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COMPLICACIONES
QUIRÚRGICAS
ALUMNO: LIZANDRO LEÓN HORNA
ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA
DE LOS FENÓMENOS MÁS FRUSTRANTES
Y DIFÍCILES DE EXPERIMENTAR PARA LOS
CIRUJANOS, MUCHAS VECES
INDEPENDIENTEMENTE DE LA HABILIDAD
TÉCNICA BRILLANTE Y CAPACIDAD,
LLEGAN A SER INEVITABLES.
CUMPLIÉNDOSE TÉCNICA PERFECTA Y AÚN ASÍ COMPLICÁNDOSE
COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
- Acumulación de grasa líquida, suero y linfa bajo la
incisión
- Se localiza en la capa subcutánea
- Complicación más benigna
- Carga bacteriana mínima
- Mastectomía
- Disección Axilar
- Disección Inguinal
- Grandes Hernias Ventrales
Tumefacción bien
circunscrita
Molestia a la
presión
Drenaje ocasional
de líquidos claros.
Manifestacione
s
Colocar drenaje en colgajo cutáneo como prevención
SI se infectó -> dejar drenaje abierto
Disección en abundantes áreas de tejidos
linfático
Excesiva manipulación espacios muertos/vacíos
Excesivo uso del electrocauterio
Drenaje con maniobras de
esterilización y compresión
ETIOLOGÍA
Grasa lìquida
Linfa
Suero
Tumoración con concentración bacteriana
mínima, drenaje con maniobra de esterilización y
compresión
DRENAJE PERCUTÁNEO
CERRADO
- Hemostasia Inadecuada
- Depleción de Factores de Coagulación
- Coagulopatía
- Acumulación anormal de sangre comúnmente subcutánea o
espacio potencial formado en la cavidad abdominal tras una
cirugía
ALTO RIESGO DE INFECCIÓN SECUNDARIA
1. Compresión
2. Si la compresión
falla, drenaje –
hemostasia –
limpieza quirúrgica
3. Antibióticos
Manejo
:
Presentación
postoperatori
a inmediata
RESOLUCIÓN:
1. Compresión.
2. Si falla la compresión, usa
drenajes.
3. Hemostasia, limpieza quirúrgica y
antibióticos.
Se presenta en postoperatorio inmediato.
Manifestaciones:
Tamaño – Localización -
Infección
Hinchazón creciente y anestésica
Localizada y piel color morada/azul
Dolor creciente en la zona de incisión
quirúrgica
Cuello Compromiso vía
aérea
Retroperitoneo Íleo paralítico,
anemia y hemorragia
Extremidades y
cavidad abdominal
Síndrome
compartimental
Se evita corrigiendo anomalia de
coagulación e interrumpiendo
fármacos que la alteran
Antiplaquetario
sj
AAS
Clopidogrel
Ticlopidina
Eptifibatida
Abciximab
Antigoagulante
sh
h
HNF
HBPM
Atg Vit K
EVALUAR RIESGO HEMORRÁGICO VS RIESGO
TROMBOEMBOLÍTICO
TP
TPPa
INR
Plaquet
as
Pequeño se reabsorbe
Grande o expansivo -> evacuar
quirúrgicamente
Debajo de colgajos cutáneos -> evacuar
HEMATOMA
INMEDIATA
24 Hs -
Técnica
Circunscrita
Tensil
Venosa
Arterial
TARDA
>24 Hs
¿Coagulopatí
as?
No
circunscrita
Bordes
Irregulares
COMPRESIÓN
LIGADURA
VENOSA
Plasma fresco
congelado
Compresión
OBSERVACIÓ
N
- Separación postoperatoria de los estratos musculoaponeuróticos
abdominales previamente suturados
- Problema muy temido
Riesgo de evisceración - > Infección - > Hernia
incisional
Factores de Riesgo
GENERALES LOCALES
Mayores de 60
años
Cierre
inadecuado
DM
Aumento presión
presión
intraabdominal
Uremia Infección
Inmunosupresión
Hepatopatías
Sepsis
Obesidad
Corticoesteroides
Detalles técnicos
para el cierre
fascial
Espaciado de sutura
Profundidad idónea en
aponeurosisRelajación del paciente en el
cierreCierre libre de tensión Pacientes de
muy alto riesgo
-> mejor opción
es cierre
interrumpido
Habitualmente asociado a incisiones y mala técnica de cierre en
(1/3%)
7-10 días
postoperatorio
Manifestaciones:
Diagnóstico por evisceración
¼ precedido por drenaje
repentino y abundante de
liquido color salmón
Sensación de desgarro
Fiebre
Sangrado
Pequeña
- Comprensión herida
con gasa en sol. salina
- Vendaje
abdominal- Primeras horas ->
sutura inmediata
Fascie
Dehiscenc
ia
Intacta
- Curas locales
- Días clave: 5 – 8
- Si no hay dehiscencia
superficial, retirar parte de
la sutura y explorar la
herida.
- Tratada de forma
conservadora- Curas locales y reposo
- Nuevo cierre
quirúrgico
- Cerrar por 2da o 3era
intención
DEHISENCIA
< 24 Hs
Técnica Quirúrgica
Planos Débiles
Obesidad
Desnutrición
Inmunosupresión
> 24 Hs
Nutrición
Consuntivo
Técnica Quirúrgica
Bordes de herida con signos
inflamatorios
Abundante salida de líquido
peritoneal
Posiblidad de exposición de
visceras
¿Fiebre? ¿Sangrado?
FACTORES DEL
PACIENTE
DEHISCENCIAS AGUDAS VAN A SOP
CRONICIDAD
Eventración  Reparación
posterior
¿Reparación?¿4 meses?
DEHISCENCIA
TOTAL Vísceras al exterior SOP
Manejo de suturas
de contención
Utilizar
prótesis
Mallas
PARCIAL
SOP
OBSERVACIÓN
Contención mecánica
Fajas
Pacientes de mal estado general
DEHISCENCIAS
CRÓNICA
AGUDA
EVENTRACIÓN
EVISCERACIÓN
Figura 1. Dehiscencia incompleta: la piel
permanece intacta cubriendo el
defecto aponeurótico.
Figura 2. Evisceración de grado I . Todos
los planos de la pared dehiscentes y las
asas permanecen contenidos en la
cavidad.
Figuras 3. Se observa una evisceración
de grado II, la cual no sobrepasa el
borde antimesentérico.
Figura 4 En el grado III, el borde
antimesentérico sobrepasa la piel.
V
PARCIAL Eventración
Faja ( En mal
estado )
TOTAL Evisceración
SOP a todos
(Hernia
incarcelada)
Complicación septica a nivel de la incisión quirúrgica que
compromete tejidos, órganos o espacios expuestos por
los cirujanos durante la ejecución del procedimiento
Clasificación
Incisional
Superficial
Incisional
Profunda
Incisional
Espacio/órgano
- 3era infección nosocomial
más frecuente
-1era entre pacientes
quirúrgicos
- Cada ISO incrementa en 7.3
los días de hospitalización
SUPERFICIALES
PROFUNDA
ORGANO/E
SPACIO
Sintomatología Manejo
Sintomatología Manejo
Sintomatología Manejo
Sin compromiso
funcional
Inflamación
Lavado mecánico.
No antibiótico
Con compromiso
funcional
Riesgo de sepsis
Lavado mecánico.
Reparador
Sí antibiótico
Con compromiso
funcional
Sepsis
SOP (Cirugía)
Antibióticos
Cirugía a abdomen
abierto
ISQ
INFECCIÓN
Relacionado
con factores
Grado de
contaminación
microbiana de la
herida
Duración de la
operación
Factores de
hospedador
Tracto
digestivo
Vía aérea – mucosa -
piel
1/3 de
los
casos
Riesgo de infección se relaciona con la
técnica quirúrgica específica realizada
Se
clasifican
en
función a
ello
EJEMPLOS DE
PRODECIMIENTOS
MICROORFANISMOS
USUALES
Mastectomía
Tiroidectomía
S. Aureus
Gastrectomía
Histerectomía
Relacionado con el
ingreso a la víscera:
I.G.: Gram-negativos,
enterocoos,
anaerobios.
V.R.: Strepto, stafilo,
Haemofilus,
anaerobios
Rotura del
apéndice
Resección de
intestino no
preparado
Depende de la
enfermedad
subyacente
Resección de
fístula intestinal
Depende de la
enfermedad
subyacente
Herida Limpia Herida Limpia -
Contaminada
Herida Contaminada
Herida Sucia
Según el National Nosocomial Infections
Surveillance System, el riesgo de los
pacientes se estratifica según 3 factores:
Clasific
ación
de la
herida
Duració
n
prolong
ada la
operaci
ón
Clínica
según
ASA
En el
momento de
la operación
III
I
V V
I Paciente sano, sin perturbaciones orgánicas, fisiológicas o psiquiátricas. La
quirúrgica es localizada y no produce ninguna alteración sistémica o generalizada
II
Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional, causada ya sea por la condición
que debe ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patológicos asociados.
En esta categoría ingresan también pacientes de edades extremas (neonatos,
ancianos) aun cuando no existiera ninguna enfermedad reconocida clínicamente
III
Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero que no
constituye una amenaza constante para la vida
IV Enfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida
V
Paciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las próximas 24 horas,
cuya única esperanza de sobrevida es una intervención médica o quirúrgica
agresiva
VI
Paciente con muerte cerebral como dador de trasplantes de órganos (hay que
mantenerlos intubados y oxigenados para que los órganos puedan ser utilizados)
Emergencia
incrementa cuatro
veces el riesgo de
mortalidad
Manifestaciones:
- 5-6 días antes o después de la
cirugía
- 80 – 90% a los 30 días
posteriores
- 30 – 40% tras el alta hospitalaria
Eritema – Sensibilidad – Edema –
Secreción purulenta entre punto y
punto - Leucocitosis – Febrícula
Prevenci
ón
Dejar de fumar por
30 días
Niveles normales
glicemia
Desnutrición
Corticoesteroides
Preparación ID
Corte de pelo en
la zona
CATEGORÍA ANTIBIÓTICO
Limpia
Profilaxis
(discutible)
Limpia –
Contaminada
Profilaxis
Contaminada
Profilaxis /
Terapéutico
Sucia Terapéutico
Medidas que
influyen
favorablemente
1) Manipular tejidos con mucho cuidado
2) Diseccionar meticulosamente, conseguir la
hemostasia y desbridar el tejido desvitalizado
3) Controlar compulsivamente todo el contenido
intraluminal4) Mantener el aporte sanguíneo a los órganos
operados5) Eliminar cualquier cuerpo extraño de la herida
6) Asegurarse de que el equipo quirúrgico mantiene
una asepsia estricta
7) Drenar e irrigar concienzudamente con suero
salino templado cualquier bolsa de material
purulento existente en la herida
8) Asegurarse que el paciente esté eutérmico,
monitorizado, recibiendo los líquidos necesarios
9) Al termino de la intervención, debe elegir entre
cerrar la piel o comprimir la herida
Confirmada la infección -> El tto dependerá de la
profundidad de la herida
Drenaje es
controversial
Vale la pena en heridas
profundas – extensas -
colgajos
Probablemente más
infecciones que las que
previene
FIEBRE POSTOPERATORIA
- 2/3 de los
pacientes
- 1/3 por
infección
- De los hallazgos más problemáticos
- No necesariamente por infección
- Infección puede ser afebril
- Buscar causas de fiebre antes del
tratamiento
- 20% infeccioso
- 80% no
infeccioso
Consecuenc
ia de
Invasión bacterias
Traumatismos
(cirugía)
Cuadros clínicos
críticos
Infección vs SIRS
Infección
Vía Urinaria
Infección
Tracto
Sanguíneo
Catéteres urinarios
Catéteres venosos
E. Coli
Candida
SARM
Enterococo
G-
CASUSAS
DE FIEBRE
POSTOPER
ATORIA
Manifestaciones:
Tener en
cuenta
Tipo
intervención
Patología
subyascente
Estado
inmunológico
Tiempo de
hospitalizació
n
Epidemiologí
a de las
infecciones
hospitalarias
|° 48 - 72hrs -> atelectasia
2° Fiebre por 72 hrs -> ISO por
clostridios o estreptococo
3° Fiebre luego de 5 – 8 días ->
atención inmediata
Evaluar
parámetr
os
Aire (pulmones)
Herida
Farmacoterapia
Agua (Vías
urinarias)Deposiciones
Deambulancia
(trombosis)
Antes de las 36hrs:
1. Infección
Intestino
delgado
2. Infección partes
blandas
-Infección en
Cavidad
-Resistencia a
antibióticos
PIRÓGENOS
DE
CRISTALOIDES
REACCIÓN A
TRANSFUSIONE
S
CELULITIS O
FLEBITIS
FIEBRE
REMOCIÓN DE
TEJIDO
NECROSADO
INFECCIÓN DE
VÍAS URINARIAS
CATETER
VENOSO
CENTRAL
INTERMEDIA
• Quirúrgica.
TARDÍA (9 – 10
DÍAS)
•Cateterizaciones.
•Antibióticos
excesivos.
•Psicogénica.
RARA VEZ SE
OBSERVA
FIEBRE
POSTOPERATORIA
EN CONSULTA
EXTERNA
3 DÍA
POSOPERATORIO
5 - 6 DÍA
POSOPERATORIO
Diagnósti
co
Exploración física
Hemograma
completo
Hemocultivo
Análisis y cultivo de
orinaRx tórax
TC
>105 UFC/ml sin
catéter
>103 UFC/ml con
catéter
>15 UFC
>102 UFC en catéter
Disminuir fiebre con antipiréticos
Neumonía -> amplio espectro -> se ajusta con el
cultivo
Bacteriuria asintomática -> inmuno deprimido –
cirugía urológica – protesis
Candiduria -> fluconazol
ITS -> retirar catéter + antibiótico (vancomicina –
linezolid)
Trombosis séptica o endocarditis a las 4 – 6
semanas
Trata
mient
o
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Carga de
infección
Patología
aguda o
crónica
Anestesiología
Intubación
Neumopatía
Atelectasia
• Manejo preoperatorio malo: Neumonía aspirativa.
• Cardiaco: Drogas tras PCR.
• Hemorragias: Sangrado, técnica quirúrgica.
• Hidroelectrolítico: Inmediato – IRA en posoperatorio
inmediato.
8
POSOPERATORIO
NEUMOPATÍA
MÉDICA
QUIRÚRGICO
FALLAS
ANASTOMÓSICAS
ISO PROFUNDA
ISO
Flebitis Cateterizaci
ón
IVU
CVC
Imnunosuprimid
os
Comorbilidad
(TBC)
Drogas
SONDA NASOGÁSTRICA ES AMIGA
ÍNTIMA DE LAS NEUMOPATÍAS
Alteración de la fisiológica pulmonar
tras una intervención quirúrgica
Capacidad residual
funcional
Distención
abdominal
Incisión dolorosa
Decubito dorsal
prolongado
Obesidad
Tabaquismo
Edema pulmonar
Capacidad vital puede recudirse un 50% durante los
dos primeros días postoperatorios
Narcótic
os
Anestésic
os
25% de todas las muertes postoperatorias se deben a complicaciones pulmonares y
las complicaciones pulmonares están relacionadas con el 25% de las restantes
complicaciones mortales.
IR
I
II
Hipóxica
Hipercápni
ca
PaO2 - PaCO2 VN
PaO2 - PaCO2
Profilaxi
s
- Selección preoperatoria atenta de los
pacientes
- Evaluación preoperatoria especial
Rx tórax
Espirometría FEV1
<50%
TC
HC
AGA: PaO2
- Complicación más
frecuente
- Anestesia -> Intubación
- Incisión abdominal
- Narcóticos
Colapso
alveolar
- Morbilidad alta en el
postoperatorio
Causa más frecuente de fiebre en las primeras
24hrs
- Remite sin
dificultades Si no lo hace ->
neumonía
Riesgo
aumentado:
-Obesos
-Fumadores
-Paciente con
secreciones
Dx
Fiebre baja
Malestar/incomodida
d
PMV en ACP
Es tan común que no
necesita examen de
confirmación
Siempre en un pulmón
sano
FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
Infección nosocomial más frecuente en
hospitalizados
Tercera más frecuente en postoperatorio
Alveolos colapsados acumulan secreciones
-> Neumonía
Factores de riesgo
Inmunodepresión
Enf. concomitante
Tabaquismo
Mal estado nutricional
Hospitalización
prolong.
Edad avanzada
Uremia
Alcoholismo
Tto antibiótico previo
Presencia de sondas
IBP
Bacteria
s
Sin ATB
previo
Resistenci
a
Neumococo
H. Influenzae
Enterobactriae
S. aureus
Pseudomona
Acinobacter
SARM
Dx
Fiebre alta
estacionalTos productiva
Confusión mental
Leucocitosis
Rx con infiltrados
Solicita
r
Esputo
Cepillado
Lavado
Inhalación de secreciones
orofaríngeas
Lesión pulmonar aguda por inhalación
de contenido gástrico regurgitante
Alteración
Esfienteres esofágicos
Reflejos laríngeos
Motilidad gastrointestinal
Respiratorias
Conciencia
Sonda NG
Anti H2 - IBP
Traqueostomía
Reintubación
Exposición previa a ATB
Alteración
Obnubilado
Alteración conciencia
Sibilancias
Respiración laboriosa
Tos
Descenso PaO2
Disnea
Evolución
progresiva a EP y
SDRA
Rx
Segmentos posteriores
de los lóbulos
superiores
Segmentos apicales de
los lóbulos inferiores
Infiltrad
o
Todo paciente con retención de líquidos y gases en TGI
debe ir a SOP con Sonda Nasogástrica funcionante
Tto
Contenido
gástrico
Limitar
regurgitación
Proteger vía
respiratoria
Respetar periodos
sin ingesta oral
6h luego de comida
nocturna
4h tras ingestión de líquidos
claros
Intubar al paciente despierto con tubo de
fibra óptica
Emergencia Paciente
con estómago
potencialmente lleno
Preoxigenación sin insuflación
pulmonar
Intubación luego de comprimir
cartílago cricoides durante inducción
secuencia rápida
Si se aspira -> O2 inmediatamente + Rx
VIGILAR ATENTAMENTE AL PACIENTE
Tras la cirugía:
- Evitar exceso
narcóticos
- Caminar
- Alimentación
cuidadosa
La succión del
árbol
broncopulmonar
confirmará
diagnóstico y
eliminará cualquier
partícula presente
Indicada antibioticoterapia empírica en neumonitis por
aspiración que no remite ni mejora 48h después que se
produzca (G-)
Lesiones pulmonares y/o del aparato
cardiovascular pueden provocar una
insuficiencia respiratoria aguda
EDEMA
PULMONAR
Acumulación de líquido en
alveolos
Aumento de la
presión hidrostática
vascular
reanimación
demasiado agresiva
IM
A
IC
C
Sobrec
arga
de
líquidos
O2 mascarilla facial o
intubación
Diuresis intensiva
PULMÓN NORMAL
EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO EDEMA PULMONAR NO
CARDIOGÉNICO
LPA Y SDRA
Respuesta inflamatoria
fisiopatológica
Acumulación líquido
en alveolos
Engrosamiento del
espacio entre capilares y
alveolos
LPA
- PaO2/FiO2 < 300
- Infiltrados bilaterales
Rx
- Presión de
enclavamiento
<18mmhg
SDRA
- PaO2/FiO2 <200
- Infiltrados bilaterales
Rx
- Presión de
enclavamiento
<18mmhg
Hipooxigenació
n
ALVEOLO NORMAL DAÑO ALVEOLAR DURANTE
FASE AGUDA
RESOLUCIÓN
Alteració
n
Taquicardia
Disnea
PMV + crepitantes +
rales
Trabajo
respiratorio
Cianosis
Uso músculos
accesorios
PaO2 – PaCO2
Intubación inmediata +
catéter Swan-Ganz + FiO2
100% -> 60%
Monitoriza
r
Volumen corriente: 10 – 12 mmHg
PaO2 : 40 mmHg
FR : 25rpm
- Complicación muy grave
- 5 – 10% de todas las muertes hospitalarias
- Mortalidad de hasta 30% -> 8% al
diagnóstico
Por
perturbación del
sistema
hemostático
Lesión de la íntima
Estasis venosa
Estado de
hipercoagulabilidad
Factores que aumentan el riesgo
Paciente hospitalizado
Neoplasias 11%
Enfermedad inflamatoria
5 – 3%
Traumatismo
importante
50%
Catéteres venosos
Subclavia
Yugular
Axilar
4 – 28%
4 – 33%
9,4 %
TVP
TRIADA DE VIRCHOW
Manifestaciones:
Respuesta
fisiológica
depende:
Tamaño del
tromboEnfermedad CP existente
Efectos
neurohumorales
50% de TVP son asintomáticas -> EP da la 1era
manifestación
Síntomas TVP (unilaterales)
Signo de Homan’s
Edema
Tirantez
Calor
Eritema
Cordón palpable
-Compresión activa de las
extremidades inferiores
-Compresón pasiva de
extremidades inferiores
-Deambulación precoz
-Terapia anticoagulante:
Heparina
Qx abdominal:
20mg/día
Traumatología:
40mg/día
Profilaxis
Clínic
a
Algoritmo
Dx TVP
Algoritmo
Dx EP
COMPLICACIONES DE LA RENALES Y VÍAS
URINARIAS
Frecuencia especialmente elevada en los pacientes que se
someten a intervenciones perianales y de reparación de hernias.
Descoordinación de los músculos del trígono y
detrusor como consecuencia del dolor y las
molestias postoperatorios
Trígono
Detrusor
Los principios generales del tratamiento de la retención
urinaria aguda consisten en la colocación inicial de una
sonda recta o de una sonda de Foley
Pacientes con anestesia
regional manifiestan esto.
Disminución brusca de la excreción renal que da
lugar a la acumulación sistémica de residuos
nitrogenados.
Intervenciones de cirugía vascular
mayor
Trasplantes renales,
Cirugía de derivación cardiopulmonar
Abdominales asociados a shock
séptico
Intervenciones urológicas mayores.
Pérdida importante de sangre
Reacciones transfusionales
Diabetes grave
Traumatismos muy graves
Quemaduras importantes
Fallo multiorgánico.
Alteración del
mecanismo
regulador
Constricción
arteriolar
aferente
Dilatación
arteriolar
eferente
Mala
perfusión
Filtración glomerular
IRA
Oligurica
No oligurica
Elimina 400 ml orina al
día
Excreta > 2L orina isotenúrica, sin eliminación de
ALTERACIONES AGUDAS DEL VOLUMEN
Causas de IRA posoperatorias
Manifestaciones:
Preexistent
e
evita
r
Fármacos
depresores de
función renal
Hipotensión
A.
Hipovolemia
Presente
Supresor de
radicales
Disminuir contraste
Ajustar dosis de
antibióticos
Monitorizar la función renal en todos los pacientes quirúrgicos, así
como la depuración de creatinina
Establecido el diagnóstico, determinar si la causa es por
hipoperfusión renal o por insuficiencia cardíaca
Evaluación diagnóstica de IRA
Tto
BHE
Monitorización de líquidos
administradosRechazo de fármacos nefrotóxicos
Nutrición adecuada
Ajuste dosis fármacos excretados vía
renal
LO MÁS URGENTE EN EL TRATAMIENTO ES COBATIR LA
HIPERPOTASEMIA Y LA SOBRECARGA DE ELECTROLITOS
Resina intercambiada
Na/K
Insulina + glucosa
Agonista B2 adrenérgico
en aerosol
Gluconato de Ca
Cuando fracasan las
medidas de
mantenimiento, hay que
considerar hemodiálisis
Se puede continuar con la diálisis de forma intermitente hasta que
se restablezca la función renal -> Gran mayoría de los casos
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES:
ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POSTOPERATORIA
30 días posteriores a una intervención
quirúrgica.
ILEO
íleo primario íleo secundario
2 a 4 días Retraso en el
restablecimiento de la
función intestinal.
Las obstrucciones intestinales
mecánicas pueden deberse a una
barrera luminal, mural o extraintestinal
Vómitos
Retroperistalsi
s
Aire deglutido
Obstrucciòn
mecànica
Gas
Pérdida de
electrolitos
Traslocación
bacteriana
Ileo adinàmico bajo
la obstrucciòn
Hipotensiòn
Reflejo
vagal
Compresió
n venosa
Sudoraciòn
La obstrucción mecánica
postoperatoria precoz del
intestino
delgado suele deberse a
adherencias (92%),
¿respuesta normal
del
funcionamiento
intestinal?
Mayor de 5 días con ileo, es con
mayor certeza de tipo
obstructivo.
Prolongado > 3 días
CAUSAS DE ILIO PARALÍTICO
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Delirio consiste en un estado de
confusión aguda y representa una
complicación habitual de la cirugía
Administración de analgésicos pueden modificar
considerablemente la conducta de los pacientes
operados
DEPENDENCIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA TRAS ESTANCIAS PROLONGADAS TRAS CIRUGÍAS COMPLEJAS
CAUSAS DE DELIO
Cambios en el
electroencefalograma
Signo de Babinsky
Clonus de tobillo
Clonus de rodilla
YA INICIADA LA INTERVENCIÓN, EL
CIRUJANO PUEDE HACER MUCHO PARA
INFLUIR EN EL RESULTADO
POSTOPERATORIO; EVITANDO A TODA
COSTA LA TENTACIÓN DE ARRIESGAR O
BUSCAR ATAJOS
ES OBLIGATORIO UN SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
COMPULSIVO, YA QUE UNA RESPUESTA INMEDIATA MARCA LA
DIFERENCIA ENTRE LAS COMPLICACIONES INCONVENIENTES Y
BREVES DE LAS INCAPACITANTES
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QUIRÚRGICAS

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COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS - UPAO

  • 2. ALUMNO: LIZANDRO LEÓN HORNA ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA
  • 3. DE LOS FENÓMENOS MÁS FRUSTRANTES Y DIFÍCILES DE EXPERIMENTAR PARA LOS CIRUJANOS, MUCHAS VECES INDEPENDIENTEMENTE DE LA HABILIDAD TÉCNICA BRILLANTE Y CAPACIDAD, LLEGAN A SER INEVITABLES. CUMPLIÉNDOSE TÉCNICA PERFECTA Y AÚN ASÍ COMPLICÁNDOSE
  • 4. COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
  • 5. - Acumulación de grasa líquida, suero y linfa bajo la incisión - Se localiza en la capa subcutánea - Complicación más benigna - Carga bacteriana mínima - Mastectomía - Disección Axilar - Disección Inguinal - Grandes Hernias Ventrales Tumefacción bien circunscrita Molestia a la presión Drenaje ocasional de líquidos claros. Manifestacione s Colocar drenaje en colgajo cutáneo como prevención SI se infectó -> dejar drenaje abierto Disección en abundantes áreas de tejidos linfático Excesiva manipulación espacios muertos/vacíos Excesivo uso del electrocauterio Drenaje con maniobras de esterilización y compresión ETIOLOGÍA
  • 6. Grasa lìquida Linfa Suero Tumoración con concentración bacteriana mínima, drenaje con maniobra de esterilización y compresión DRENAJE PERCUTÁNEO CERRADO
  • 7. - Hemostasia Inadecuada - Depleción de Factores de Coagulación - Coagulopatía - Acumulación anormal de sangre comúnmente subcutánea o espacio potencial formado en la cavidad abdominal tras una cirugía ALTO RIESGO DE INFECCIÓN SECUNDARIA 1. Compresión 2. Si la compresión falla, drenaje – hemostasia – limpieza quirúrgica 3. Antibióticos Manejo : Presentación postoperatori a inmediata
  • 8. RESOLUCIÓN: 1. Compresión. 2. Si falla la compresión, usa drenajes. 3. Hemostasia, limpieza quirúrgica y antibióticos. Se presenta en postoperatorio inmediato.
  • 9. Manifestaciones: Tamaño – Localización - Infección Hinchazón creciente y anestésica Localizada y piel color morada/azul Dolor creciente en la zona de incisión quirúrgica Cuello Compromiso vía aérea Retroperitoneo Íleo paralítico, anemia y hemorragia Extremidades y cavidad abdominal Síndrome compartimental Se evita corrigiendo anomalia de coagulación e interrumpiendo fármacos que la alteran Antiplaquetario sj AAS Clopidogrel Ticlopidina Eptifibatida Abciximab Antigoagulante sh h HNF HBPM Atg Vit K EVALUAR RIESGO HEMORRÁGICO VS RIESGO TROMBOEMBOLÍTICO TP TPPa INR Plaquet as Pequeño se reabsorbe Grande o expansivo -> evacuar quirúrgicamente Debajo de colgajos cutáneos -> evacuar
  • 10. HEMATOMA INMEDIATA 24 Hs - Técnica Circunscrita Tensil Venosa Arterial TARDA >24 Hs ¿Coagulopatí as? No circunscrita Bordes Irregulares COMPRESIÓN LIGADURA VENOSA Plasma fresco congelado Compresión OBSERVACIÓ N
  • 11. - Separación postoperatoria de los estratos musculoaponeuróticos abdominales previamente suturados - Problema muy temido Riesgo de evisceración - > Infección - > Hernia incisional Factores de Riesgo GENERALES LOCALES Mayores de 60 años Cierre inadecuado DM Aumento presión presión intraabdominal Uremia Infección Inmunosupresión Hepatopatías Sepsis Obesidad Corticoesteroides Detalles técnicos para el cierre fascial Espaciado de sutura Profundidad idónea en aponeurosisRelajación del paciente en el cierreCierre libre de tensión Pacientes de muy alto riesgo -> mejor opción es cierre interrumpido Habitualmente asociado a incisiones y mala técnica de cierre en (1/3%) 7-10 días postoperatorio
  • 12. Manifestaciones: Diagnóstico por evisceración ¼ precedido por drenaje repentino y abundante de liquido color salmón Sensación de desgarro Fiebre Sangrado Pequeña - Comprensión herida con gasa en sol. salina - Vendaje abdominal- Primeras horas -> sutura inmediata Fascie Dehiscenc ia Intacta - Curas locales - Días clave: 5 – 8 - Si no hay dehiscencia superficial, retirar parte de la sutura y explorar la herida. - Tratada de forma conservadora- Curas locales y reposo - Nuevo cierre quirúrgico - Cerrar por 2da o 3era intención
  • 13. DEHISENCIA < 24 Hs Técnica Quirúrgica Planos Débiles Obesidad Desnutrición Inmunosupresión > 24 Hs Nutrición Consuntivo Técnica Quirúrgica Bordes de herida con signos inflamatorios Abundante salida de líquido peritoneal Posiblidad de exposición de visceras ¿Fiebre? ¿Sangrado? FACTORES DEL PACIENTE DEHISCENCIAS AGUDAS VAN A SOP CRONICIDAD Eventración  Reparación posterior ¿Reparación?¿4 meses?
  • 14. DEHISCENCIA TOTAL Vísceras al exterior SOP Manejo de suturas de contención Utilizar prótesis Mallas PARCIAL SOP OBSERVACIÓN Contención mecánica Fajas Pacientes de mal estado general DEHISCENCIAS CRÓNICA AGUDA EVENTRACIÓN EVISCERACIÓN
  • 15. Figura 1. Dehiscencia incompleta: la piel permanece intacta cubriendo el defecto aponeurótico. Figura 2. Evisceración de grado I . Todos los planos de la pared dehiscentes y las asas permanecen contenidos en la cavidad.
  • 16. Figuras 3. Se observa una evisceración de grado II, la cual no sobrepasa el borde antimesentérico. Figura 4 En el grado III, el borde antimesentérico sobrepasa la piel.
  • 17. V PARCIAL Eventración Faja ( En mal estado ) TOTAL Evisceración SOP a todos (Hernia incarcelada)
  • 18. Complicación septica a nivel de la incisión quirúrgica que compromete tejidos, órganos o espacios expuestos por los cirujanos durante la ejecución del procedimiento Clasificación Incisional Superficial Incisional Profunda Incisional Espacio/órgano - 3era infección nosocomial más frecuente -1era entre pacientes quirúrgicos - Cada ISO incrementa en 7.3 los días de hospitalización
  • 19.
  • 20. SUPERFICIALES PROFUNDA ORGANO/E SPACIO Sintomatología Manejo Sintomatología Manejo Sintomatología Manejo Sin compromiso funcional Inflamación Lavado mecánico. No antibiótico Con compromiso funcional Riesgo de sepsis Lavado mecánico. Reparador Sí antibiótico Con compromiso funcional Sepsis SOP (Cirugía) Antibióticos Cirugía a abdomen abierto ISQ INFECCIÓN
  • 21. Relacionado con factores Grado de contaminación microbiana de la herida Duración de la operación Factores de hospedador Tracto digestivo Vía aérea – mucosa - piel 1/3 de los casos
  • 22. Riesgo de infección se relaciona con la técnica quirúrgica específica realizada Se clasifican en función a ello EJEMPLOS DE PRODECIMIENTOS MICROORFANISMOS USUALES Mastectomía Tiroidectomía S. Aureus Gastrectomía Histerectomía Relacionado con el ingreso a la víscera: I.G.: Gram-negativos, enterocoos, anaerobios. V.R.: Strepto, stafilo, Haemofilus, anaerobios Rotura del apéndice Resección de intestino no preparado Depende de la enfermedad subyacente Resección de fístula intestinal Depende de la enfermedad subyacente
  • 23. Herida Limpia Herida Limpia - Contaminada
  • 25. Según el National Nosocomial Infections Surveillance System, el riesgo de los pacientes se estratifica según 3 factores: Clasific ación de la herida Duració n prolong ada la operaci ón Clínica según ASA En el momento de la operación III I V V I Paciente sano, sin perturbaciones orgánicas, fisiológicas o psiquiátricas. La quirúrgica es localizada y no produce ninguna alteración sistémica o generalizada II Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional, causada ya sea por la condición que debe ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patológicos asociados. En esta categoría ingresan también pacientes de edades extremas (neonatos, ancianos) aun cuando no existiera ninguna enfermedad reconocida clínicamente III Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero que no constituye una amenaza constante para la vida IV Enfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida V Paciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las próximas 24 horas, cuya única esperanza de sobrevida es una intervención médica o quirúrgica agresiva VI Paciente con muerte cerebral como dador de trasplantes de órganos (hay que mantenerlos intubados y oxigenados para que los órganos puedan ser utilizados) Emergencia incrementa cuatro veces el riesgo de mortalidad
  • 26. Manifestaciones: - 5-6 días antes o después de la cirugía - 80 – 90% a los 30 días posteriores - 30 – 40% tras el alta hospitalaria Eritema – Sensibilidad – Edema – Secreción purulenta entre punto y punto - Leucocitosis – Febrícula Prevenci ón Dejar de fumar por 30 días Niveles normales glicemia Desnutrición Corticoesteroides Preparación ID Corte de pelo en la zona CATEGORÍA ANTIBIÓTICO Limpia Profilaxis (discutible) Limpia – Contaminada Profilaxis Contaminada Profilaxis / Terapéutico Sucia Terapéutico
  • 27. Medidas que influyen favorablemente 1) Manipular tejidos con mucho cuidado 2) Diseccionar meticulosamente, conseguir la hemostasia y desbridar el tejido desvitalizado 3) Controlar compulsivamente todo el contenido intraluminal4) Mantener el aporte sanguíneo a los órganos operados5) Eliminar cualquier cuerpo extraño de la herida 6) Asegurarse de que el equipo quirúrgico mantiene una asepsia estricta 7) Drenar e irrigar concienzudamente con suero salino templado cualquier bolsa de material purulento existente en la herida 8) Asegurarse que el paciente esté eutérmico, monitorizado, recibiendo los líquidos necesarios 9) Al termino de la intervención, debe elegir entre cerrar la piel o comprimir la herida Confirmada la infección -> El tto dependerá de la profundidad de la herida Drenaje es controversial Vale la pena en heridas profundas – extensas - colgajos Probablemente más infecciones que las que previene
  • 29. - 2/3 de los pacientes - 1/3 por infección - De los hallazgos más problemáticos - No necesariamente por infección - Infección puede ser afebril - Buscar causas de fiebre antes del tratamiento - 20% infeccioso - 80% no infeccioso Consecuenc ia de Invasión bacterias Traumatismos (cirugía) Cuadros clínicos críticos Infección vs SIRS Infección Vía Urinaria Infección Tracto Sanguíneo Catéteres urinarios Catéteres venosos E. Coli Candida SARM Enterococo G-
  • 31. Manifestaciones: Tener en cuenta Tipo intervención Patología subyascente Estado inmunológico Tiempo de hospitalizació n Epidemiologí a de las infecciones hospitalarias |° 48 - 72hrs -> atelectasia 2° Fiebre por 72 hrs -> ISO por clostridios o estreptococo 3° Fiebre luego de 5 – 8 días -> atención inmediata Evaluar parámetr os Aire (pulmones) Herida Farmacoterapia Agua (Vías urinarias)Deposiciones Deambulancia (trombosis) Antes de las 36hrs: 1. Infección Intestino delgado 2. Infección partes blandas -Infección en Cavidad -Resistencia a antibióticos
  • 32. PIRÓGENOS DE CRISTALOIDES REACCIÓN A TRANSFUSIONE S CELULITIS O FLEBITIS FIEBRE REMOCIÓN DE TEJIDO NECROSADO INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS CATETER VENOSO CENTRAL INTERMEDIA • Quirúrgica. TARDÍA (9 – 10 DÍAS) •Cateterizaciones. •Antibióticos excesivos. •Psicogénica.
  • 33. RARA VEZ SE OBSERVA FIEBRE POSTOPERATORIA EN CONSULTA EXTERNA 3 DÍA POSOPERATORIO 5 - 6 DÍA POSOPERATORIO
  • 34. Diagnósti co Exploración física Hemograma completo Hemocultivo Análisis y cultivo de orinaRx tórax TC >105 UFC/ml sin catéter >103 UFC/ml con catéter >15 UFC >102 UFC en catéter Disminuir fiebre con antipiréticos Neumonía -> amplio espectro -> se ajusta con el cultivo Bacteriuria asintomática -> inmuno deprimido – cirugía urológica – protesis Candiduria -> fluconazol ITS -> retirar catéter + antibiótico (vancomicina – linezolid) Trombosis séptica o endocarditis a las 4 – 6 semanas Trata mient o
  • 36. Carga de infección Patología aguda o crónica Anestesiología Intubación Neumopatía Atelectasia • Manejo preoperatorio malo: Neumonía aspirativa. • Cardiaco: Drogas tras PCR. • Hemorragias: Sangrado, técnica quirúrgica. • Hidroelectrolítico: Inmediato – IRA en posoperatorio inmediato.
  • 38. Alteración de la fisiológica pulmonar tras una intervención quirúrgica Capacidad residual funcional Distención abdominal Incisión dolorosa Decubito dorsal prolongado Obesidad Tabaquismo Edema pulmonar Capacidad vital puede recudirse un 50% durante los dos primeros días postoperatorios Narcótic os Anestésic os 25% de todas las muertes postoperatorias se deben a complicaciones pulmonares y las complicaciones pulmonares están relacionadas con el 25% de las restantes complicaciones mortales. IR I II Hipóxica Hipercápni ca PaO2 - PaCO2 VN PaO2 - PaCO2 Profilaxi s - Selección preoperatoria atenta de los pacientes - Evaluación preoperatoria especial Rx tórax Espirometría FEV1 <50% TC HC AGA: PaO2
  • 39. - Complicación más frecuente - Anestesia -> Intubación - Incisión abdominal - Narcóticos Colapso alveolar - Morbilidad alta en el postoperatorio Causa más frecuente de fiebre en las primeras 24hrs - Remite sin dificultades Si no lo hace -> neumonía Riesgo aumentado: -Obesos -Fumadores -Paciente con secreciones Dx Fiebre baja Malestar/incomodida d PMV en ACP Es tan común que no necesita examen de confirmación Siempre en un pulmón sano FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
  • 40. Infección nosocomial más frecuente en hospitalizados Tercera más frecuente en postoperatorio Alveolos colapsados acumulan secreciones -> Neumonía Factores de riesgo Inmunodepresión Enf. concomitante Tabaquismo Mal estado nutricional Hospitalización prolong. Edad avanzada Uremia Alcoholismo Tto antibiótico previo Presencia de sondas IBP Bacteria s Sin ATB previo Resistenci a Neumococo H. Influenzae Enterobactriae S. aureus Pseudomona Acinobacter SARM Dx Fiebre alta estacionalTos productiva Confusión mental Leucocitosis Rx con infiltrados Solicita r Esputo Cepillado Lavado
  • 41. Inhalación de secreciones orofaríngeas Lesión pulmonar aguda por inhalación de contenido gástrico regurgitante Alteración Esfienteres esofágicos Reflejos laríngeos Motilidad gastrointestinal Respiratorias Conciencia Sonda NG Anti H2 - IBP Traqueostomía Reintubación Exposición previa a ATB Alteración Obnubilado Alteración conciencia Sibilancias Respiración laboriosa Tos Descenso PaO2 Disnea Evolución progresiva a EP y SDRA Rx Segmentos posteriores de los lóbulos superiores Segmentos apicales de los lóbulos inferiores Infiltrad o Todo paciente con retención de líquidos y gases en TGI debe ir a SOP con Sonda Nasogástrica funcionante
  • 42. Tto Contenido gástrico Limitar regurgitación Proteger vía respiratoria Respetar periodos sin ingesta oral 6h luego de comida nocturna 4h tras ingestión de líquidos claros Intubar al paciente despierto con tubo de fibra óptica Emergencia Paciente con estómago potencialmente lleno Preoxigenación sin insuflación pulmonar Intubación luego de comprimir cartílago cricoides durante inducción secuencia rápida Si se aspira -> O2 inmediatamente + Rx VIGILAR ATENTAMENTE AL PACIENTE Tras la cirugía: - Evitar exceso narcóticos - Caminar - Alimentación cuidadosa La succión del árbol broncopulmonar confirmará diagnóstico y eliminará cualquier partícula presente Indicada antibioticoterapia empírica en neumonitis por aspiración que no remite ni mejora 48h después que se produzca (G-)
  • 43. Lesiones pulmonares y/o del aparato cardiovascular pueden provocar una insuficiencia respiratoria aguda
  • 44. EDEMA PULMONAR Acumulación de líquido en alveolos Aumento de la presión hidrostática vascular reanimación demasiado agresiva IM A IC C Sobrec arga de líquidos O2 mascarilla facial o intubación Diuresis intensiva
  • 45. PULMÓN NORMAL EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO
  • 46. LPA Y SDRA Respuesta inflamatoria fisiopatológica Acumulación líquido en alveolos Engrosamiento del espacio entre capilares y alveolos LPA - PaO2/FiO2 < 300 - Infiltrados bilaterales Rx - Presión de enclavamiento <18mmhg SDRA - PaO2/FiO2 <200 - Infiltrados bilaterales Rx - Presión de enclavamiento <18mmhg Hipooxigenació n
  • 47. ALVEOLO NORMAL DAÑO ALVEOLAR DURANTE FASE AGUDA RESOLUCIÓN
  • 48. Alteració n Taquicardia Disnea PMV + crepitantes + rales Trabajo respiratorio Cianosis Uso músculos accesorios PaO2 – PaCO2 Intubación inmediata + catéter Swan-Ganz + FiO2 100% -> 60% Monitoriza r Volumen corriente: 10 – 12 mmHg PaO2 : 40 mmHg FR : 25rpm
  • 49. - Complicación muy grave - 5 – 10% de todas las muertes hospitalarias - Mortalidad de hasta 30% -> 8% al diagnóstico Por perturbación del sistema hemostático Lesión de la íntima Estasis venosa Estado de hipercoagulabilidad Factores que aumentan el riesgo Paciente hospitalizado Neoplasias 11% Enfermedad inflamatoria 5 – 3% Traumatismo importante 50% Catéteres venosos Subclavia Yugular Axilar 4 – 28% 4 – 33% 9,4 % TVP TRIADA DE VIRCHOW
  • 50. Manifestaciones: Respuesta fisiológica depende: Tamaño del tromboEnfermedad CP existente Efectos neurohumorales 50% de TVP son asintomáticas -> EP da la 1era manifestación Síntomas TVP (unilaterales) Signo de Homan’s Edema Tirantez Calor Eritema Cordón palpable -Compresión activa de las extremidades inferiores -Compresón pasiva de extremidades inferiores -Deambulación precoz -Terapia anticoagulante: Heparina Qx abdominal: 20mg/día Traumatología: 40mg/día Profilaxis Clínic a
  • 52. COMPLICACIONES DE LA RENALES Y VÍAS URINARIAS
  • 53. Frecuencia especialmente elevada en los pacientes que se someten a intervenciones perianales y de reparación de hernias. Descoordinación de los músculos del trígono y detrusor como consecuencia del dolor y las molestias postoperatorios Trígono Detrusor Los principios generales del tratamiento de la retención urinaria aguda consisten en la colocación inicial de una sonda recta o de una sonda de Foley Pacientes con anestesia regional manifiestan esto.
  • 54. Disminución brusca de la excreción renal que da lugar a la acumulación sistémica de residuos nitrogenados. Intervenciones de cirugía vascular mayor Trasplantes renales, Cirugía de derivación cardiopulmonar Abdominales asociados a shock séptico Intervenciones urológicas mayores. Pérdida importante de sangre Reacciones transfusionales Diabetes grave Traumatismos muy graves Quemaduras importantes Fallo multiorgánico. Alteración del mecanismo regulador Constricción arteriolar aferente Dilatación arteriolar eferente Mala perfusión Filtración glomerular IRA Oligurica No oligurica Elimina 400 ml orina al día Excreta > 2L orina isotenúrica, sin eliminación de ALTERACIONES AGUDAS DEL VOLUMEN
  • 55. Causas de IRA posoperatorias
  • 56. Manifestaciones: Preexistent e evita r Fármacos depresores de función renal Hipotensión A. Hipovolemia Presente Supresor de radicales Disminuir contraste Ajustar dosis de antibióticos Monitorizar la función renal en todos los pacientes quirúrgicos, así como la depuración de creatinina Establecido el diagnóstico, determinar si la causa es por hipoperfusión renal o por insuficiencia cardíaca Evaluación diagnóstica de IRA
  • 57. Tto BHE Monitorización de líquidos administradosRechazo de fármacos nefrotóxicos Nutrición adecuada Ajuste dosis fármacos excretados vía renal LO MÁS URGENTE EN EL TRATAMIENTO ES COBATIR LA HIPERPOTASEMIA Y LA SOBRECARGA DE ELECTROLITOS Resina intercambiada Na/K Insulina + glucosa Agonista B2 adrenérgico en aerosol Gluconato de Ca Cuando fracasan las medidas de mantenimiento, hay que considerar hemodiálisis Se puede continuar con la diálisis de forma intermitente hasta que se restablezca la función renal -> Gran mayoría de los casos
  • 58. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES: ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POSTOPERATORIA
  • 59. 30 días posteriores a una intervención quirúrgica. ILEO íleo primario íleo secundario 2 a 4 días Retraso en el restablecimiento de la función intestinal. Las obstrucciones intestinales mecánicas pueden deberse a una barrera luminal, mural o extraintestinal Vómitos Retroperistalsi s Aire deglutido Obstrucciòn mecànica Gas Pérdida de electrolitos Traslocación bacteriana Ileo adinàmico bajo la obstrucciòn Hipotensiòn Reflejo vagal Compresió n venosa Sudoraciòn La obstrucción mecánica postoperatoria precoz del intestino delgado suele deberse a adherencias (92%), ¿respuesta normal del funcionamiento intestinal? Mayor de 5 días con ileo, es con mayor certeza de tipo obstructivo. Prolongado > 3 días
  • 60. CAUSAS DE ILIO PARALÍTICO
  • 62. Delirio consiste en un estado de confusión aguda y representa una complicación habitual de la cirugía Administración de analgésicos pueden modificar considerablemente la conducta de los pacientes operados DEPENDENCIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA TRAS ESTANCIAS PROLONGADAS TRAS CIRUGÍAS COMPLEJAS CAUSAS DE DELIO
  • 63. Cambios en el electroencefalograma Signo de Babinsky Clonus de tobillo Clonus de rodilla
  • 64. YA INICIADA LA INTERVENCIÓN, EL CIRUJANO PUEDE HACER MUCHO PARA INFLUIR EN EL RESULTADO POSTOPERATORIO; EVITANDO A TODA COSTA LA TENTACIÓN DE ARRIESGAR O BUSCAR ATAJOS ES OBLIGATORIO UN SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO COMPULSIVO, YA QUE UNA RESPUESTA INMEDIATA MARCA LA DIFERENCIA ENTRE LAS COMPLICACIONES INCONVENIENTES Y BREVES DE LAS INCAPACITANTES
  • 65.