Este documento presenta el caso de un paciente de 46 años que fue atropellado por una camioneta y sufrió una posible contusión miocárdica. Describe los síntomas y hallazgos del paciente, incluido el colapso con baja frecuencia cardíaca y presión arterial. Explica los posibles diagnósticos y las pruebas realizadas, como electrocardiogramas y niveles elevados de troponina. Finalmente, resume la historia, mecanismos, presentación clínica, diagnóstico y hallazgos electrocardiográ

1. Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

2. Caso clínicoContusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

3. JJPG46 añosCasadoTrabajador de la construcciónFecha y hora de Ingreso: 15/02/009 - 17+50 hPaciente traído por APH de Bomberos45 min antes atropellado por camioneta, quedó a 25 m de su motoPérdida de conciencia de 2 minTECTMFTx cervical indirectoTx cerrado Toraco-abdominalContusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

4. Durante la admisión a la sala de trauma, presentó colapso súbito con palidezFC: 40TA: 60/40Diagnósticos posibles ?Que manejo le daría ?Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

5. Vía Aérea permeableSe colocó O2 bajo Mascarilla de No ReinhalaciónNo hay lesiones visibles en troncoAbdomen blando, doloroso a la palpación del epigastrioPelvis estableSe colocó un bolo de 1.000 cc de SSN y a los 10 min la TA mejoró a 70/50 y luego 110/70No había déficits neurológicos motores ni sensitivos, ni asimetría pupilarE - FAST NegativoEstudios:Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

6. Posibilidades dx: Hipovolemia

7. TRM alto con Shock neurogénico

8. Ruptura traumática de Aorta torácica

9. Contusión miocárdica

10. Embolia PulmonarContusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

11. EKG 1Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

12. Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

13. Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

14. No hay signos de lesión traumática de aortaNo hay signos de contusión pulmonarCorazón y arterias pulmonares normalesNo hay hematoma mediastinalNo hay hemo o neumotóraxContusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

15. No hay lesiones en vísceras sólidasNo hay sangre ni aire intraperitonealNo hay lesiones en retroperitoneoNo hay lesiones vascularesContusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

16. HLGCreatininaIonogramaGases Arteriales … NORMALESTroponina T: 0,152Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

17. EKG 2Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

18. Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

19. A las 24 h fue dado de alta por CxgralFue evaluado por CxMaxiloFacial quienes solicitaron TAC de caraFue evaluado por Urgentología quienes inician manejo como IAM - ASA - Clopidogrel - Enoxaparina (anticoagulación) - Metoprolol - Enalapril - DNT IsosorbideY se solicitó evaluación urgente por hemodinamia(FC 66 – 78, TA: 100/70)12 h más tarde fue evaluado por Medicina Interna quienes suspendieron manejo de IAM y consideraron dx de Contusión miocárdica (FC 70, TA: 90/60), estaba pendiente la ECO CardioContusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

20. Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

21. Historia1679: Borch describió el primer caso de ruptura cardiaca en un niño de 8 años que cayó golpeandose su pecho, falleció 4 meses después. En la autopsia se encontró una herida de la aurícula derecha con trombo1764: Akenside describió el primer caso de contusionmiocardica – Adolescente de 14 años que sufrió Tx cerrado en tórax y murió 6 m después. En la autopsia se apreciaba una zona de necrosis en el VI casi completamente transmuralEntre 1676 a 1868 solo hay 27 casos reportadosMattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

22. Historia1868: Fischer publicó una serie de 76 casos; 69 de rupturas cardiacas y 7 contusiones miocárdicas1932: Kissane reportó una incidencia del 15 %1935: Bright & Beck: demostraron que de 157 pacientes que falecieron secundariamente a trauma cardiaco cerrado y demostraron que para lograr una ruptura cardiaca se necesitaban fuerzas muy altas y afirmaron que con fuerzas menores se provocaban cambios casi siempre totalmente reversibles y era muy raro que se presentara una ruptura.Describieron al fenómeno de contusión miocárdica en perros como una hemorragia intersticial con necrosis muscular1940: Leinoff reportó 15 casos fatales en accidentes de tránsito, de los cuales el 16 % revelaban macroscópicamente cambios por contusiónMattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

23. IncidenciaHasta el 25 % de las muertes por trauma de tórax se deben a contusiones y se generan principalmente en accidentes de tránsito y lesiones relacionadas con el trabajoHasta el 16 % de los pacientes mueren por contusión cardíacaIncidencias reportadas: 0 – 75 %Fegheli NT, Prisant LM. Bluntmyocardialinjury. CHEST 1995, 108: 1673-77Bansal MK, Maraj S, chewaproug D, Amanullah A. Myocardialcontusioninjury: redefiningthediagnosticalgorithm. EmergMed J 2005, 22: 465-469Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

24. Definición No existe una definición exacta de esta patología desde el punto de vista clínico, el diagnóstico se realiza por autopsiaNo se ha logrado crear una clasificación universalMattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

25. Mecanismos de LesiónTrauma directo por desaceleración y golpe entre el esternón y la columna (*)Lesiones que generen aumento súbito de la presión intratorácica - Caídas de grandes alturas - Explosiones (Lesiones primarias) Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

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30. Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

31. > 35 Km/hContusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

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33. Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

34. Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

35. Cuadro clínicoDepende del grado de energía recibida, y la lesión subyacentePuede ir desde la estabilidad hemodinámica hasta el paro cardiopulmonarPuede encontrarse dolor torácico similar a aun IAM, con o sin lesiones visibles (75%), hasta tórax inestable anteriorPuede debutar como edema pulmonar o cianosis súbita, incluso taponamiento cardíacoBraunwald E, ed. Braunwald’s heart, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders 1997.Snow N. Richardson JD, Flint LM Jr. Myocardial Contusion: Implications for patients with multiple traumatic injuries, Surgery 1982;92:744.Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

36. Tipos de lesionesy presentaciónPresentación aguda:* Ruptura de cámara(s) cardíaca(s) con taponamiento cardíaco* Ruptura de cámara(s) cardíaca(s con ruptura pericárdica y hemotórax* Lesión miocárdica directa con shock cardiogénicoVan a requerir intervención inmediata para evitar la muerteMattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

37. Tipos de lesionesy presentaciónPresentación subaguda:* Contusión miocárdica* Taponamiento cardíaco subagudo* IAM * Lesión valvular traumática * Shuntintracardíaco* Trombos murales* ARRITMIASMattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

38. DiagnósticoElectrocardiogramaBiomarcadoresECO-CardiogramaSPECTGammagrafía de perfusiónCoronariografíaContusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

39. ElectrocardiogramaDetecta fenómenos de conducción pero no existe un patrón típicoNewman PG, Feliciano DV: Blunt cardiac Injury. New Horizons 7:26, 1999.Las derivaciones derechas (V4R) no logran detectar lesiones en traumas del VDWalsh P, Marks G, Aranguri C, et al. Use of V4R in patients who sustain bluntchest trauma. J Trauma 2001;51:60–3.Las lesiones del VI pueden verse como cambios isquémicos del ST u onda TLas lesiones del VD pueden manifestarse con BRDHH transitoriosK C Sybrandy, M J M Cramer, C Burgersdijk. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new Insights. Heart 2003;89:485–489Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

40. Hallazgos Electrocardiográficos en contusion cardíacaAnormalidades Inespecificas:CambiostipoPericarditis (SupraST o depresión PT)QT ProlongadoLesionMiocardicaOndas Q nuevasSupra o InfraST y desviación de la onda TTrastornos de la ConducciónBRDHHBloqueos fascicularesBloqueos AV Arritmias:Taquicardia o bradicardia sinusalLatidos prematurosFA o Taquicardia atrialFV o TVK C Sybrandy, M J M Cramer, C Burgersdijk. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new Insights. Heart 2003;89:485–489Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

41. ElectrocardiogramaLos cambios electrocardiográficos al ingreso pueden predecir peores desenlaces (arritmias)Maenza RL, Seaberg D, D’Amico F. A meta-analysis of blunt cardiac trauma: ending myocardial confusion. Am J Emerg Med 1996;14:237–41.Fulda G, Giberson F, Hailstone D, Law A, Stillabower M. Anevaluation of serumtroponin T and signal-averagedelectrocardiography in predictingelectrocardiographicabnormalitiesafter blunt chest trauma. J Trauma 1997;43:304-310.Salim: Estudio prospectivo de 115 pacientes en salas generales y UCI. Midieron biomarcadores y tomaron EKG al ingreso y 8h. Todos los pacientes que tenían:Alteraciones EKGElevación de TroponinaAP de enfermedad cardíacaTEC o Trauma cervicalTener EKG o troponina normal significa0% de riesgo de tener un evento cardíaco maligno, lo contrario significa un 62% de riesgoSalim A, Velmahos GC, Jindal A, Chan L, et al. Clinicallysignificantbluntcardiac trauma: role of serumtroponinlevelscombinedwithelectrocardiographicfinding. J Trauma 2001;50:237-243.Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

42. ElectrocardiogramaVelmahos: Estudio prospectivo de 333 pacientes44 desarrollaron complicaciones cardíacasFactores de riesgo: Edad > 50 años

43. ISS > 15

44. TAS < 90

45. TEC o TRM

46. Fx de huesos largos

47. Hemotórax

48. Lesiones abdominalesTener EKG (y troponina) normal(es) en las primeras 8 h obtuvo un VPN = 100%Velmahos GC, Karaiskakis M, Salim A, et al. Normal electrocardiography and serumtroponin I levelsprecludethepresence of clinicallysignificantbluntcardiacinjury. J Trauma 2003;54:45-50.Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

49. BiomarcadoresDado el alto numero de positivos falsos y bajas sensibilidad y especificidad de la CPK MB y la alta sensibilidad de las troponinas, los estudios más valiosos se refieren solo a éstas últimasBertinchant JP, Polge A, Mohty D, et al. Evaluation of incidence, clinicalsignificance, and prognostic value of circulating cardiac troponin I and T elevation in hemodynamically stable patients with suspected myocardial contusion after blunt chest trauma. J Trauma 2000;48:924–31.Nagy KK, Krosner SM, Roberts RR, et al. Determiningwhichpatientsrequire evaluation for blunt cardiac injury following blunt chest trauma.World J Surg 2001;25:108–11Keller KD, Shatney CH. Creatinephosphokinase-MB assays in patientswith suspected myocardial contusion: diagnostic test or test of diagnosis.J Trauma 1988;28:58–63.Biffl WL, Moore FA, Moore EE, et al. Cardiacenzymes are irrelevant inthe patient with suspected myocardial contusion. Am J Surg1994;168:523–7.Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

50. BiomarcadoresSe ha propuesto que las troponinas T o I se elevan más rápido después de un trauma que de una lesionisquemica.Se desconoce el tiempo adecuado para tomar la primera muestra, pero se sabe que si la primera medición es normal, debe realizarse una segunda medición 4 a 8 h más tarde* Troponina T según estudio de FuldaSensibilidad: 27Especificidad: 91%Fulda G, Giberson F, Hailstone D, Law A, Stillabower M. Anevaluation of serumtroponin T and signal-averagedelectrocardiography in predictingelectrocardiographicabnormalitiesafter blunt chest trauma. J Trauma 1997;43:304-310.Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

51. BiomarcadoresSegún el estudio de Salim la Troponina I tiene:VPP: 28 a 48%VPN: 95 %Cuando se asocia a alteraciones en el EKG:VPP: 62 %Cuando los 2 son negativos:VPN: 100 %Salim A, Velmahos GC, Jindal A, Chan L, et al. Clinicallysignificantbluntcardiac trauma: role of serumtroponinlevelscombinedwithelectrocardiographicfinding. J Trauma 2001;50:237-243.Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

52. BiomarcadoresEdouard: Estudio prospectivo realizado en 2 años, 728 pacientes admitidos a la UCI qca. A todos se les tomó EKG y troponina I seriadas.La elevación de la troponina I se clasificó arbitrariamente así: Muy transitoria (< 12 h) y limitada (TcIn < 2)

53. Transitoria (< 36 h) y significativa (TcIn > 2)

54. Sostenida (> 36 h) y significativa (TcIn > 2)Edouard AR, Felten ML, Hebert JL,, Cosson C,, Martin L, Benhamou D. Incidence and Significance of Cardiac Troponin I Releasein Severe Trauma Patients. Anesthesiology 2004; 101:1262–8Contusión MiocárdicaJuan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

55. BiomarcadoresEdouard: Conclusiones Puede haber manifestaciones cardiacas incluso con troponinas normales

56. Sensibilidad: 63 %

57. Especificidad: 98 %