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![CASO CLÍNICO
Paciente ♂ de 56 años, es llevado a urgencias, debido
a que colisionó su motocicleta con otro vehículo, tuvo
impacto directo contra el pavimento y quedó a 25
metros de su moto.
El paciente tuvo perdida de conciencia por dos
minutos y actualmente se queja de dolor precordial y
tos con expectoración hemoptoica. Durante la
admisión a sala de trauma, presento un colapso con
palidez, FC: 40 y PA; 60/40
Se colocó con O2 y un bolo de 1,000 cc de SSN y
hubo mejoría de la presión arterial. Al examen físico
no se encuentran lesiones visibles en tronco, pelvis
estable ni déficits neurológicos motores ni sensitivos.
Cazau Cuervo Andrés, Sánchez Robledo Dolores, Milton Echevarría Santiago, Rodríguez-Loeches Fernández Juan. Contusión cardíaca: Informe de 4 casos. Rev Cubana Cir
[Internet]. 1997 Abr [citado 2020 Sep 18]](https://image.slidesharecdn.com/co2-200918053914/85/Contusion-Miocardica-34-320.jpg)
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Contusión Miocárdica
La contusión miocárdica, causada por trauma cerrado en el tórax, es una condición médica grave que puede resultar en complicaciones como arritmias e insuficiencia cardíaca. Su diagnóstico es complicado debido a síntomas similares a otros trastornos y carece de un método estándar, basándose en la historia clínica, exámenes de imagen y biomarcadores. La prevención incluye medidas de seguridad como el uso de cinturones de seguridad al conducir.
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Contusión Miocárdica
- 1. UNIVERSIDAD DE PANAMÁ CÁTEDRADE CIRUGÍA CONTUSIÓN MIOCÁRDICA Gerais Méndez X° Semestre
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- 4. INTRODUCCIÓN La historia sobrela contusión miocárdica, nos remonta hasta el año 1764, cuando Akenside describió el primer caso de contusión miocárdica en un adolescente de 14 años que sufrió un trauma cerrado en el tórax y su autopsia reveló una zona de necrosis en el VI. En 1935, Bright y Beck, demostraron en 157 pacientes que fallecieron a causa secundaria de un trauma cardiaco cerrado, un área de “necrosis” en el corazón, demostraron que para lograr una ruptura cardíaca se necesitan fuerzas muy altas. El trauma es una de las principales causas de muerte en menores de 40 años, con hasta 5 millones de muertes anuales a nivel mundial. El trauma torácico en especial representa un 25% de la totalidad de las muertes por trauma, mientras que la contusión miocárdica puede estar presente en el 20% de las muertes por accidente de tránsito. La contusión miocárdica puede ser comparable con el síndrome coronario agudo, ya que ambos presentan alteraciones funcionales, bioquímicas y patológicas. Por lo cual, es necesario conocer las diferencias para poder darle la atención adecuada a nuestro paciente. Mattox, Moore, Feliciano. Trauma, Chap 28. McGraw-Hill 2006 Sánchez Arroyo Esteban. Contusión miocárdica, Revista médica de Costa Rica 2015, 616, p-637-642
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- 6. OBJETIVOS 1. Definir contusiónmiocárdica 2. Conocer la incidencia 3. Conocer la fisiopatología de la contusión miocárdica 4. Reconocer signos de alarma 5. Conocer pruebas necesarias para el diagnóstico 6. Conocer el tratamiento adecuado 7. Identificar las complicaciones que puede tener un paciente 8. Poder conocer el pronostico y cuidados posteriores que deben tener estos pacientes 9. Conocer medidas preventivas
- 7. ¿QUÉ ES UNACONTUSIÓN MIOCÁRDICA?
- 8. Es un hematomadel músculo cardíaco. Generalmente, es una consecuencia de un trauma contuso de la pared torácica anterior. El ventrículo derecho, tiende a ser el más afectado y esto se debe a su localización anatómica, la cual es posterior del esternón, por lo cual es la superficie más anterior del corazón. Marx, John. Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice. Philadelphia: Saunders. 444– 46 CONTUSIÓN MIOCARDICA
- 9. MECANISMO DE LESIÓN Traumadirecto por desaceleración y golpe en el esternón o columna vertebral. Un ejemplo de este mecanismo, es el golpe directo del esternón contra el timón en un accidente vehicular. TRAUMATISMO DIRECTO Mattox, Moore, Feliciano. Trauma, Chap 28. McGraw-Hill 2006
- 10. MECANISMO DE LESIÓN Cualquierlesión que genera un aumento súbito de la presión intratorácica. Algunos ejemplos de estos mecanismo, son la caída de grandes alturas y explosiones TRAUMATISMO INDIRECTO Mattox, Moore, Feliciano. Trauma, Chap 28. McGraw-Hill 2006
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- 12. INCIDENCIA Cuando ocurre untrauma torácico cerrado, la incidencia de daño cardíaco puede ir desde un 8% hasta un 76% La contusión miocárdica puede estar presente en un 20% de las muertes por accidente de tránsito En evidencia post mortem, la contusión miocárdica esta presente en 14% de las muertes inmediatas de lesiones contundentes. Sánchez Arroyo Esteban. Contusión miocárdica, Revista médica de Costa Rica 2015, 616, p-637-642
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- 14. ETIOLOGÍAS RCP Al generarse unapresión directa al corazón con gran fuerza, que empeorará con la cantidad de los ciclos. ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO La velocidad que debe ir un conductor para generar tal daño debe ser > 35km/h CAÍDAS DE ALTURASATROPELLOS Debido al trauma cerrado por el impacto con el vehículo y al contacto con el pavimento. Se genera un aumento de la presión intraabdominal, cuando la altura es mayor supera los 6 m Raja AS. Thoracic trauma. In: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 38
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- 16. FISIOPATOLOGÍA La contusión miocárdicase origina por mecanismos de comprensión directa o por mecanismos de aceleración/desaceleración, lo cual complica más la evolución hemodinámica clínicamente. MECANISMO DE DESALERACIÓN Esta fuerza de desaceleración afecta la pared torácica viscoelástica, causando presión directa sobre el miocardio y causando efectos secundarios al generar un aumento de las presiones intratorácicas con esfuerzo de cizallamiento. TRAUMATISMO DIRECTO Un golpe esternal, puede reducir el diámetro AP del tórax en un 50%. Hay un espectro de lesiones miocárdica por trauma contuso, que van desde una conmoción miocárdica sin daño celular hasta una contusión grave. Sánchez Arroyo Esteban. Contusión miocárdica, Revista médica de Costa Rica 2015, 616, p-637-642Mattox, Moore, Feliciano. Trauma, Chap 28. McGraw-Hill 2006
- 17. FISIOPATOLOGÍA La contusión severase caracteriza por a necrosis irregular, asociada con hemorragia epicárdica que se extiende en forma piramidal intramural o incluso transmural Mattox, Moore, Feliciano. Trauma, Chap 28. McGraw-Hill 2006 Raja AS. Thoracic trauma. In: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 38
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- 19. CUADRO CLÍNICO Dolor torácico similaral IAM Dificultad para respirar Náuseas o vómitos Lesiones visibles en tórax anterior (75%) Sensación de corazón acelerado Cianosis súbita Dependerá del grado de energía recibida y la lesión que sufrió. Debido a esto podemos encontrarnos a un paciente con inestabilidad hemodinámica hasta un paro cardiorrespiratorio. Signos de taponamiento cardíaco. Signos de edema agudo del pulmón. Tsai PI, Wall MJ, Mattox KL. Traumatic heart disease. In: Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015
- 20. CLASIFICACIÓN DE PACIENTESPOR EL EASTERN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA CONTUSIÓN MIOCARDICA CON RUPUTRA DE PARED LIBRE VENTIRUCULAR Los pacientes usualmente mueren en la escena del trauma y si llegan vivos a emergencias tienen pronóstico reservado CONTUSIÓN MIOCARDICA CON RUPUTRA SEPTAL Hay lesión valvular, el paciente presenta datos de falla cardíaca congestiva. CONTUSIÓN MIOCARDICA CON LESIÓN VASCULAR CORONARIA Laceraciones arteriales llevan a hemopericardio y a su vez a taponamiento cardiaco, usualmente fatal. Disección y trombosis arterial puede llevar a un IAM CONTUSIÓN MIOCARDICA CON FALLA CARDÍACA Causado por lesión directa al musculo miocárdico llevando a disfunción cardiaca y caída de la contractibilidad muscular. Sánchez Arroyo Esteban. Contusión miocárdica, Revista médica de Costa Rica 2015, 616, p-637-642
- 21. CLASIFICACIÓN DE PACIENTESPOR EL EASTERN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA CONTUSIÓN MIOCARDICA CON ARRITMIAS COMPLEJAS CONTUSIÓN MIOCARDICA CON CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS O ENZIMÁTICOS MENORES Los pacientes requieren tratamiento inmediato eléctrico o farmacológico según sea el caso, ya que si no se tratan las arritmias pueden llevar a falla cardiaca congestiva y potencialmente la muerte. Usualmente estos pacientes se encuentran asintomáticos y no requieren tratamiento alguno. Sánchez Arroyo Esteban. Contusión miocárdica, Revista médica de Costa Rica 2015, 616, p-637-642
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- 23. DIAGNÓSTICO El diagnóstico esrealmente difícil, debido a su presentación variables y sintomatología confundida con otros padecimientos. Ante la ausencia de un método Gold standard, el diagnóstico se basa en: 1. Historia clínica 2. Examen físico 3. EKG 4. Enzima cardiacas 5. Ecocardiografía 6. Estudio de imagen como CAT, RM. Sánchez Arroyo Esteban. Contusión miocárdica, Revista médica de Costa Rica 2015, 616, p-637-642
- 24. EKG No hay unpatrón específicos, pero las lesiones del ventrículo derecho, pueden manifestarse como un bloqueo de rama derecha transitorio. Si la lesión es en el ventrículo izquierdo, pueden verse cambios isquémicos del ST u onda T. K C Sybrandy, M J M Cramer, C Burgersdijk. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new Insights. Heart 2003;89:485–489
- 25. BIOMARCADORES Solo se utilizanlas troponinas T o I, debido a su elevación rápida después de un trauma que de una lesión isquémica. No se conoce el tiempo mas adecuado para tomar la primera muestra pero si la primera medición sale normal, la segunda debe realizarse de 4-8 horas más tarde. ECOCARDIOGRAMA Nos permite ver la anatomía cardiaca y detecta fenómenos de motilidad de la pared, cambios en el tamaño de las cavidades, trastornos valvulares, entre otros. Se utiliza la modalidad ECO cardio TT, la cual nos permite ver trastornos de la motilidad regional. La desventaja de utilizarlo, es que no nos permite observar edema miocárdico. Bertinchant JP, Polge A, Mohty D, et al. Evaluation of incidence, clinicalsignificance, and prognostic value of circulating cardiac troponin I and T elevation in hemodynamically stable patients with suspected myocardial contusion after blunt chest trauma. J Trauma 2000;48:924–31
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- 27. TRATAMIENTO El abordaje detodo paciente con trauma torácico y sospecha de trauma cardiaco, siguiendo el abordaje ABCDE del ATLS. Se debe utilizar un electrocardiograma y un USG FAST, para descartar la presencia de taponamiento cardíaco. Es necesario: 1. Observación 2. Soporte hemodinámico 3. Tratamiento de complicaciones No existe un tratamiento especifico, pero Los pacientes con traumas torácicos y riesgo intermedio de desarrollar complicaciones cardiacas deben cumplir periodo de observación de 48 horas y según la necesidad se deben considerar el uso de enzimas cardiacas, electrocardiografía y ecocardiografía Sánchez Arroyo Esteban. Contusión miocárdica, Revista médica de Costa Rica 2015, 616, p-637-642
- 28. TRATAMIENTO Pacientes severamente traumatizadosy con sospecha de trauma cardiaco deben tener manejo y monitoreo en salones de cuidado intensivo donde se vigilen los parámetros hemodinámicos y ritmo cardiaco constantemente. Deben ser resucitados rápidamente y preparados para tratamiento quirúrgico urgente; inclusive la toracotomía de emergencia debe ser considerada si el estado hemodinámico del paciente lo amerita. s debe repetirse el FAST de forma frecuente en los pacientes con pobre mejoría a pesar de medidas iniciales de reanimación adecuadas, ya que el hemopericardio no se presenta siempre de forma inicial PACIENTE CON HEMOPERICARDIO Sánchez Arroyo Esteban. Contusión miocárdica, Revista médica de Costa Rica 2015, 616, p-637-642
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- 30. COMPLICACIONES TEMPRANAS • Arritmias • Rupturamiocárdica • CIV traumática • Insuficiencia valvular aguda • Ruptura de músculo papilar • Trombo intracardiaco. TARDÍAS • Aneurisma ventricular • Cardiopatía dilatada • Insuficiencia cardíaca crónica • Pericarditis constrictiva • Arritmias ventriculares Sánchez Arroyo Esteban. Contusión miocárdica, Revista médica de Costa Rica 2015, 616, p-637-642
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- 32. PRONÓSTICO CONTUSIÓN MIOCÁRDICA LEVECONTUSIÓN MIOCÁRDICA GRAVE La gran mayoría de los pacientes, se recuperan por completa y sin complicaciones. Los pacientes pueden quedar con secuelas como arritmias o insuficiencia cardíaca congestiva. MEDIDAS PREVENTIVAS Debido a que la mayoría de estas lesiones se deben a un trauma por accidentes de tránsito, es necesario utilizar el cinturón de seguridad al conducir y validar que el automóvil tenga bolsas de aire. Si se encuentra trabajando en alturas mayores de 6 metros, utilizar los arneses de seguridad y tomar medidas de precaución.
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- 34. CASO CLÍNICO Paciente ♂de 56 años, es llevado a urgencias, debido a que colisionó su motocicleta con otro vehículo, tuvo impacto directo contra el pavimento y quedó a 25 metros de su moto. El paciente tuvo perdida de conciencia por dos minutos y actualmente se queja de dolor precordial y tos con expectoración hemoptoica. Durante la admisión a sala de trauma, presento un colapso con palidez, FC: 40 y PA; 60/40 Se colocó con O2 y un bolo de 1,000 cc de SSN y hubo mejoría de la presión arterial. Al examen físico no se encuentran lesiones visibles en tronco, pelvis estable ni déficits neurológicos motores ni sensitivos. Cazau Cuervo Andrés, Sánchez Robledo Dolores, Milton Echevarría Santiago, Rodríguez-Loeches Fernández Juan. Contusión cardíaca: Informe de 4 casos. Rev Cubana Cir [Internet]. 1997 Abr [citado 2020 Sep 18]
- 35. CASO CLÍNICO Se procedióa toma de EKG, biomarcadores y CAT. EKG: Se evidencia elevación del segmentos ST Biomarcadores: Troponina T 0,152 CAT: No se evidenció signos de lesión traumática de la aorta o de contusión pulmonar, No se encontró hematoma mediastinal. El manejo inicial que se dio en urgencias fue el protocolo de IAM, a las 12 horas, es evaluado por el servicio de medicina interna y se consideró el diagnóstico de contusión miocárdica por lo cual se le pide realizar un ECO cardio TT, el cual evidencio, cardiopatía dilatada con asincronía del septum, trastornos de relajación del VI y pericarditis leve sin derrame. Confirmando el diagnóstico.
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- 37. CONCLUSIONES ✓ El traumatorácico es una de las principales causas del trauma al miocardio. No existe un patrón especifico del cuadro clínico por lo cual es una patología infradiagnosticada. ✓ No existe un Gold standard para el diagnostico, por lo cual la sospecha clínica y un examen físico detallada, ayuda de forma significativa de sospechar la lesión a miocardio. ✓ Actualmente no existe un tratamiento especifico para la contusión pero dentro de su manejo incluye un manejo de soporte y manejo para prevenir complicaciones como arritmias e insuficiencia cardíaca, siendo estas dos las de mayor severidad. ✓ Las contusiones miocárdicas por accidentes automovilísticos, son prevenibles utilizando el cinturón de seguridad, siguiendo las señales de transito y manejar con precaución.
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