteza suprarrenal. Elevación de las
catecolamina urinarias. Estimulación
de la glucogenolisis hepática.
Estimulación de la gluconeogénesis'
Modificación de los mecanismos de
la excreción de sal y agua.

73. En todas las heridas quirúrgicas ocurren
edemas en extensión variable, la
acumulación de líquidos es proporcional a
la extensión del tejido disecado y el
trauma local, por lo que la administración
de soluciones que contienen sodio en el
tras operatorio, restablece está perdida
de volumen funcional, mientras el líquido
extracelular se redistribuye en el cuerpo;
este tercer espacio de líquido
eventualmente retorna en la circulación,
mientras el edema de la herida disminuye
y la diuresis normal comienza de 2 a 4
días después de la operación.

74. Cicatrización:
La cicatrización es un proceso
biológico mediante el cual los tejidos
vivos reparan sus heridas dejando –
para el caso de las heridas cutáneas-
una cicatriz que puede ser estética o
inestética.
Cuando una persona sufre una
herida en el proceso de reparación
se llevan a cabo una serie de
complejas reacciones bioquímicas
que suceden para reparar el daño.

75. Estos fenómenos ocurren con cierto
solapamiento temporal y pueden ser
divididos para su estudio en las
siguientes fases: Inflamatoria,
Proliferativa y de Remodelación
(algunos autores consideran que la
cicatrización ocurre en cuatro o más
etapas, si se subdividen las fases
Inflamatorias o de proliferación en
pasos intermedios).

77. Fases de la Cicatrización:
En la fase inflamatoria, se
fagocitan y eliminan las bacterias, la
suciedad y se liberan factores que
producen la migración y división de
las células que toman parte en la
fase proliferativa.
La fase proliferativa se
caracteriza por la angiogénesis, el
aumento de colágeno, la formación
de tejido granular, la epitelialización
y la contracción de la herida.

78. En la angiogénesis, crecen nuevos
vasos sanguíneos a partir de células
endoteliales. En la fibroplasia y
formación de tejido granular, los
fibroblastos crecen y forman una
nueva matriz extracelular provisoria
(ECM, por las siglas en inglés)
mediante la secreción de colágeno y
fibronectina. En la epitelialización se
desplazan sobre la herida
cubriéndola.

79. En la contracción los miofibroblastos
ayudan a reducir el tamaño de la
herida, ellos se adhieren de los
bordes de la herida y se contraen
utilizando un mecanismo similar al
que tienen las células de los
músculos lisos. Cuando las células
han cumplido, las células no
utilizadas sufren una apoptosis.

80. En la fase de maduración y remodelado, el
colágeno es remodelado y realineado a lo
largo de las líneas de tensión y las células
que ya no se precisan son eliminadas
mediante una apoptosis.
Sin embargo, este proceso no solo es
complejo sino que es frágil y es
susceptible de ser interrumpido o fallar, lo
que conduce a la formación de heridas
crónicas con problemas de cicatrización.
Algunos factores que pueden contribuir a
este problema son la diabetes,
enfermedades de las venas o arterias,
edad avanzada e infecciones.

82. Fase inflamatoria:
Durante la fase inflamatoria, ocurre
un proceso de coagulación que
detiene la pérdida de sangre
(hemostasia), además se liberan
varios factores para atraer células
que fagociten residuos, bacterias,
tejido dañado y liberen factores que
inicien la fase proliferativa de
cicatrización de la herida.

83. Cascada de coagulación:
Cuando un tejido biológico es
herido, la sangre toma contacto con
el colágeno, lo que provoca que las
plaquetas de la sangre comiencen a
secretar factores inflamatorios. Las
plaquetas también producen
glicoproteínas en sus membranas
celulares que les permiten adherirse
unas a otras, formando una masa.

84. Plaquetas:
Las plaquetas son fragmentos de
células (megacariocitos) que
intervienen en el proceso de
coagulación, confluyen en mayor
número al producirse una herida y
liberan una serie de sustancias en la
sangre, incluidas proteínas ECM,
citoquinas y factores de crecimiento
estimulan a las células para que
aumenten su velocidad.

85. Las plaquetas también liberan otros
factores que favorecen la
inflamación tales como son la
serotonina, bradiquinina,
prostaglandinas, prostaciclinas,
tromboxano e histamina que
aumentan la velocidad y migración
de células hacia la zona, favorecen a
los vasos sanguíneos en el proceso
de dilatación y aumento de
porosidad.

86. Vasoconstricción y Vasodilatación:
Inmediatamente después de que
resulte dañado un vaso sanguíneo,
las membranas celulares dañadas
liberan factores inflamatorios tales
como tromboxano y prostaglandinas,
éstos hacen que el vaso se contraiga
minimizando la pérdida de sangre y
ayudando a que se aglutinen en el
área las células inflamatorias y los
factores inflamatorios.

87. Leucocitos polimorfonucleares:
Al cabo de una hora de haberse
producido la herida, los leucocitos
polimorfonucleares o granulocitos
llegan a esta y se convierten en las
celulares más abundantes en la zona
de la herida durante los próximos
tres días. Es particularmente elevada
su cantidad durante el segundo día.
La fibronectina los factores de
crecimiento, y substancias tales
como neuropéptidos y quininas son
los que atraen a la herida.

88. Los granulocitos fagocitan los
residuos y bacterias, aunque también
matan a las bacterias mediante la
liberación de radicales libres en un
proceso denominado “respiratory
burst”. También limpian la herida
mediante la secreción de proteasas
que rompen el tejido dañado. Una vez
que han completado su tarea los
granulocitos sufren un proceso de
apoptosis y son devorados,
degradados por los macrófagos.

89. Otros leucocitos que se encuentran
en la zona son células T ayudantes,
que secretan citoquinas para
inducir la subdivisión de las células
T, aumentar la inflamación, mejorar
la vasodilación y permeabilidad de
los vasos. Las células T también
aumentan la actividad de los
macrófagos.

90. Macrófagos:
Los macrófagos son células que
tienen función fagocitaria, por lo
tanto son esenciales para la
cicatrización de una herida. Después
de transcurridos dos días de
producida la herida, los macrófagos
son las células más abundantes en la
zona de la herida. Los monocitos del
torrente sanguíneo son atraídos a la
zona de la herida por los factores de
crecimiento liberados por las
plaquetas y otras células,

91. los monocitos penetran la zona de la
herida alcanza su máxima
proporción después de 24 a 36 horas
de haberse producido la herida. Una
vez que se encuentran en la zona de
la herida, los monocitos maduran y
se transforman en macrófagos, que
es la principal célula responsable de
limpiar la zona de bacterias y
residuos.

92. Fase proliferativa:
Después de transcurridos dos a tres
días desde la ocurrencia de la herida,
comienza la afluencia de fibroblastos
en la cicatriz, marcando el comienzo
de la fase proliferativa aún antes que
la fase inflamatoria haya concluido.
Al igual que las otras fases de la
cicatrización, los pasos en la fase
proliferativa no tienen lugar de forma
sucesiva sino que los mismos
ocurren simultáneamente.

93. Angiogénesis:
El proceso de angiogénesis (también
llamado neovascularización) tiene lugar
simultáneamente con la proliferación de
fibroblastos, cuando las células
endoteliales migran hacia la zona de la
herida. La angiogénesis es imprescindible
para otras etapas del proceso de
cicatrización, tales como la migración
epidérmica y de fibroblastos, aportando
el oxígeno que precisan los últimos y
células epiteliales para desarrollar sus
funciones.

94. Fibroplasia y formación de tejido
granular:
De forma simultánea con la
angiogénesis comienza la
acumulación de fibroblastos en la
zona de la herida.
Los fibroblastos comienzan a
aparecer dos a cinco días después
de producida la herida. Cuando la
fase inflamatoria está finalizando su
número alcanza un máximo entre
una o dos semanas después de
producida la herida.

95. Hacia el final de la primera semana
los fibroblastos son las células que
se presentan con mayor abundancia
en la cicatriz. La fibroplasia finaliza
después de una dos a cuatro
semanas de ocurrida esta.

96. Disposición de colágeno:
Una de las tareas más importantes de
los fibroblastos es la producción de
colágeno. Los fibroblastos comienzan a
secretar una cantidad importante de éste
dos a tres días después de producida la
herida, y su disposición alcanza su
máximo de una a tres semanas después.
La producción de colágeno continúa a
buen ritmo durante dos a cuatro semanas,
después de lo cual el ritmo de destrucción
equipara el ritmo de producción y por lo
tanto su abundancia alcanza una meseta.

97. Epitelialización:
La creación de tejido granular en una
herida abierta permite que se desarrolle la
fase de reepitelialización, durante la cual
las células epiteliales migran a través del
nuevo tejido para crear una barrera entre la
herida y el medio ambiente. Queratinocitos
basales provenientes de los márgenes de la
herida y apéndices dérmicos tales como
folículos pilosos, glándulas sudoríparas y
glándulas sebáceas son las principales
células responsables de la fase de
epitelialización de la cicatrización de la
herida.

98. Contracción:
Aproximadamente una semana luego de
producida la herida, los fibroblastos se han
diferenciado en miofibroblastos y la herida
comienza a contraerse. En heridas
profundas, la contracción alcanza su
máximo de 5 a 15 días luego de producida
la herida. La contracción puede durar
varias semanas y continúa aún después
que la herida se ha reepitelializado por
completo. Se la contracción continúa por
demasiado tiempo, puede producir
desfiguración y pérdida de función.

99. Fase de maduración y remodelación:
Cuando se igualan los niveles de
producción y degradación de colágeno, se
dice que ha comenzado la fase de
reparación del tejido. La fase de
maduración puede durar un año o más,
dependiendo del tamaño de la herida y si
inicialmente se la cerró o se la dejó
abierta. Durante la maduración, se
degrada el colágeno de tipo III, que era el
que prevalecía durante la proliferación, y
en su lugar se deposita el colágeno de tipo
I que es más resistente.

100. Reparación de las heridas:
Las heridas pueden repararse por
alguna de las siguientes maneras:
Por primera intención: Es la
reparación que se produce en las
heridas de bordes regulares, en las
que no hay infección; así, el coágulo
de sangre sella el defecto. En las
heridas quirúrgicas, este proceso se
lleva a cabo entre 14 y 15 días.

101. Por segunda intención: Es la manera
de reparación que tiene lugar en
heridas con gran pérdida de tejido o
en aquéllas complicadas por
infección. Requiere este proceso la
formación de abundante tejido de
granulación que se constituye a
partir del fondo y los bordes de la
herida, y sobre el cual se formará el
nuevo epitelio.

102. La cicatrización patológica puede
originar:
Las cicatrices queloides son
brillantes, redondas, pruriginosas y
exceden el área lesionada. Se observan
en personas con predisposición
constitucional (genética), especialmente
después de quemaduras. Son comunes en
la raza negra.
Las cicatrices hipertróficas son de
superficie irregular, no pruriginosas y
limitadas al área lesionada. Contienen
anexos cutáneos y colágena poco densa.
Se deben a un proceso tormentoso de
cicatrización.

103. Pre operatorio:
Lo primero que hay que dejar patente
sobre el término preoperatorio que vamos
a analizar es que se trata de un
neologismo conformado a partir de la
suma de varios componentes del latín:
El prefijo “Pre-“, que significa “antes”.
El verbo “operari”, que puede traducirse
como “hacer un trabajo”,
El sufijo “-torium”, que se emplea para
indicar que se contribuye a lograr un
efecto determinado.

104. La evaluación Cardiovascular
preoperatoria está orientada a la
predicción de riesgos quirúrgicos,
no quirúrgicos y a sugerir las
estrategias a implementar en la fase
preoperatoria, intraoperatoria y
postoperatoria. Debemos conocer
las características de selección,
preparación y condiciones
asociadas de los pacientes que
acuden a la valoración
preoperatoria.

105. La evaluación médica preoperatoria,
también llamada evaluación
cardiovascular, en la que se examina
integralmente al paciente y no sólo el área
cardiovascular, es frecuentemente
solicitada para estudiar los pacientes,
prepararlos para la cirugía y asistirlos en
su manejo perioperatorio, con el objetivo
de reducir los riesgos inherentes al
procedimiento o a otras condiciones que
pueda presentar el paciente e incrementar
la probabilidad de un resultado exitoso.

106. Factores como la edad, sexo,
condición quirúrgica, enfermedad
(es) concurrente (s), entre otros, son
determinantes en la estimación del
riesgo quirúrgico. Muchos de ellos
son interdependientes, tales como la
edad y prevalencia de enfermedades
cardiovasculares que requieran un
tratamiento farmacológico
específico.

107. Los componentes de la valoración
preoperatoria recomendados son: revisión
de historia clínica, anamnesis, examen
físico, solicitud de pruebas
complementarias: radiografía de Tórax,
electrocardiograma y pruebas analíticas
como: hemograma, pruebas básicas de
coagulación, urea, creatinina y glicemia.
Incluye además establecer el riesgo
anestésico-quirúrgico, información al
paciente, obtención de su consentimiento
informado y la premedicación anestésica.

108. La revisión de la historia clínica y la
anamnesis deberían detectar
posibles alteraciones patológicas,
hábitos tóxicos, alergias,
antecedentes médicos, quirúrgicos y
transfusionales, antecedentes
anestésicos propios y familiares,
medicaciones concomitantes y el
grado de ansiedad.

109. La evaluación preoperatoria es entendida
de diversas maneras en los distintos
sistemas de salud a nivel mundial. El
sistema europeo, la entiende como una
consulta realizada por el anestesiólogo
varios días o semanas antes de la
operación, en la que este especialista
hace una evaluación completa del
paciente; en nuestro país bien el Internista
o el Cardiólogo realiza la consulta y el
anestesiólogo se limita a la evaluación
preanestésica y el médico tratante solicita
la interconsulta al especialista clínico.

110. El anestesiólogo se concentra en
obtener la historia de la enfermedad
actual; antecedentes de alergia a
medicamentos; antecedentes de
problemas con anestesias
anteriores; detección de vía aérea
difícil; antecedente de necesidad de
ventilación mecánica postoperatoria;
historia de dolor difícil manejo o
náuseas persistentes en el
postoperatorio de cirugías
anteriores; historia familiar de
miopatías o arritmias.

111. En su examen físico no se dirige a la
patología quirúrgica, sino a los
aspectos que interesan a su
especialidad, como las
características de la vía aérea y el
estado cardiovascular, pulmonar y de
otros sistemas que se puedan ver
afectados por la anestesia. El
cirujano se concentra en la patología
quirúrgica y en las posibilidades de
resección que ésta tiene; lo demás lo
deja, en cierta medida, en manos del
Internista o del anestesiólogo.

112. En cuanto al riesgo cardiovascular del
paciente, que es un tema de gran
preocupación para todos, se tiende a
pensar que queda en manos del cardiólogo,
pero éste no puede evaluar a todos los
pacientes, de modo que es preciso tener
claro qué tipo de paciente se va a derivar
al especialista, con el objeto de evitar que
en el postoperatorio ocurra un infarto
agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca
y, eventualmente, la muerte del paciente.

113. Riesgo Quirúrgico:
El riesgo quirúrgico es la probabilidad de que
aparezcan resultados adversos, como
consecuencia de la situación creada por una
operación, incluyendo el desarrollo de la misma y
el proceso postoperatorio. Y si bien ese riesgo
está conformado por un cúmulo de factores que
pueden causarlo (instrumental quirúrgico,
intervención profesional, anestesia, ámbito
hospitalario, etc.) cuando nos referimos a él como
un eximente de responsabilidad galénica lo
hacemos colocando la atención sobre las
circunstancias propias del paciente, su estado
físico y las condiciones patológicas que lo
afectan.

114. La intervención quirúrgica es un
procedimiento invasivo por
naturaleza en el que, ni siquiera la
más dedicada atención del cirujano
que la lleva adelante –o del equipo
que lo secunda- puede evitar que, en
algunas situaciones, se produzca un
efecto no deseado.

115. Este resultado no esperado en modo
alguno puede comprometer la
responsabilidad de los médicos pues,
como se ha sostenido con pacifica
uniformidad por los tribunales, “el
médico o el cirujano no pueden
asegurar un tratamiento o una
operación exitosa, sino únicamente
utilizar las técnicas adecuadas para
ello, salvo supuestos excepcionales
en los cuales es saludable admitir su
responsabilidad frente a un mal
resultado”.

116. Criterios de la ASA:
En este sentido, la New York
Heart Association ha establecido una
clasificación funcional basada en la
historia clínica en la que se definen
cuatro grados para valorar el estado
físico y la tolerancia al ejercicio del
paciente.
Probablemente el componente
más importante de la evaluación
preoperatoria sea el determinar el
grado de capacidad funcional,

117. porque de la reserva cardiaca
dependerá el comportamiento ante
la agresión anestésica quirúrgica.
Son dos las enfermedades cardiacas
que se han comprobado que
incrementan significativamente la
morbi-mortalidad perioperatoria: la
insuficiencia cardiaca y la
enfermedad coronaria.

118. Índice Multifactorial del
Riesgo Cardíaco:
En 1977 Goldman y colaboradores
luego de un estudio con 1001
pacientes que fueron sometidos a
cirugía, la mortalidad alcanzó el
5,9%, siendo un 1,9% de origen
cardíaco. A partir de este resultado
desarrolla el Índice Multifactorial de
riesgo Cardíaco, el cual incluye los
siguientes ítems:

119. Según la puntuación alcanzada se
obtienen diferentes categorías con
diferente mortalidad:
CLASE I: de 0 a 5 puntos 0,2%,
CLASE II: de 6 a 12 puntos 1%.
CLASE III: de 13 a 25 puntos 3%,
CLASE IV: más de 25 puntos 39%.

120. Entre las situaciones que se deben
tener pendiente en el pre-operatorio
están:
• La dieta, la cual debe ser absoluta.
• El control del dolor,
• La preparación de la piel: la
higiene corporal es una de las
medidas principales en la
prevención de la infección de la
herida quirúrgica,
• Valorar el estado nutricional del
paciente. Pesar y tallar,

121. • Registrar la existencia o no de alergias,
• Verificar la información que posee el
paciente y/o familia sobre la
intervención y proporcionar la que
demande, acorde a la responsabilidad
profesional,
• Valorar su grado de ansiedad e intentar
minimizarlo,
• Indicar los exámenes de laboratorio
pre-operatorios necesarios,
• Solicitar la evaluaciones pre
quirúrgicas pertinentes.

122. Este chequeo generalmente debe
hacerse durante el tiempo previo a la
cirugía. Esto le da tiempo a los
médicos para tratar cualquier
problema de salud que pueda tener
el paciente antes de la operación.
Durante estas consultas, se le debe
preguntar al paciente sobre sus
antecedentes patológicos familiares
y personales, de igual forma se le
debe realizar un examen físico
completo y detallado.

123. Estados de la recuperación
quirúrgica:
El periodo de catabolismo iniciado por
la operación, una combinación de
inadecuada nutrición y alteración del
medio hormonal ha sido llamado fase
adrenérgico-corticoide. En general, en
ausencia de complicaciones
postoperatorias esta fase comienza de
tres a seis días después de una
laparotomía abierta de la magnitud de una
colectomía o gastrectomía, con
frecuencia concomitando con el inicio de
la alimentación oral.

124. Este punto de cambio de catabolismo a
anabolismo es referido como la fase de
extracción de corticoides por estar
caracterizada por una diuresis de sodio
espontánea y libre de agua, un balance
positivo de potasio y una disminución en la
excreción de nitroso; esta fase
transicional toma de uno a dos días. El
paciente entra entonces en un prolongado
periodo de anabolismo temprano,
caracterizado por un balance positivo de
nitrógeno y recuperación de peso.

125. La síntesis de proteínas aumenta
después de la alimentación enteral y
estos cambios son relacionados al
retorno de la masa muscular. La
cuarta y última fase de la
convalecencia quirúrgica es el
anabolismo tardío donde el paciente
está en equilibrio de nitrógeno pero
en un balance de carbono positivo,
seguido de reposición de la grasa
corporal.

126. Postoperatorio: Se producen
alteraciones endocrinas en el
páncreas como son la disminución en
la elaboración de insulina y el
aumento en el glucagón; lo que está
en relación con el incremento de la
actividad simpática o el aumento del
nivel de la epinefrina circulante.

127. Recuperación quirúrgica: Los
estados de la recuperación
quirúrgica comienza desde el
periodo de catabolismo iniciado con
la operación con combinación de
inadecuada nutrición y alteración
del medio hormonal el mismo ha
sido llamado fase adrenérgico-
corticoide, en ausencia de
complicaciones postoperatorias
esta fase comienza de 3 a 6 días
después de una: laparotomía abierta

128. Podemos decir que las
características de la respuesta
metabólica normal del organismo
ante una intervención Quirúrgicas
son: Aumento transitorio ligero de la
temperatura y frecuencia cardiaca
que puede durar hasta 72 horas. La
disminución transitoria de la
excreción de la orina. La normal
concentración proteica del suero. Y
la existencia perdida de nitrógeno
entre 3 a 7 días y después ocurre un
balance para alcanzar el equilibrio.

129. Además perdida de potasio por la orina de
2 a 5 días, más tarde existe retención y
por último la concentración de potasio
plasmático es normal. La disminución de
la excreción urinaria de sodio de 2 a 5
días, seguido por un aumento de su
eliminación, estando la concentración de
sodio plasmático disminuida. Hay pérdida
de peso a causa de la oxidación de las
grasa' Ocurre una ligera disminución de
eosinófilos por aumento de la excreción de
los productos esteroides por la hipófisis y
corteza suprarrenal.

130. En un postoperatorio no complicado, las
actividades a realizar todo médico
(ordenes médicas) son entre otras las
siguientes:
• No tratar la fiebre con antibiótico u otra
medida en las primeras 48 horas por
ser un proceso normal.
• No administrar más de 2000 ml de
dextrosa a 5% en las primeras 24
horas.
• No administrar electrolitos en las
primeras 24 horas (es opcional la
administración de las necesidades
diarias de potasio si existe una buena
diuresis).

131. • No contrarrestar la oliguria fisiológica
del post-operatorio inmediato.
• No usar proteínas en los primeros
cuatro a cinco días del post-operatorio
inmediato.
• Hay pérdida de peso fisiológica del
post-operatorio inmediato.
• No usar vía oral si no hay peristaltismo
intestinal.
• Movilización precoz y fisioterapia
respiratoria desde el post-operatorio
inmediato.

132. • No tratar la hiperglicemia moderada del
post-operatorio inmediato (en el paciente
diabético seguir las normas de
tratamiento).
• No tratar la alcalosis extracelular
discreta o moderada del post-operatorio
inmediato.
• No tratar de cubrir las pérdidas de
nitrógenos ya que no serán utilizadas por
el organismo.

133. • No preocuparse del déficit
calórico del régimen de
alimentación en las primeras 72
horas, pues el organismo es
capaz de suplir cualquier
deficiencia a expensas de su
reserva, sin embargo se debe
administrar un mínimo de 400
calorías diarias para disminuir el
catabolismo proteico y evitar la
depleción de glicógeno hepático.