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- 1. CLASIFICACIÓN DE LA DESVIACION SEPTALY TECNICA DE RECONSTRUCCIÓN República Bolivariana de Venezuela Hospital Central de Maracay Servicio de Otorrinolaringología MONITOR : Dra Meibel Ochoa R2. Jessir Bravo
- 2. DESVIACIÓN SEPTAL Recuento anatómico -fisiologico
- 4. INCLINACIÓN SEPTAL 01 EN FORMA DE S 2 EN FORMA DE C 3 LOCALIZADA 4 CLASIFICACIÓN Desviación Septal 1
- 6. Anteroposterior en forma de C
- 7. Cefalocaudal en forma de C
- 8. En forma de S
- 11. SEPTOPLASTIA Instrumental qx Preparación del paciente
- 12. SEPTOPLASTIA vasoconstricción local Dilución 1:100.000 100 de lidocaina al 2 1cc de adrenalina Preparación 25cc de lidocaina 0.25cc adrenalina
- 14. 2. Túneles antero –superiores
- 15. 3. Plano magico (pre espinal) 4.Túneles inferiores
- 16. 5.Tiempo de la corrección del espacio septal
Notas del editor
- Anatomia septum Estructura dermo fibrocartilaginosa que divide medialmente una fosa nasal de la otra , extendiendose desde la columela hasta el rostrum del esfenoides. Cubierto por un epitelio escamoso Posee varios componentes : 1. septum oseo compuesto por lamina perpendicular del etmoides ,se halla en relacion en direccion anteroposterior con los huesos nasales y la espina nasal del frontal , El vomer : lamina osea sagital que forma la region mas posterior inferior del espacio septal y se articula en su borde superior con la cara inferior del esfenoides en la zona denominada rostrum esfeniodal Septum cartilaginoso : formado por el cartilago cuadrangular , el borde medial de los cartilagos laterales superiores , las cruras mediales de los cartilagos laterales inferiores que al juntarse forman el esqueleto de la columela Séptum membranoso se extiende desde la columela hasta el borde caudal del cartílago cuadrangular. cottle en 1951 y 1960 propuso un metodo sistematico para analizar las desviaciones septales : Area 1 vestibular comprende la región vestibulo nasal hasta el area valvular Area 2 valvular es donde el cartilago cuadrangular se une al cartilago lateral ,cartilago superior y baja h asta elpiso de la fosa nasal y forman un angulo que mide 10-15 grados Mi Area 3 atical comprende el espaci que discurre entre el area valvular y el territorio definido por la aparicion de la cabeza delos cornetes Area 4 turbinal : se situa entre la cabeza y la cola de los cornetes Area 5 coanal espacio entre la cola del cornetes , arco septal las coanas y el cavum Irrigacion : arteria carotidea externa ------ arteria maxilar----- arteria esfenopalatina ( irriga la region posterior y media de la fosas nasales Art carotidea interna ----- arteria oftalmica ----- arte etmoidal amterior y posterior ( irriga la porcion antero superior ) Arteriacarotidea externa ---- arteria facial -----arteria del subtabique irriga la porcion anterior
- Desviacion septal: presencia de un septum que no se encuentra alineado correctamente a la linea media Alteración morfológica que puede dar lugar a deficit funcionales siendo mas frecuente en la raza caucasica Se pueden clasificar según su etiologia congenitas compresion intrauterina , traumatismo durante el parto o alteraciones del correcto desarrollo craneofacial Adquiridas asociadas a traumatismo facial que se veran condicionadas por la intensidad y direccion del traumatismo
- Tipos de deformidades incidencia y tratamiento
- Inclinacion septal : El cartílago cuadrangular y la placa perpendicular del etmoides estan por lo general libres de cualquier curvatura El cartilago es trasladado hacia un la interno de la nariz y externamente hacia el lado puesto Ejemplo px con inclinacion septal tienen la desviacion interna hacia la izquierda , y la externa hacia la derecha Esta patología es acompañada por un aumento delos cornetes inferiores ipsilateral hacia la desviacion externa -
- Desviacion antero posterior en forma C Posee dos sub categorias A- desviacion septonasal esa anteroposterior Es el segundo tipo de desviacion mas comun Incluye una curva en el cartilago y de igual forma la desviacion en la placa del vomer
- Cefalocaudal en forma de C b. puede ser cefalo caudal Externamente se presenta como una aparencia en forma de C en la direccion de la nariz Es menos comun
- Desviación septal en forma S Puede ser anteroposterior o céfalo caudal Ambas condiciones son raras La forma antero posterior se reflejara en la nariz externa , como un traslado hacia un lado Cefalo caudal dará como resultado en una desviación en forma S de la nariz externa
- Asociada aun problema funcional No tiene relevancia en cuanto a la forma de la nariz externa. TODAS SE ASOCIAN GENERALMENTE CON HIPERTROFIA TURBINAL INFERIOR .
- Septoplastia ---cirugia de orl cuyo objetivo es corregir la desvacion del tabique nasal Reponiendo el material cartilaginoso u oseo para modificar la apariencia de la nariz Indicaciones absolutas: Evidencia objetiva de desviación septal. Obstrucción nasal sintomática irreversible. Indicaciones relativas: Espolones septales que causen epístaxis. Casos en los que es necesario enderezar el tabique como un procedimiento para facilitar el espacio o acceso a otras técnicas quirúrgicas a realizar por vía intranasal, como por ejemplo a pólipos de la parte posterior de la cavidad, cirugía endoscópica nasosinusal, hipofisectomía transesfenoidea, epístaxis posteriores y atresia coanal. Para mejorar el acceso a la instilación de medicamentos facilitando una distribución más adecuada de la medicación aplicada de forma tópica. Contraindicaciones. Perforación septal amplia. Abuso de cocaína. Granulomatosis de Wegener. HISTORIA. La corrección de las desviaciones y deformidades nasales durante mucho tiempo han sido un tema de investigación quirúrgica continúa en la práctica de la ORL, lo que ha hecho que las técnicas de reconstrucción septal hayan ido evolucionando. El primer cirujano en practicar la corrección de un septum nasal desviado fue Quelmaltz en 1757, proponiendo una técnica de presión digital diariamente para la corrección gradual. Un siglo después, Adams en 1875, realizó esta corrección fracturando, reposicionando el septum e inmovilizándolo con unas tablillas. A partir de 1900 es cuando comienza la cirugía del septo nasal de una forma que podríamos calificar de más científica. Freer en 1902 y Killian en 1904 propusieron por separado, la técnica que dieron a conocer como .resección submucosa del septum nasal incluía la resección total del vómer, de la lámina perpendicular del etmoides y el cartílago cuadrangular, además de la eliminación de su borde caudal. Esta técnica fue modificada en 1904 por Killiam, quien aconsejaba conservar unos puntos de apoyo, caudal y dorsal, pero aún así ocasionaba múltiples secuelas. La era de la septoplastia moderna empezo con maurice cottle 1947 Procedimiento reconstructivo Lo Abordaje via maxilar-pre maxilar ventajas acceso a todo el espacio septal sin sacrificar ningún elementoestructural Exposicion del borde del septum cartilaginoso que esta enclaustado en varias laminas del mucopericondio
- INSTRUMENTAL. De septoplastia poseeego de espéculos nasales/rinoscopios: Cottle, Killiam, Viena, Hartmann, Beckmann, De Tieck, Rudert, Neivert, etc Especulo tipo blefarostato: Palmer, Williams, Barraquer, Thudichum. Mango de bisturí. Cánula de aspiración tipo Frazier, Luer. Aspirador despegador: Haraldsson, Castelnuovo, etc. Despegador - periosteotomo: Freer, Cottle, Joseph, Howarth, Killiam, Weber, Halle, Masing, Fuleihan, Pennington, Mckenty Pinzas para mucosa con y sin dientes: Adson. Brown, Tijeras nasales en bayoneta para hueso: Fomon, Heymann, Kaplam. Pinzas nasales en bayoneta: Jansen, Troltsch, Grünwald, Pinzas para taponamiento nasal: Hartmann, Lubet-Barbon, Yankauer, West, Tijeras nasales pequeñas Tijera puntiaguda curva y recta. Pinzas para septo: Luc, Brünings, Craig, Jansen, Heymann. Ganchos para mucosa de Joseph Juego de escoplos o cinceles: Killiam, Cottle, Rubin, Masing, Guastella, Walter, McIndoe, Citelli, Fomon, Silver. Limas de hueso nasales: Joseph, Fomon, Maltz, Aufricht, Behrbohm, Raunig. Retractor de columella: Cottle. Porta agujas. Preparacion del paciente . Colocación del paciente: decúbito supino, cabeza elevada 45º sobre la horizontal (barbilla en dirección al pecho) y situándola a la altura del codo del cirujano. Esta posición permite la visualización tanto del suelo nasal como de las partes superiores del tabique, sin que el cirujano tenga que adoptar posiciones extremas de la cabeza. Se realiza el arropado de martin
- ANESTESIA. - Infiltración submucosa se coloca anestesia local preparada lidocaina al 2 y adrenalina 1:100.000 en la porcion del borde caudal del septum cartilaginoso se va evidenciar como la mucosa se pone palida
- 1 er paso se coloca el retractor de columela sobre el septum cartilaginoso a 2mm del borde caudal , con elretractorde columela seexpone el borde caudal El instrumento abraza el espacio septal aprisionando suave el cartílago Se bascula el instrumento hacia la izquierda, consiguiendo poner en tensión la zona de unión cutáneo mucosa Se introduce un protector de ala Se procede a realizar la insicion hemitransfixiante con bisturi n 15 1-2 mm del borde caudal sin vulnerar el plano condral Se despega el mucoperocondrio, empleando el bisturi de cottle y un aspirador despegador o incluso la tijera punta finas , para alcanzar el plano cartilaginoso que adquiere un caracteristico color azulado
- Se despega el mucopericondrio del lado izquierdo con el aspirador o disector recto de cottle “los movimientos para disecar los elementos blandos son en dirección antero posterior y muy delicados Se TRATA DE UN GESTO COMO BARRER “ Al concluir la maniobra se obtendrá una bolsa o túnel que se extiende en dirección ventrocaudal a lo largo de todo el septum cartilaginoso y oseo (lamina perpendicular del etmoides ) Siempre se efectua bajo un adecuado y preciso control visual , ayudandonos con el especulo de cottle 5 El tunel antero posterior derecho se realiza igual forma que el tunel anterior izquierdo
- Consiste en la realización de una bolsa intra aponeurotica horizontal creada por delante del periostio y de las fibras conjuntivas Limitada pordelante por el orbicular de los labios, Posterior por el periostio de la espina nasal , cranealmente por la base de la columela y finalmente caudalmente por la mucosa gingivolabial Esta maniobras se realiza con las tijeras de knapp (tijeras de iris )introduciéndola por la incisión hemitransfixiante orientada hacia el espacio entre las cruras medial y apoyada sobre el plano espinal ( 4 direcciones diferentes ) Base columela 1 Laterales que separa entre si la pars medial este plano llamado asi por cottle permite la visualizacion y correcion de la base nasal 4.Tuneles inferiores A traves de la incision hemitransfixiante introducimos el especulum de cottle del n 3 al 5 se seccionan las fibras conectivas pre espinales con bisturi n 15 Se despegan las espinas y pro seguimos la diseccion de los tejidos blandos hasta alcanzar ambos lados las crestas piriformes con el despegador de cottle Se repite la maniobra contralateral consiguiendo 4 tuneles 2 ant sub pericondricos y otros 2 subperiosticos
- En una desviacion basal e inferior se verifica la condrotomia “corte quirugico de un cartilago” inferior por encima de la deformidad se extrae el fragmento desviado y se repone el septum en el centro fijandolo a la espina o al plano prespinal
- Se sutura la incision hemitransfixiante