Infección Por Helicobacter pylori

Manejo de la
Infección por
Helicobacter pylori
Javier Humberto Riveros Vega
Fellow Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia

Historia
Royal Perth Hospital de Australia, lograron
visualizar bacterias helicoidales en la
superficie de a mucosa gástrica en el 98 %
de las gastritis crónicas y en el 80 % de los
pacientes con úlcera gástrica, utilizando la
tinción de plata de Warthin-Starry (Warren
1983, Marshall 1984a)

Microbiología
Bacteria espiral gram
negativa
Microorganismo
microaerofílico
Presenta un tamaño
de 0,5 a 1,0 micras de
ancho y de 3 micras de
largo.
Tiene de 2 a 6
flagelos,
fundamentales para su
movilidad
Yamaoka, Y. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 629–641 (2010)
© 2012 Blackwell Publishing Ltd, Helicobacter 17 (Suppl. 1): 9–15

Fisiopatología
Microorganismo neutralofilo
Aclimatación ácida
Mantiene el pH periplasmico neutro
Ureasa metaboliza la urea a NH3 y
H2CO3
1/3 de la ureasa es activa a pH neutro
Urel transportador de urea
Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:540–546

Fisiopatología
Factores de
virulencia
CagA
VacA
OipA
DupA

CagA
2 tipos de aislamientos de H. pylori:
positivo y negativo para CagA
Mayor riesgo de ulcera péptica y cáncer
gástrico
Variedad occidental y de Asia oriental
Polimorfismos, regiones repetidas de
nucleótidos
Pro – Ile – Tyr – Ala (EPIYA)
Sitio para fosforilación de tirosina

CagA
Occidental EPIYA A – EPIYA B
Asiático oriental EPIYA C – EPIYA D
1990 primer reporte de relación de EPIYA y
CA gástrico
Fosforilación de tirosina por Src y Abl
quinasas
Señales independientes de la fosfolilación
Multimerización de CagA
Promueve pérdida de polaridad celular

CagA
Aumento de citoquinas
inflamatorias
IL 8
Proliferación de
polimorfonucleares
Tipo occidental Colombia 17,4 /
100.000
Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213

VacA
Segundo factor de virulencia más
estudiado
Induce vacuolización
Formación de canales de membrana
Liberación de citocromo c de la
mitocondria
Apoptosis
Activar proliferación de células T

 Todas las colonias de H. pylori tienen VacA
VacA

OipA
Proteína de membrana externa
Adhesina
Aumenta niveles de IL 8
Activación de NfkB
Señalización de B – Catenina
Apertura de uniones celulares y
proliferación

DupA
Descrito en 2005, como inductor
de úlcera péptica
Incremento de IL 8
Induce IL 12p40 y 12p70 por
LTCD4
Alto en paciente con úlcera
péptica y cáncer gástrico

Helicobacter pylori y cáncer
gástrico
Rev Colomb Cir. 2011;26:111-117

Epidemiología
1994 Agencia Internacional para la
investigación del cáncer
Carcinógeno de grupo I
La infección por H. pylori esta relacionada
con diferentes enfermedades GI
Diferencias geográficas en la virulencia y
en la capacidad de inducir CA gástrico
Alta incidencia en África y América del Sur

Se conoce su existencia desde hace
58.000 años
Origen África oriental
Afecta a dos tercios de la población
mundial
En países en vía de desarrollo afecta
80% de adultos
Todos produce gastritis crónica
Epidemiología
Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009

Epidemiología
20% de pacientes desarrollan
enfermedad
10 – 20% de infectados harán ulceras
pépticas
1 – 2% CA gástrico
1% dispepsia
1 / 100.000 linfoma MALT

El enigma colombiano
Correlación directa entre la altura y la
mortalidad por cáncer gástrico
Túquerres y La Cruz tasa anual CA
gástrico 150 / 100.000 1976
Cuenca río Guaitara 40 / 100.000
Costa Pacifica 6 / 100.000
Cartagena 2 / 100.000

Variación de la dieta
Raza
Helmintos estimulan respuesta Th 2 ante H
pylori
Niveles séricos de IgE
En las costas aumenta el fenotipo Africano
Altura fenotipo Europeo
El enigma colombiano

Terapia generalidades
Se protege del ácido por estar inmerso en una
capa de moco
La mayoría de los AB disminuyen su acción con el
ácido
Efecto inóculo y efecto biofilm
No se replica a pH < 6
Inicialmente la terapia se daba con antibióticos
Luego se introdujo el IBP

IBP en el tto de H. pylori
Disminución de
la producción
de ácido
Dismución de
líquido
intragástrico
Aumento de
concentración
AB
Disminuye CIM
de claritro y de
amoxa
Inh CYP3A4
Aumenta área
bajo la curva
claritro
Hacen
susceptible a
los AB

Los IBP inhiben la ureasa
Se metaboliza por CYP2C19 excepto
el rabeprazol
Polimorfismos 19 alelos
Clasificación de los pacientes

Clasificación de los
pacientes
Metabolizadores
lentos
• Homocigotos
• Mayor
biodisponibilidad
Metabolizadores
intermedios
• Ambos alelos
Metabolizadores
rapidos
• heterocigotos

El cigarrillo disminuye la eficacia de amoxicilina
Metronidazol no requiere replicación celular,
ingresa a la célula por difusión
Verificar la curación 4 a 6 semanas posterior al fin
del tratamiento
Bismuto, metronidazol, tetraciclina por 14 días
Maastricht I : 1997 metronidazol, claritromicina y
amoxicilina
Declinación de la eficacia de metronidazol y
claritromicina

Colombia resistencia a claritromicina
> 20%
OTAF 10 (omeprazol, tetraciclina,
amoxicilina y furazolidona)
Terapia secuencial (Italia)
Eficacia cruda 93,4% vs 76,9% de TT
Inhibidor de bomba de protones
por 10 días
Amoxicilina 1 g VO cada 12
horas del día 1 al día 5
Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas
Tinidazol 500 mg VO cada 12 horas
Día 6 al 10
Terapia cuádruple de rescate
Combinación de tres antibióticos sin bismuto.
Amoxicilina, claritromicina y metronidazol
O
Amoxicilina, metronidazol, roxitromicina
3 a 6 días
Es superior a la TTE 90% vs
79%
Es equivalente a la terapia
secuencial 89% vs 87%

Levofloxacina en reemplazo de claritromicina en
TT
Inhibidor de la topoisomerasa I
Biodisponibilidad 100%
Vida media de 9 a 16 horas
Excreción renal
Eficacia 85%
Pacientes alérgicos a la penicilina
Mielotoxicidad
Tratamiento para TBC

Resistencia claritromicina
y metronidazol en
Colombia

Rev Méd Chile 2009; 137: 1309-1314
88% 2,2%

82% 3,8%Mutación A2142G
A2143G

Rev Colomb Gastroenterol 18 (4) 2003
Todos
los pacientes recibieron una terapia oral a base de
omeprazol 20 mg dos veces al día, 30 minutos antes
del desayuno y antes de la cena, tetraciclina
clorhidrato
500 mg cuatro veces al día (OTAF), amoxicilina
500 mg cuatro veces al día y furazolidona 100
mg cuatro veces al día, todas después de cada
comida
principal y al acostarse
La eficacia de alrededor de 80%
obtenida con el
régimen OTAF 10 en el presente
estudio, constituye
una buena alternativa y en nuestro
medio

Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Metodología
Indicaciones y
contraindicaciones
dx y tto
Dispepsia
AINES
ERGETest dx y tto
Prevención de CA
gastrico y
complicaciones
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GRUPO 1
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
DE DX Y TTO

Test and treat
 H. pylori infecta al 50% de la población global
 Causa común y potencialmente curable de dispepsia
Identificar
con pruebas
no invasivas
H. pylori
Evaluar la
presencia de
H. pylori en
pacientes con
dispepsias
Si se detecta
tratar la
infección
Evitar los costos e
incomodidad de la
endoscopia
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Test and treat
Pacientes con bajo riesgo de cáncer
gástrico
Sin signos o síntomas de alarma
Estrategia recomendada en países
con una prevalencia mayor al 20% de
la infección
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Test and treat
Prueba de aliento con urea S 88 –
95% - E 95 – 100%
Antígeno en materia fecal S 94 – E
92%
Paciente con alto riesgo de cáncer
debe cambiarse la estrategia por
endoscopia y tratar
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Ácido y dispepsia
funcional
El tratamiento erradicadór no tiene claro beneficio
de forma individual pero si de forma poblacional
NNT 12
25% reducción en las consultas por dispepsia
Reducción a largo plazo de los síntomas en
pacientes con dispepsia y ulcera duodenal
En regiones de alta prevalencia hay costo –
efectividad
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Ácido y dispepsia funcional
Gastritis crónica antral
Bajos niveles de
somatostatina
Altos niveles de
gastrina
Alta prevalencia de
ulcera duodenal y
dispepsia no
ulcerosa
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Ácido y dispepsia funcional
Gastritis corporalBajos niveles de
gastrina
Disminución
de
producción
de ácido
Lesiones gástricas
premalignas e
incremento de riesgo de
cáncer
La erradicación de Helicobacter
pylori resuelve la gastritis y lleva
a una corrección del estado
aumentado o disminuido de
ácido
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H. Pylori y ERGE
Hay una asociación negativa entre H pylori
y ERGE
Colonias positivas para CagA
Prevalencia del 39% comparados con
controles
El esófago de Barrett y el adenoCA de
esófago tienen una relación inversa con H
pylori
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H. pylori, ASA y AINES
Los AINES y la infección por H. pylori son factores
de riesgo para ulcera peptica y hemorragia
gastrointestinal
Los usuarios nuevos de AINES se benefician de
erradicación
Con ASA la erradicación previene la gastropatía
ASA a bajas dosis con historia de ulcera péptica
debe erradicarse
Luego de la erradicación el riesgo de ulcera
péptica es bajo
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H. pylori e IBPs
La supresión de ácido afecta el patrón
de distribución de la gastritis a favor
del cuerpo
Lo que puede acelerar la atrofia
Estudios en jerbos han mostrado
aumento del CA gástrico
No hay datos en humanos
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H. Pylori y metaplasia
intestinal
La erradicación de H. pylori previene en
cáncer gástrico y la progresión de lesiones
premalignas
Punto de no retorno en la metaplasia
intestinal
Mejoría en la atrofia antral mas no corporal
ni en la MI
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H. pylori y linfoma MALT
Linfoma MALT de bajo grado 50% de casos
de LNH gastrointestinal
Linfoma de bajo grado puede ser curado
con la erradicación de H pylori en 60 a 80%
de los casos
Translocación t (11,18) la erradicación es
inefectiva
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H. pylori y enfermedad
extragástrica
Hay asociación entre H. pylori y anemia por
deficiencia de hierro no explicada
Incremento en el conteo de plaquetas en la PTI
con la erradicación de H pylori en 50% de los
casos
Enfermedad de Alzheimer y enfermedad de
Parkinson
Asociación de CagA y síndrome coronario agudo
Asociación inversa con asma y obesidad
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GRUPO 2
MANEJO DE LA INFECCIÓN

Test diagnósticos no
invasivos
Prueba de
aliento: urea
marcada con
C13
Mejor prueba
diagnóstica
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Prueba de antígeno en heces
ELISA – inmunocromatografía
Se recomienda el ELISA
El uso de IBP incrementa el pH gástrico
Aumenta la tasa de falsos negativos
La serología es la única prueba no
afectada
Parar IBP 2 semanas antes
invasivos
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invasivos
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Estrategia basada en
endoscopia
Biopsia: prueba rápida de ureasa
Histología y cultivo
Antibiograma mejora la tasa de
erradicación
Resistencia emergente a
claritromicina
Posterior a un primer fracaso debe
realizarse cultivo
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Tratamiento
Esquema de amoxicilina +
claritromicina o metronidazol
Baja efectividad: 70%
Esquema secuencial
Terapia cuádruple
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Disminución
eficiencia
TTE
Adherencia
Alta acidéz
gástrica
Alta carga
bacterianaColonias
Resistencia a
claritromicina
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Tratamiento

Regiones de baja resistencia
Resistencia global de claritromicina en
Europa era de 9% en 1998 en 2008 17,6%
Esquemas con claritromicina
Tratamiento
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Mejorar la
efectividad
• Incrementar la dosis de IBP (incremento 6 – 10%)
• Incremento de la duración del tratamiento
• Uso de metronidazol en lugar de amoxicilina
• Adicionar un tratamiento adyuvante (probioticos: lactoferrina,
lactobacilos, Saccharomyces boulardii)
• Otros factores: tabaquismo, obesidad

Segunda línea de tratamiento
No incluir claritromicina
Terapia triple secuencial
Terapia cuádruple
IBP, levofloxacina, amoxicilina
Tratamiento
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Tercera línea de tratamiento
Biopsia gástrica y cultivo
Tratamiento
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Regiones con alta resistencia a claritromicina
Terapia cuádruple que contenga bismuto
Evitar el uso de claritromicina
Sales de bismuto
Tetraciclina
Metronidazol
Cuando no se dispone de bismuto, dar terapia
secuencial
Terapia cuádruple sin bismuto
TratamientoTratamiento
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Tratamiento
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Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084
Tratamiento

Tratamiento
Alergia a la penicilina
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Seguimiento después de terapia
Úlcera gástrica o linfoma MALT seguimiento
endoscópico
Indicaciones restantes: seguimiento no invasivo
Test de aliento
4 semanas
Continuar tto con IBP luego de erradicado en UD y
UG
Ulcera péptica sangrante iniciar tto empírico
Áreas de baja prevalencia test and treat
Tratamiento
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Tratamiento
Resistencia a
claritromicina
Alta prevalencia
Cuádruple con
bismuto o
secuencial
Levofloxacina
Baja
prevalencia
TTE
Cuádruple +
bismuto
Cuádruple o
levofloxacina

Grupo 3
Prevención del
cáncer gástrico y sus
complicaciones

Prevención del cáncer gástrico
y sus complicaciones
Factor de riesgo más común para
CA gástrico no cardiál
Riesgo 20 veces mayor
Expresión transgénica de IL1B en
células parietales
Gastritis espontanea
Displasia gástrica
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El tratamiento erradicador es efectivo si se
da antes de la condición preneoplásica
CagA y VacA
Factores ambientales: N – nitroso, sodio,
tabaco, alcohol
Tabaquismo y CA gástrico cardiál
Acetaldehido carcinógeno en relación con
H pylori en pacientes con gastritis atrófica
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Riesgo
de CA
gástrico
Atrofia MI
5 -6
Pangastritis
15
Gastritis
cuerpo 34
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Menos del 1% de CA gástricos son
cáncer gástrico difuso hereditario
Autosómica dominante
Mutación CDH – 1
Riesgo de 40 – 70% hombres y 60 –
80% mujeres
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Atrofia del
cuerpo
Hipoclorhidria
Sobrecrecimiento
de organismos
N- nitrosaminas
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Al erradicar H pylori: infiltrado neutrófilos
desaparece en 4 semanas y de linfocitos por 1 año
Atrofia revierte en el cuerpo
No en el antro
Erradicación de H. pylori reduce el riesgo de CA
gástrico
El tamizaje de H pylori previene por cada uno, 4 a
6 CA gástricos
Reduce el riesgo de úlcera péptica
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Reducción de riesgo de enfermedades
con erradicación de HP
• CA gástrico
• Úlcera gástrica
• Linfoma MALT
• Anemia por deficiencia de hierro
• PTI
• Gastritis linfocítica
• Morbus Menetrier

Medición de pepsinógeno I
detecta condiciones
preneoplásicas
Marcador de atrofia
OLGA
OLGIM
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