Una visión general de como plantear una pregunta de investigación, que estudios pueden responderla, como buscar en las bases de datos y como calificar los diferentes estudios clínicos

2. Javier Humberto Riveros Vega
Fellow Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE
LA LITERATURA
CIENTÍFICA

3. Tipo de Evidencia Concepto
Medicina basada en la Eminencia Experiencia triunfa sobre las
pruebas
Medicina basada en Vehemencia Pruebas son sustituidas por
volumen y estridencia
Medicina basada en la
Elocuencia
Elocuencia al hablar sin
evidencia
Medicina basada en la
providencia
En manos del Todopoderoso
Medicina basada en el miedo A ser denunciado y juzgado.
“sobreinvestigación y
sobretratamiento”

4. HISTORIA
Era antigua
SigloXVII
renacimiento
1900 - 1970
transición
1970
moderna
World J. Surg. Vol. 29, No. 5, May 2005

5. Br Med J 1955;2:1041
La cortisona es
más efectiva que
el placebo en
tratar la colitis
ulcerativa

6. 1972
1993

7. 1967
1994

8. Medicina Basada en la
Evidencia
Definición
“El uso consciente, explícito y juicioso de
la mejor evidencia actual para tomar
decisiones sobre el cuidado de pacientes
individuales”
Prasad K. J Clin Epidemiol. 2013;66:6-9

9. Mejor
Conducta
Clínica
“Integración”
Experiencia
clínica
Mejor
evidencia
científica
disponible
Competencia
y Juicio
Clinico
Causalidad,
pronóstico,
pruebas de
diagnóstico y
tratamiento, etc
Prasad K. J Clin Epidemiol. 2013;66:6-9
Valores del paciente
Circunstancias
del paciente

10. Medicina Basada en la
Evidencia
Mejor evidencia científica:
1. Investigación relevante y valida
2. Exactitud de las pruebas diagnosticas
3. Poder de marcadores pronostico
4. Eficacia y seguridad de conductas terapéuticas,
rehabilitadoras y preventivas.
Strauss S. Elsevier. 2006; 3 Ed:1-12

11. INFORMACIÓN EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
Necesidad de información para la toma
de decisiones
Excesiva información

12. ¿COMO HACER UNA
PREGUNTA?

13. PREGUNTA
Generales Específicas

14. PREGUNTAS GENERALES
¿Que? ¿Cuál?
¿Cómo? ¿Dónde?

15. PREGUNTAS GENERALES
• ¿Cuando es necesario hospitalizar un paciente
con NAC?
• ¿Cuales son los gérmenes más comunes de las
ISO?
• ¿Cual es la etiología más frecuente de dolor
torácico en un varón joven?
• ¿Cómo se diagnostica la apendicitis aguda?

16. PREGUNTAS ESPECÍFICAS
• En una mujer de 34 años, con antecedente de tiroiditis
autoinmune, quien cursa con mialgias, artralgias
generalizadas, e ictericia, con elevación de
transaminasas, FA normal, hiperbilirrubinemia directa,
ANAS y anticuerpos anti musculo liso positivos, con
biopsia hepática con infiltración linfocítica de la placa
limitante, en quien se decide inicio de budesonida.
¿cuál es la mejor terapia inmunsupresora para el
tratamiento de mantenimiento y cual de ellas tiene
menores efectos adversos, si se quiere comparar
azatioprina y ciclosporina?

17. PREGUNTAS
• Dependen del escenario de práctica, el
conocimiento y la experiencia
• 5 preguntas por paciente
• 77% de las preguntas no fueron
buscadas

20. ENSAYOS CLÍNICOS
• Estudio experimental
• Intervención a un grupo de pacientes
• Resultado se compara con grupo idéntico
de pacientes
• Asignación aleatoria del grupo
experimental

21. ENSAYOS CLÍNICOS
Variables de resultado
Aleatorización
Seguimiento
Enmascaramiento

22. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• Valorar el impacto de una o varias estrategias
diagnósticas
• Conocer la capacidad diagnóstica de una
prueba
• Comparación con el Gold Standard
• Sensiblidad, especificidad, valores predictivos o
cocientes de probabilidad

23. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Selección de preguntas
Independencia
Enmascaramiento

24. ESTUDIOS DE COHORTES
• Estudio observacional
• Seguimiento a un grupo de personas durante un
periodo de tiempo
• Frecuencia de un desenlace de acuerdo a una
exposición
• Evolución de una enfermedad
• Pueden ser prospectivos o retrospectivos

25. Descripción de la población
Criterios de
selección
Periodo de
seguimiento
Exposición
ESTUDIOS DE COHORTES

26. ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
• Estudio observacional
• Se identifica un grupo de pacientes con una enfermedad
• Se compara con un grupo de paciente que carecen de ella
• Análisis retrospectivo en búsqueda de la exposición
• Etiología
• Enfermedades poco frecuentes o con largos periodos de
latencia

27. Los controles deben representar la población
Criterios de
selección y exclusión
Describir fuentes
utilizadas
Ajuste de factores de
confusión
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

28. SERIES DE CASOS
• Diseño observacional
• Identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos en
un intervalo de tiempo
• Prospectivo o retrospectivo
• Observación de pacientes con un diagnóstico similar
• Características de la enfermedad, evolución y características
del tratamiento
• Resultados carecen de comparación o control
• Baja calidad

29. SERIES DE CASOS
Descripción de la enfermedad
Fuente de obtención de
datos
Resultados
bien obtenidos
Prospectivos
Relación
temporal

30. REVISIONES SISTEMÁTICAS
• Revisión acerca de una pregunta
específica
• Utiliza métodos sistemáticos
• Si se utilizan métodos estadísticos se
llaman meta análisis

31. REVISIONES SISTEMÁTICAS
Búsqueda y selección de la literatura
Sesgo de publicación
Heterogeneidad

32. BUSQUEDA DE LA
LITERATURA

33. TRES SOLUCIONES
Aprender a aplicar la MBE por nosotros mismos
Aplicar resúmenes basados en la evidencia
realizados por otros
Aplicando guías de práctica clínica

34. BÚSQUEDA
•Bases de datos
•Años
•Palabras clave
•Operadores
Booleanos
•Otros limitadores

35. BASES DE DATOS
• Medline
• EMBASE
• Psyclit
• Healthstat
• Eric
• Cancerlit
• AIDS
• TOXLINE
• GPO

36. BASES DE DATOS
•Cochrane
•ACPJCOD
•EBM journals
•Banco CATS

37. BASES DE DATOS
MEDLINE:
•CD – ROM
•PubMed
•Gateway
•BIOMEDNET
•MEDSCAPE

38. PUBMED
• National Library of Medicine
• Más de 15 millones de referencias bibliográficas
• Revistas desde 1960
• 4800 revistas internacionales de ciencias de la
salud
• Busqueda por términos, frases, autores
• 1996 PREMEDLINE

39. • Introducir el término o frase a
buscar
• Es un término compuesto AND
• Escribir una frase se hace entre
comillas

40. OPERADORES BOOLERIANOS
• AND: combinar
• OR: sumar
• NOT
• Se deben escribir en mayúscula

41. ¿CÓMO TRUNCAR UN TÉRMINO?
• Recuperar los términos que poseen la misma raíz
• (*) al final de un término
• Pubmed busca todas las palabras con la misma raíz
• Nerol*
• Neurology, neuroleptic, neurolekin, etc
• El truncado anula el mapeo automático de términos

42. • Autor
• Revista
• Texto completo
• Fecha
• Humanos o animales
• Género
• Idioma

43. TERMINOS MESH
• Medical Subject Headings
• Vocabulario controlado de términos biomédicos
• Identifican el contenido de cada artículo
• 33000 términos que se revisan anualmente
• Reflejan los cambios en la práctica médica
• Subheadings

44. ¿EN LOS PACIENTES CON COLITIS
ULCERATIVA CUAL ES LA UTILIDAD
TERAPÉUTICA DEL INFLIXIMAB VS
LA TERAPIA MÉDICA
CONVENCIONAL EN LOGRAR LA
REMISIÓN

45. 664.000

46. 21.500

48. 959

49. 933

58. 55

59. 32

60. 29

65. ANÁLISIS CRÍTICO DE
LA LITERATURA
CIENTÍFICA

66. Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition

67. a b
c d
APLICACIÓN A UNA PRUEBA
DIAGNÓSTICA
PRUEBA
A
ESTUDIAR
GOLD STANDARD
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition

68. SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
•Sensibilidad= a / (a + c)
•Especificidad= d / (b + d)
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition

69. LR POSITIVO Y NEGATIVO
•LR(+) = sensiblidad / (1 –
especificidad)
•LR (-) = (1 – sensiblidad) /
especificidad
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition

70. VALOR PREDICIVO POSITIVO Y
NEGATIVO
•VPP = a / (a + b)
•VPN = d / (c + d)
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition

71. APLICACIÓN A UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition

72. PRONÓSTICO
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition

73. ESTUDIO DE TERAPIA
JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
• La asignación fue aleatoria?
• El seguimiento fue completo?
• Los pacientes se analizaron en los grupos a los que
fueron aleatorizados?
• Los investigadores y los pacientes fueron cegados?
• Los grupos fueron similares al inicio del estudio?
• Que tan grande fue el efecto del tratamiento?
• Que tan preciso fue estimado el efecto del tratamiento?
• Los resultados pueden ser aplicados a mi paciente?

74. • Estudio clínico
• 20% de pacientes sin terapia murieron
del grupo control
• 15% de los que recibieron el nuevo
tratamiento murieron
ESTUDIO DE TERAPIA
JAMA. (1993;270(21):2598-2601)

75. ESTUDIOS DE TERAPIA
JAMA. (1993;270(21):2598-2601)

76. ¿QUÉ TAN PRECISO SON LOS
RESULTADOS?
• Intervalo de confianza del 95%
JAMA. (1993;270(21):2598-2601)

78. El riesgo de presentar fractura al tomar el medicamento se redujo
en un 62%

80. METANÁLISIS
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition

81. METANÁLISIS
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition

82. GASTROENTEROLOGY 2013

83. GRACIAS