Cronicidad en el hospital de agudos: corrigiendo la miopía

Sistema de Salud:
¿hacia dónde vamos?
La reorientación de todos para acoger la
cronicidad y la fragilidad
Corrigiendo la miopía del hospital de agudos
José R. Repullo
Jefe del Dpto. De Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es

MIOPÍA CLÍNICA
La principal explicación de porqué puede haber
excelentes procedimientos y muy mala medicina
Si además le añadimos desidia y desinterés, llegamos a
la MEDICINA ATOLONDRADA

MBA-hospital: el decálogo de la
Medicina Basada en el Atolondramiento
1. Cada síntoma una exploración
2. Cada órgano una especialidad
3. Cada parámetro anormal un medicamento
corrector
4. Cada problema una intervención
5. Cada efecto adverso o complicación una nueva
acción (ni un paso atrás)
6. Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los
12 meses)
7. Prohibido pensar en más de un síndrome o
problema a la vez
8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia
clínica
9. Prohibido hablar con otras especialidades (del
enfermo, claro…)
10. Ignorar al médico de primaria salvo que queramos
mandar al paciente a la “papelera de reciclaje”

i
1- REVISITANDO LA
CRONICIDAD COMO
ENTORNO CONDICIONANTE
DE CAMBIOS
2- CRONICIDAD Y NIVELES DE
AGREGACIÓN DEL SISTEMA
SANITARIO
3- ¿HACIA DONDE VAMOS y
QUEREMOS IR?

1
REVISITANDO LA
CRONICIDAD COMO
ENTORNO DE CAMBIOS
SANITARIOS
¿Nos cambia la oferta
(fragmentación
asistencial) justo cuando
se hace compleja y
crónica la demanda?

DIMENSIONES DE LA CRONICIDAD
• a) La temporalidad de la enfermedad
crónica: en esta inicial perspectiva
preocupaba el afrontamiento del paciente
y su adherencia a las recomendaciones
(asma, diabetes, etc.)
• b) La complejidad del manejo sanitario
resultante del efecto multiplicador de la
coexistencia de varias enfermedades a la
vez: en esta dimensión el foco reside en
mejorar abordaje clínico de la pluri-
patología.
• c) La fragilidad del manejo del
paciente, relacionada con lo anterior, pero
definida por el propio sujeto en términos
de vulnerabilidad biológica, psicológica y
social

La fragilidad sería un estado fisiológico
muy vulnerable a factores estresantes
debido a la falta de reservas adaptativas
y a la desregulación de diversos
sistemas fisiológicos; mantener la
homeostasis ante perturbaciones
externas resulta difícil. Hasta un 40% de
los mayores de 80 años entrarían en
esta categoría.
La comorbilidad sería la agrupación de
enfermedades clínicamente activas en
un individuo, y la fragilidad sería la
agrupación de deterioros subclínicos o
de merma de reservas en múltiples
sistemas fisiológicos
Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson
G. Untangling the Concepts of Disability, Frailty, and
Comorbidity: Implications for Improved Targeting
and Care. Journal of Gerontology: Medical Sicences.
2004 [consultado el 23/03/2016]; 59(3): 255-63.
Disponible en:
http://biomedgerontology.oxfordjournals.org/conte
nt/59/3/M255.full

Un paciente pluripatológico o frágil no es
más complejo ni caótico.
Pacientes Frágiles: presentan una merma de
adaptabilidad al entorno, debida a una alteración en la
respuesta dinámica y la complejidad con la cual diversos
sistemas orgánicos (cardiovascular, hormonal, potenciales
electroencefálográficos) responden a estresores externos.
Implicaciones:
• Si crece la divergencia entre la lógica de la medicina y las
necesidades de los pacientes pluripatológicos y frágiles, y en
estos últimos su capacidad de adaptación está mermada, nos
encontramos que los servicios sanitarios pueden ser
claramente tóxicos para estos pacientes.
• Y como ellos no pueden adaptarse, el esfuerzo debe
hacerse desde la propia organización de los servicios
sanitarios, y también ensayando cambios en la forma de
practicar la medicina (medicina mínimamente intrusiva,
minimally disruptive medicine)
Lipsitz LA, Goldberg AL. Loss
of "Complexity" and aging.
Potential Applications of
Fractals and Chaos Theory to
Senescence. JAMA. 1992
[consultado el 23/03/2016];
267 (13): 1806-9. Disponible
en:
http://reylab.bidmc.harvard.
edu/pubs/1992/jama-1992-
267-1806.pdf

Concepto de "experiencia de
los pacientes" (patient
experience) merece una
traducción algo más amplia al
español de lo que sugiere el
término en su interpretación
literal:
en realidad sería el conjunto de
peripecias, percepciones y
vivencias del paciente. Y sobre
esta base se debe construir el
edificio de una atención
sanitaria sensata, por más que
se aparte de las guías clínicas
construidas por cada patología
singular.

http://med.over.net/javne_datoteke/novice/datoteke/444-NEJM-guidelines.pdf
Mujer de 79 años de edad con EPOC, Diabetes Mellitus
tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis, la aplicación estricta
de las guías clínicas nos llevaba a prescribir doce
medicamentos en diecinueve dosis, con cinco tomas y en
donde eran inevitables cuatro interacciones
(cita resumida por Manuel Ollero…)

Viewing disease-specific medication
guidelines from this perspective raises the
question of whether what is good for the
disease is always best for the patient.
Al observar las guías clínicas específicas para patologías,
surge la cuestión de si lo que es bueno para la
enfermedad suele ser lo mejor para el enfermo

Dualidad cultural del profesionalismo
médico:
“…en la segunda mitad de la década de 1830 en la
Academia de Medicina de París flotaba la siguiente
pregunta: ¿el quehacer del clínico debe girar en
torno al paciente individual de carne y hueso o a
un hipotético enfermo resultado del cálculo de
probabilidades?
Detrás de esta cuestión lo que se estaba
ventilando era ni más ni menos saber cuál debía ser
el papel de la profesión médica en la sociedad… si el
médico debía ser un sanador humanitario o, por el
contrario, un científico empírico”
Puerta JL. De lo universal a lo particular. Ars Medica -
Revista de Humanidades 2006;5(1):1-5

DOS CAMBIOS DE
PARADIGMA
De la enfermedad al enfermo
NIVEL BÁSICO: de la
nosología al impacto
funcional de la enfermedad
De la enfermedad al enfermo
NIVEL AVANZADO: del
impacto funcional objetivo en
el paciente a la forma en la
que lo experimenta la
propia persona.

Tiempo de vida del individuo
Calidaddevida
relacionadaconlasalud
(Superficie)
años de vida ajustados
por discapacidad o
calidad vividos
Años de vida
ajustados por
discapacidad
perdidos
Integrar las dos dimensiones a lo largo del eje temporal vital
CANTIDAD DE VIDA
+
CALIDAD DE VIDA

Distales
DETERMINANTES DE
SALUD
FACTORES
DE RIESGO
Proximales
Problema de
Salud
CONSECUENCIAS
Deficiencia
Discapacidad
Minusvalía
Enfermedad como factor de
riesgo secundario
Daño del episodio inicial o
agudo
Cronicidad activa que sigue
añadiendo daño en recidivas
y recurrencias
Integrar la doble perspectiva: aguas arriba (causas) y aguas
abajo (consecuencias)

1
2
3 4
a
b c
6
5
Perfiles de enfermedad: 1: Aguda autolimitada; 2: Aguda pero con
implicación clínica permanente; 3: Aguda son secuelas
permanentes; 4: Aguda no autolimitada: a) recaída, b) recidiva
(relapse), c) recurrencia (recurrence); 5: Crónica que afecta
cantidad y calidad de vida; y 6: Crónica que afecta calidad de vida.
Múltiples perfiles de enfermedad, desde los episodios
agudos a los crónicos invalidantes o terminales.

4
2
1
3
1) Años de vida ajustados por calidad;
2) Percepción inicial de mayor salud por
aturdimiento; 3) Percepción posterior de peor
salud por abatimiento; 4) Percepción residual
de mayor salud por afrontamiento.
Distorsiones entre necesidades de salud normativas
(definidas por profesionales) y la salud percibida por el
paciente.

CRONICIDAD Y
NIVELES DE
AGREGACIÓN DE LOS
SISTEMAS SANITARIOS
¿Qué implicaciones
plantea la cronicidad
para cada uno de los
niveles y entornos?

Pacientes
(nano-sistema)
Unidades
Clínicas
(micro sistema)
Organizaciones
(meso sistema)
Servicios de
Salud
(macro sistema)
Conocim–Tecno
Industria
Profesión
(infra sistema)
the experience of patients
(Level A)
the functioning of small
units of care delivery (or
“microsystems”) (Level B)
the functioning of the
organizations that house or
otherwise support
microsystems (Level C)
the environment of policy,
payment, regulation,
accreditation, and other
such factors (Level D)
Peripecias y vivencias del paciente
Funcionamiento de unidades
menores de prestación de servicios
(micro-sistemas)
Funcionamiento de organizaciones
(centros) que acogen y sustentan
los microsistemas
Entorno de políticas, financiación,
regulación, acreditación y otros
elementos sistémicos
Generación y difusión de conocimiento,
innovaciones, tecnologías, industria, y
gobierno profesional
Crossing the Quality Chasm, IOM, 2001
https://www.iom.edu/Reports/2001/Crossing-the-Quality-Chasm-A-New-Health-System-for-the-21st-Century.aspx

Macro Meso Micro Entorno
Sistemas
sanitarios
integrados y
presupuestos
previsibles y
suficientes
Atención Primaria
reforzada,
competente y
autónoma
Vinculación y
retribución que
fomente continuidad y
coordinación y
desincentive
multiplicación de actos
Enseñanza de Medicina
para el nuevo escenario de
cronicidad, cooperación e
integración
Articulación socio
sanitaria
Hospitales
regionalizados y
basados en la
Gestión Clínica.
Procesos
asistenciales
integrados + vínculos
organizativos eficaces
bata a bata
Formación continuada y
conflictos de interés:
reducir dependencia de
industria y buscar nuevos
liderazgos profesionales
Infraestructura de
información y
conocimiento
Estrategia de
soporte para los
cuidados
domiciliarios y
paliativos
Activación de los
pacientes y
cuidadores
Direccionalidad e
integridad de la I+D+i:
redirigir las preguntas y
líneas de investigación
hacia el pacientes
pluripatológico y frágil

1- Macrogestión y sostenibilidad
a) Sistemas sanitarios integrados y
presupuestos previsibles y suficientes
• Cuando financiador y proveedores
configuran una organización
funcionalmente integrada, y más si hay
territorialización de la oferta de servicios,
se crean mejores condiciones para atender
la cronicidad
• La integración funcional se refiere a la
forma en la que se relacionan las partes:
– sus contratos de gestión, su manera de
presupuestar y los instrumentos de
coordinación y asignación de recursos.
– una buena integración funcional facilita la
integración clínica, que es la relevante para
los pacientes.

b) Articulación socio sanitaria
• Incorporar todos los componentes de
atención social y socio-sanitaria que están
bajo el ámbito de otras administraciones
(servicios sociales, ayuntamientos, etc.) y que
posibilitan construir un continuum desde el
domicilio del paciente (o la residencia de
ancianos) hasta el hospital pasando por la
atención primaria.
• La posibilidad de que los servicios sanitarios
(por ejemplo desde la atención primaria)
puedan "comprar" o co-financiar servicios de
apoyo domiciliario a pacientes inmovilizados
o frágiles, podría ser una idea interesante a
ensayar para romper o debilitar las barreras a
la cooperación.

c) Infraestructura de información y
conocimiento
• La informática ya no es tan sólo un equipamiento; la
conectividad de voz y datos ya no es un suministro; las
tecnologías de la comunicación y la información (TICs)
son en sí mismas una infraestructura (como la física, la
humana y la organizativa) sobre la cual se asienta la
sanidad moderna.
– Su componente de conectividad e interacción la hacen
imprescindibles para apoyar al paciente a lo largo de sus
procesos de enfermar (con la telemedicina, pero también
con otros servicios más sencillos como la citación
integrada).
• La gestión del conocimiento no suele verse como
infraestructura; incluso la capacitación permanente de
cada profesional pasa a ser en cierta forma su
responsabilidad, y aunque se ofrecen algunos medios y
días libres para la formación, el grueso se encuentra
financiado por suministradores farmacéuticos o
tecnológicos.
– TEMA CLAVE: NICE BRITÁNICO

2- Meso-gestión y organización de los
cuidados a la cronicidad.
• La tendencia a la subespecialización en
el hospital aumenta el coste y la
dificultad de gestión.
– Esto hace que las dimensiones críticas de
cada área de excelencia (subespecialidad
desarrollada al máximo nivel de
desempeño) difícilmente puedan darse en
un único hospital
• las curvas de experiencia para la excelencia
requieren un número amplio de casos anuales.
• Esto introduce un reto adicional: crear y
gestionar redes de hospitales.

a) Atención Primaria reforzada,
competente y autónoma
• El potente músculo analítico de las
especialidades y sub-especialidades
hospitalarias necesita del
complemento heurístico sintético
que puede aportar la atención
primaria
• La conexión de los 20 pacientes
“hospitalizados” que cada médico y
enfermera de familia tiene
encamados en sus propios domicilios
y los recursos sanitarios y socio-
sanitarios de todo tipo requieren de
motor del centro de salud y de la
contribución muy activa de la
enfermería.

Primaria directora de orquesta … pero con orquesta
sanitaria y socio-sanitaria
Médico de familia como SUPRA-
ESPECIALISTA…
No se trata de que aprenda a tocar más
instrumentos, sino de que dirija la
orquesta sinfónica, o ayude al solista

PRIMARIA – HOSPITAL: la integración clínica (y no la gestora)
es la clave
Las claves de cambio en la organización asistencial son
complejas: el papel de director de orquesta sinfónica del
médico de atención primaria debe complementarse con el
papel de concertista para la especialidad que esté
tratando el problema principal.
La gestión clínica y el trabajo por procesos puede ayudar a
mejorar algunas irracionalidades frecuentes e identificables.
El desarrollo de la enfermería domiciliaria, el "case-
management" y la conexión socio-sanitaria pueden ser
esenciales para los paciente más graves, inmovilizados y
terminales.

Debates entre Niveles (1)
• Soluciones de gerencia única de
área:
– Pueden quedar bien en el esquema,
producir ahorros, portar elementos de
agilización informativa y de
canalización de pacientes: posible en
MESO-GESTIÓN
– Pero tienden a bloquear la función
sintética del generalista, y apartar al
médico de atención primaria de su
papel como "gate-keeper" (puerta de
entrada) y "gatemagener" (consultor
del paciente para aconsejar y canalizar
consultas y derivaciones):
inconveniente en MICRO-GESTIÓN

Debates entre Niveles (2)
• Son prometedoras las experiencias de alianzas
entre internistas y generalistas que aportan
mayor comunicación, un referente dentro del
hospital para recidivas y desfallecimientos de
pacientes crónicos y frágiles y un referente extra-
hospitalario para las altas.

b) Hospitales regionalizados y basados en
la Gestión Clínica
• Hospitales en red: necesidad de la lógica clínica,
aunque se oponga tanto a la tradición gerencial
hospitalaria, como a la dinámica de poder
territorial clínico de especialidades y servicios.
• La cronicidad impone nuevas tareas:
longitudinalidad, ponderación de importancia
de problemas clínicos, minimización de pruebas
y revisiones no claramente justificadas,
conciliación de tratamientos, etc.
• gerencias y direcciones funcionales (médica y
de enfermería, fundamentalmente) deben ceder
el protagonismo a las áreas de gestión clínica
– Y centrarse en instrumentos de conexión de red y
facilitación de la centralidad del paciente frente al
sistema.

c) Estrategia de soporte para los cuidados
domiciliarios y paliativos
• España tiene tres características a considerar:
– pocas camas hospitalarias (poquísimas de media-larga estancia),
– escasa tradición y alcance en servicios sociales,
– y un papel fundamental de la familia como cuidadora informal
(aunque en declive por razones sociológicas y demográficas).
• Las tres aconsejan estrategias vigorosas para apoyar cuidados
domiciliarios para pacientes inmovilizados, graves y terminales.
• NHS británico 2014 una de sus cuatro líneas maestras era el apoyo al 1,4
millones de cuidadores a tiempo completo; si éstos desfallecían el sistema
entero avanzaría hacia el colapso
• Canadian Hospice Palliative Care Association“ 2012:
– un programa alternativo basado en unidades y equipos de cuidados
paliativos, no sólo evitaría intervenciones médicas inútiles e
inapropiadas, sino que supondría un ahorro de entre 7 y 8 mil dólares
por paciente.

3- Micro-gestión y cambio
organizativo, profesional y cultural.
a) Modelos contractuales de los profesionales.
• VENTAJAS DE MODELO FUNCIONARIAL-
ESTATUTARIO: La vinculación y retribución de
los médicos y otros profesionales, deben
fomentar la continuidad y la coordinación; y
también deben desincentivar la multiplicación
de actos médicos.
• DESVENTAJAS:
– RIGIDEZ DE PERSONAL: acumular interinidades e
incurrir en mala calidad de empleo, que erosiona la
longitudinalidad, y reduce la efectividad de los
mecanismos informales de coordinación
– INSENSIBILIDAD CONTRACTUAL: escasos estímulos
a la productividad cuando la retribución no está
relacionada con esfuerzos o resultados

• La adaptación a la cronicidad aconsejaría una aceptación reformista
de la vinculación estatutaria, abriendo espacios de cambio en la
dotación de plazas (agilidad, meritocracia y adaptabilidad local) y en
los modelos de retribución con algún componente variable vinculado
a objetivos colectivos relevantes para el paciente.
http://www.medicosypacientes.com/articulo/dr-
jose-ramon-repullo-ni-funcionario-ni-precario-
profesionario

b) Modelos de funcionamiento basados
en la integración clínica
• Enfoques de tipo "procesos asistenciales integrados"; las
guías y procesos han de ser adaptados y patrimonializados
(ownership) en el propio lugar donde se van a desarrollar,
para que se ajusten a condiciones locales, y para que se
vivan como propios.
• Más allá de lo estandarizable siempre habrá un enorme
espacio donde la debilidad de la evidencia y del consenso
no facilitan la normalización, y es donde la conectividad
entre los clínicos (conexión directa bata a bata) es
determinante y debe estar facilitada tanto por la
organización como por la cultura profesional.
– Holgura clínica responsable
• En el caso de los pacientes frágiles, su dificultad de
adaptación homeostática a la lógica e intervencionismo
sanitario, será necesario que esa conexión bata a bata se
emplee con mayor intensidad y personalización.

c) Activación de los pacientes y
cuidadores
• Tres focos de cambio:
– Del paternalismo médico al principio de
autonomía del paciente
– La "adherencia" terapéutica y a cambios en
hábitos de vida y autocuidados, no viene sola:
recursos y acciones
– Peligro en la medicalización del malestar y la
vida cotidiana
• revisiones en salud y consultas sucesivas (revisión
a los seis meses o al año), crea dependencia y se
combina con un abandono o dificultad de atender y
gestionar el cuidado de otros pacientes mucho más
graves que no acuden a las consultas (y que acaban
desembarcando en urgencias).

• Activar al paciente es una
estrategia de múltiples
resultados positivos, aunque
requiere creer de verdad en el
"principio de subsidiariedad”:
– si lo puede hacer el paciente, o
su cuidador, que no lo haga un
médico o una enfermera
– cambiar el foco hacia los más
graves y frágiles es el mensaje
central para una época con
problemas crecientes de
sostenibilidad.

4- Otros cambios necesarios en el entorno
de la sanidad
• Tres sub-sistemas de nuestro entorno que
deberían también contribuir a los cambios
organizativos y funcionales que se precisan para
atender mejor a la cronicidad:
– a) Cambios en las enseñanzas de medicina: alterar el
"software" que pre-instala la Universidad en los
graduados en medicina
– b) Potenciar la formación continuada libre de
conflictos de interés
– c) Aportar una nueva direccionalidad e integridad de
la I+D+i

¿HACIA DONDE
VAMOS?
y…
¿hacia donde
queremos ir…?
o…
¿hacia donde
podemos ir?

Crisis de Modelo Asistencial y “Nuevo Modelo”
• ¿CRISIS?
– ¿hablamos de lo mismo?
• ¿SALIDAS?
– ¿hacia donde dirigirnos?
• ¿CÓMO IR?
– Orientar, catalizar y dirigir cambios
• CONEXIÓN…
– Cronicidad
– Profesionales, Pacientes,
Organizaciones y Sistema

¿CRISIS, QUÉ CRISIS?
Para cada
problema
complejo hay
una solución
simple, clara y
equivocada”.
Henry L. Mencken

Pacientes
(nano-sistema)
Unidades
Clínicas
(micro sistema)
Organizaciones
(meso sistema)
Servicios de
Salud
(macro sistema)
Conocim–Tecno
Industria
Profesión
(infra sistema)
Confundido, desorientado, desconfiado y desconsolado
“Banda de hermanos” hiperactivos, melancólicos, disgregados,
caprichosos y fascinados con juguetes nuevos
Desencuentro contumaz, crónico e irreductible entre la bata y la
corbata (¿cada vez más educado y menos agresivo?...
Tentación: de cañón de mayor calibre y blindaje de mayor espesor)
Insolvencia financiera, debilidad política, colapso técnico,
improvisación estratégica, y erosión del universalismo
El diagnóstico sindrómico de las crisis…
Desmesura en promesas y decepción en resultados, riesgos
crecientes para el paciente, pérdida de capital moral, erosión
del profesionalismo, suspicacia del público…

Paciente
(nano-sistema)
Unidades
Clínicas
(micro sistema)
Organizaciones
(meso sistema)
Servicios de
Salud
(macro sistema)
Conocim–Tecno
Industria
Profesión
(infra sistema)
Pasó de ser Súbdito (Subject) a ser Consumidor (Costumer) o
Cliente (Client), sin llegar a ser un Ciudadano (Citizen)…
terminología Mintzberg
Dejaron la organización patriarcal salpicada de chamanismo,
para debatirse entre el cientifismo maquinal protocolizado y
fragmentado y el activismo lucrativo atomizado-alienado
Se abandonó la venerable paz administrativa para debatirse
entre el autoritarismo jerárquico y cortesano (politizado) y el
productivismo tecnocrático miope (gerencializado)
Ideología, costes, complejidad y transición epidemiológica
convierten en pesadilla política a la sanidad: de mal gobierno al
desgobierno con racionamiento de las autoridades económicas
El diagnóstico etio-patológico de las crisis…
A modo de hipótesis…
Big Tech + Big Pharma + Big Docs + Big Media
Alianza fáctica globalizada que encarece la sanidad, desorienta a
los médicos , erosiona la función del gobierno científico y
profesional, y enrarece la relación con pacientes y sociedad

¿SALIDAS?: depende del diagnóstico y de
nuestra perspectiva y compromiso
• The practice of medicine…is
fundamentally a moral activity that arises
from the imperative to care for patients
and to alleviate suffering.
• La práctica de la medicina… es una
actividad fundamentalmente moral
que surge del imperativo de cuidar
a los pacientes y aliviar su
sufrimiento

Principles of medical ethics
• I. A physician shall be dedicated to providing competent medical care, with compassion and respect for
human dignity and rights.
• II. A physician shall uphold the standards of professionalism, be honest in all professional interactions,
and strive to report physicians deficient in character or competence, or engaging in fraud or deception,
to appropriate entities.
• III. A physician shall respect the law and also recognize a responsibility to seek changes in those
requirements which are contrary to the best interests of the patient.
• IV. A physician shall respect the rights of patients, colleagues, and other health professionals, and shall
safeguard patient confidences and privacy within the constraints of the law.
• V. A physician shall continue to study, apply, and advance scientific knowledge, maintain a commitment
to medical education, make relevant information available to patients, colleagues, and the public, obtain
consultation, and use the talents of other health professionals when indicated.
• VI. A physician shall, in the provision of appropriate patient care, except in emergencies, be free to
choose whom to serve, with whom to associate, and the environment in which to provide medical care.
• VII. A physician shall recognize a responsibility to participate in activities contributing to the
improvement of the community and the betterment of public health.
• VIII. A physician shall, while caring for a patient, regard responsibility to the patient as paramount.
• IX. A physician shall support access to medical care for all people.
Adopted June 1957; revised June 1980; revised June 2001.
http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/medical-ethics/code-medical-ethics/principles-medical-ethics.page?

Los pacientes pueden ser
“incurables”, pero no
“incuidables”

1 Intervenciones efectivas y seguras…
2 Para los pacientes apropiados…
3 Practicadas con pericia y competencia…
4 Respetando e informando al paciente…
5 Sin despilfarrar recursos…
6 Con visión de mejoras a largo plazo.
10 cosas en las que las que deben pensar las organizaciones sanitarias
(robado y adaptado para que no se note de Salvador Peiró sin su permiso expreso)

Generar conocimiento e innovar7 Generar conocimientos e innovaciones
8 Difundir conocimientos y habilidades
9 Buscar la salud y el bienestar de la población
10 Fomentar el interés general, la justicia y el buen gobierno

• Para salir del hoyo lo
primero es no seguir
cavando
• Y lo segundo no
meterse en otro mayor
Las tentaciones de quitarnos de encima los problemas pasándoselos a otros…

Paciente
(nano-sistema)
Unidades
Clínicas
(micro sistema)
Organizaciones
(meso sistema)
Servicios de
Salud
(macro
sistema)
Conocim–Tecno
Industria
Profesión
(infra sistema)
Excluidos
Asilvestrados
Fragmenta-
dos
Insolventes
Apuntando vías de avance…
Desgoberna-
dos
Activación del Paciente
Apropiación de su propia información / decisión
Preparación de la nueva generación para ciudadanía sanitaria avanzada
Gestión y gobierno clínico autónomo y sensato
Integración asistencial bien engrasada y facilitada
Preparación de la nueva generación clínica para el trabajo en equipo y orientado
a cooperación, procesos y pacientes (GRADO Y ESPECIALIZACIONES)
Transparencia y gestión contractual abierta
Profesionalización de directivos y Órganos Colegiados de Gobierno
(despolitización)
Preparar una nueva generación de gestores para organizaciones profesionales
complejas
Desactivar conflictos de interés y reglas e incentivos que recalientan el sistema,
lo fragmentan y lo descontrolan
Gobernanza basada en el conocimiento y la información compartida
Armonizar pacientismo, generalismo y especialismo
Acuerdos internacionales para proteger a los sistemas y los pacientes; rediseño
del sistema ciencia-tecnología: de la moda de lo traslacional, a la necesidad de
lo transicional (al nuevo paradigma): high tech vs high touch; la organización
como tecnología clave; pedir a las profesiones que vuelvan a serlo (profesare)
Crisis en una
palabra

¿COMO IR?: palancas de cambio
• No vale sólo con formular un
objetivo
– Hay que encontrar el camino
para llegar
– Hay que minimizar los
obstáculos
– Hay que maximizar los apoyos
• ¿Útil la narrativa de
crónicos?
El cerebro es un
órgano maravilloso.
Comienza a trabajar
nada más levantarnos
y no deja de funcionar
hasta entrar en la
oficina.
Robert Frost

Paciente
(nano-sistema)
Unidades
Clínicas
(micro sistema)
Organizaciones
(meso
sistema)
Servicios de
Salud
(macro
sistema)
Conocim–Tecno
Industria
Profesión
(infra sistema)
Excluidos
Asilvestrados
Fragmenta-
dos
Insolventes
Crónicos en otra palabra
Desgoberna-
dos
Paciente activado
Paciente frágil como centro de un subsistema (case management)
Integración asistencial bien engrasada y facilitada
Trabajo por proceso y para pacientes como base de un multi-
profesionalismo revitalizado
La mesogestión como soporte logístico, informativo y funcional de los
micro-sistemas.
Un paso a un lado de la corbata, para permitir dos pasos a delante de
la bata
Integración fundamentada en una atención primaria y comunitaria
vigorosa
Gobernanza basada en el conocimiento y la información compartida
Quitar las barreras que dificultan comportamientos virtuosos… y
atreverse a hacer cambios para la siguiente generación
Señales apropiadas al mundo de la ciencia, la tecnología y el
desarrollo industrial: poner las recompensas donde se sitúe el valor
añadido para la sociedad.
Se necesita el profesionalismo para gobernar sistemas complejos
Crisis en una
palabra

GESTIONANDO LOS CAMBIOS
• Dudas…
–Bottom up?
–Top down?
• En todo caso se necesita
cambio de cultura…
– Combinar abordajes a
corto, medio y largo plazo
La Infantería
española nunca
retrocede…, da
media vuelta y
sigue avanzando

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