Este documento presenta el caso de una paciente de 56 años que acude a la clínica con cefalea, náusea y vómito. Tras realizar exámenes, se diagnostica que la paciente sufre de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, insuficiencia renal aguda, hipertiroidismo subclínico y obesidad grado II. Se prescribe una dieta hipocalórica e hiposódica fraccionada en 5 tomas y control estricto de entrada y salida.

1. INTEGRANTES:
Valarezo Roberto

3. Nombre GRMA
Edad 56 años
Sexo femenino
Raza Mestiza
Estado civil Viuda
Ocupación Secretaria activa
Instrucción Secundaria completa
Profesión Secretaria ejecutiva
Residencia Riobamba
Lugar de nacimiento Ticsan – chimborazo
Dirección Av.: veloz y España
Religión Católica
Fuente de información Directa

4.  CEFALEA

5.  La paciente refiere que desde hace 15 días
como fecha real y hace 24 horas como fecha
aparente presenta cefalea tipo opresivo
de gran intensidad acompañado de náusea
que llega al vómito por varias ocasiones de
aspecto bilioso además polidipsia, por lo que
acude a medico particular donde envían
medicación que no especifica pero cuadro
clínico no mejora por lo que acude a esta
casa de salud donde se decide su ingreso.
 Al momento se encuentra algica.

7.  HTA desde hace 10 años
 HIPOTIROIDISMO hace 2 años

8.  TIROIDECTOMIA hace 10 años por ca sin tto de yodo
 APENCICECTOMIA hace 20 años
 ABDOMINOPLASTIA hace mas o menos 10 años
 CESAREA HACE 18 AÑOS
 MADRE HTA FALLECIDA

9. G:3 A:1 Espontaneo P:2 CESAREAS: 2
HIJOS VIVOS: 2
MENARQIA: 12
años
FUM: 50 años
CICLOS:
regulares
MENOPAUSIA:
HACE 6 AÑOS
MAMOGRAFIA:
NO
MÉTODOS DE
PLANIFICACIÓN:
anticonceptivos
orales

10. Alimentario tres veces al dia (desayuno 6:30 am, almuerzo
1:30pm y merienda 7:00), dieta hipocalórica e
hiperproteica, consume 8 a 10 vasos de agua
diaria.
Miccionario 6-8 veces al día y 2-3 en la noche
Defecatorio: 1 vez /día, sus heces son de color café oscuro, de
consistencia dura y pastosa, olor fétido.
Tabaco No
Alcohol No
Drogas ilegales No
Actividad Física: No realiza
Sueño: 8 horas
Alérgias: Ninguna

11. •Disnea de
grandes
esfuerzos
Aparato
respiratorio
•PalpitacionesAparato
cardiovascular
•Lo referido en
enfermedad
actual
Aparato
gastrointestinal
•Poliuria
•características de color
amarrillo, con olor
Aparato
genitourinario
•No refiereGlándulas
mamarias
•No refiere
Sistema
musculoesquelético
y locomotor
Estado general: refiere palidez , polifagia, polidipsia e
insomnio.

12. •Refiere cambios
en el peso,
polidipsia,
somnolencia,
Sistema
endócrino
•No refiere
Sistema
neurológico
•No refiere
Aparato
ocular
•No refiereAparato
auditivo
•No refiere
Fosas
nasales y
senos
paanasales
•No refiereLaringe y
faringe

13.  TA:150/80
 FC: 72
 FR:15
 PESO:
 TALLA:
 SATURANDO 87%

14.  PCT AFEBRIL, HIDRATADA ,
NORMOTENSA, CONCIENTE ORIENTADA
EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA.

15.  CABEZA: NORMOCEFALICA
 OJOS: PUPIALS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LALUZ Y ACOMODACION
 OIDOS: PABELLON AURICULAR Y CONDUCTO
AUDITIVO EXTERNO CONSERVADO.
 FOSAS NASALES PERMEABLES
 BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS

16.  CUELLO ; ,MOVIMIENTOS
CONSERVADOS, CORTO PRESENCIA DE
INGURGITACION YUGULAR, NO
ADENOMEGALIAS
 TIROIDES 0A

17.  TORAX EN TONEL
EXPANSIBILIDAD
DISMINUIDA
 CORAZON: RUIDOS
CARDIACOS
HIPOFONETICOS
RITMICOS CON EL
PULSO
 PULMONES
VENTILADOS,
MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO, SIN
PRESENCIA DE RUIDOS
SOBREAÑADIDOS

18.  ABDÓMEN EN
DELANTAL GLOBOSO
 SUAVE DEPRESIBLE NO
DOLOROSO A LA
PALPACION RHA
PRESENTES
 PUNTOS URETERALES
SUPERIOR Y MEDIO
POSITIVOS
 REGION LUMBAR
DOLOROSO A LA
PUÑO PERCUSION

19.  EXTREMIDADES NO EDEMAS PULSOS
DISTALES PRESENTES, RFLEJOS
CONSERVADOS.

20.  Cefalea
 Náusea
 Vómito
 Polidipsia
 Algica
 palidez
 Polifagia
 Somnolencia
 Disnea de grandes esfuerzos
 Palpitaciones
 Cambios de peso
 polaquiuria
 Presión elevada
 Mucosas orales semihúmedas
 Ingurgitación yugular
 Tórax en tonel
 Expansibilidad torácica
disminuida
 Ruidos cardiacos hipofoneticos
 Puntos ureterales superior y
medio positivos
 Puño percusión positiva
 IMC: 39

21. Síndrome
cardiovascular
•Presión alta
•Palpitaciones
•Palidez
•Ingurgitación
yugular
•Ruidos cardiacos
hipofonéticos
•Cefalea
Síndrome gástrico
•Náusea
•Vómito
•Cambios de peso
•Mucosas orales
semihúmedas
Síndrome endocrino
metabólico
•Polidipsia
•Polifagia
•Insomnio
•Polaquiuria
•Cambios de peso
•IMC: 39
Síndrome
respiratorio
•Disnea de grandes
esfuerzos
•Tórax en tonel
•Expansibilidad
disminuida
Síndrome neurológico
•Somnolencia
•Cefalea
Síndrome genitourinario
•Algica
•Polaquiuria
•Puntos ureterales superior y medio
positivo
•Puño percusión positiva

23. BIOMETRIA HEMATICA VALORES DE
REFERENCIA
Recuento de Glóbulos Rojos......: 4.66
Hemoglobina (HCG)...............: 13.1
Hematocrito (HCT)...............: 39.7
Volúmen Corp. Medio (MCV).......: 85.2
Conc. media.hemog.(MCH).........: 28.1
Corp.media (MCHC) de hemo.......: 33.0
Diámetro glob. medio (RDW)......: 12.3
4.20 - 5.40 M/µL
12.0 - 16.0 g/dL
37.0 - 47.0 %
81.0 - 99.0 fL
pg
32.0 - 36.0 g/dL
Vólumen Medio Plaquetario (MPV..: 8.5
Plaquetas.......................: 312.000
7.4 - 10.4 fL
130.00 - 400.00 K/µL
Leucocitos (WBC)................: 11.03 4.50 - 10.00 K/µL
Monocitos %.....................: 2.7
Eosinófilos %...................: 3.5
Linfocitos %....................: 20.6
Neutrófilos %...................: 72.8
Basófilos %.....................: 0.4
5.5 - 11.7 %
0.9 - 2.9 %
40.5 - 45.5 %
40.0 - 65.0 %
0.2 - 1.0 %
2014/10/11 18:56

24. QUIMICA SANGUINEA VALOR REFERENCIAL
Glucosa Basal...........: 175 70.00 - 100.00 mg/dl
UREA............................: 71
BUN.............................: 33
10 - 50 mg/dl
4 - 22 mg/dl
Creatinina......................: 1.4 0.5 - 0.9 mg/dl
Acido Urico en Suero......: 8.1 3.4 - 7.0 mg/dl
ELECTROLITOS SUERO - QUIMICA
Electrolitos K..................: 4.0
Electrolitos Na...............: 131
3.50 - 5.50 meq/L
135.0 - 155.0 meq/L
2014/10/11 19:18

25. EMO - URIANALISIS 2014/10/11 03:48
Color...........................:
Aspecto.........................:
Densidad........................:
PH..............................:
Glucosa....................: mg/dL
Cetonas...............: /cruces
Bilirrubinas.........: /cruces
Leucocitos en orina…: | /UL
Nitritos........................:
Hemoglobina.....................:
Proteínas.......................:
Amarillo
NEGATIVO
1.018
5.0
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO /UL
+- mg/dl
EMO VALORES DE REFERENCIA
Urobilinógeno...................: NORMAL
Piocitos........................: 5.95 ; /HP
Hematies........................: 3.85 ; /HP
Bacterias.......................: 433.30 ; /
Moco............................: 5.34 ; /UL
Cilindros granuloso.............: 1.09 ; /UL
Espermatozoides.................: 0.00 ; /UL
Esporas de hongos...............: 0.00 ; /UL
Cristales Acido Urico...........: 0.40 ; /UL
Células Epiteliales.............: 2.98 ; /HP
mg/dL
0.0 - 3.0 /campo
0.0 - 3.0 /campo
/ ESCASAS
/cruces
/campo
/cruces
/UL
/cruces
/campo
Comentarios:
RANGOS DE REFERENCIA BACTERIAS:
0 - 358 :Negativo
359-622 :Escasas
GRAM ORINA......................: NEGATIVO

26. EXAMEN: FT4 - DOSIFICACION HORMONAL
Muestra No. 01 Asignada a: 2014/10/13 12:46
VALOR REFERENCIAL
T4..............................: 2.41 0.900 - 1.900 ng/dl
TSH.............................: 0.36 0.40 - 4.00 uUI/ml
T3..............................: 2.8 1.5 - 4.1 pg/ml
PACIENTES < 40 AÑOS 0.40 - 4.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 40 Y 50 AÑOS 0.40 - 5.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 50 Y 60 AÑOS 0.40 - 6.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 60 Y 70 AÑOS 0.40 - 7.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 70 Y 80 AÑOS 0.40 - 8.0 uUI/ml
Adultos: 1.5 - 4.10 pg/mL
Niños:
2- 6 años 5.3 - 6.2 pg/mL
7-11 años 5.0 - 6.0 pg/mL
12-19 años 4.8 - 6.0 pg/mL
HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINA
GLICOSILADA.........: 7.89
4.00 - 6.00 %

27. QUIMICA 2014/10/13 10:50 VALOR REFERENCIAL
Triglicéridos...................: 128
Colesterol......................: 139
HDL-Colesterol..................: 49.1
LDL - Colesterol................: 64
44 - 135 mg/dl
135 - 200 mg/dl
35.00 - 65.00 mg/dl
0 - 130 mg/dl

28. DIABETES Síndrome
Metabólico
Prediabetes
2. Glucemia plasmática
en ayunas
> 126 mg/dl x > 110 X 100-125
3. Glucemia plasmática
a las 2 h de SOG
> 200 mg/dl
4. HbAlc > 6 , 5% x 5.7- 6.4
LDL >100 mg/dl
HDL <40 H; <50 M(mg/dl)
<30
Triglicéridos >150
(mg/dl)
>150
Presión arterial >130/80
(mmHg)
X X X
IMC >25 Kg/m2 X >30 X X
Cintura >94 H; >80 M cm 88
X 88 X X

29. DIABTES MELLITUS
2
IVU HTA OBESIDAD TIPO II
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
HIPERTIROIDISMO
SUBCLINICO
Glucosa
basal 175
Leucocitosis –
desviación a
la Iz
150/80 IMC:39
IC: 142
Creatinina 1.4 T4.: 2.41
TSH: 0.36
HEMOGLOBIN
A
GLICOSILADA.
: 7.89
Piocitos. 5.95
HP
Hematies
3.85 ; /HP
Bacterias
433.30

30. Edad mas de 45 años X
IMC mas de 25kg/m X
Sedentarismo X
Antecedentes familiares de
1grado con diabetes
Grupo étnico de alto riesgo
Condiciones clínicas asociadas
con resistencia a la insulina

31. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS
ADA Y OMS FID
1. Glucemia plasmática al azar > 200 mg/dl con clínica cardinal o
crisis hiperglucémica
2. Glucemia plasmática en ayunas > 126 mg/dl X
3. Glucemia plasmática a las 2 h de SOG > 200 mg/dl
4. HbAlc > 6 , 5% X

34.  DIABETES MELLITUS TIPO 2
 HIPERTENSION ARTERIAL
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
 HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
 OBESIDAD GRADO II
 IVU
 CEFALEA DEBIDA A TENSION

35.  1.- DIETA PARA DIABETICO HIPOSODICA 1200 CALORIAS FRACCIONADA EN 5
TOMAS
 2.- CSV CADA 6H
 3.- CONTROL DE I/E ESTRICTO
 4.- CABECERA ELEVADA A 30 GRADOS
 5.- CONTROL DE GLICEMIA CADA 6H
 6.- CEFTRIAXONE 1 GR IV CADA QD
 7.- LOSARTAN 100MG VO QD
 8.- LEVOTIROXINA 200MCG VO QD
 9.- INSULINA NPH 26 UI Y 14 UI DE INSULINA CRISTLINA SC AM , INSULINA NPH 12
UI SC Y 6 UI SC DE INSULINA CRISTALINA PM
 10.- METFORMINA 850MG VO BID
 11.- OMEPRAZOL 1 AM IV QD
 12.- INSULINA RAPIDA SEGUN ESQUEMA
 200 . 250 2UI
 251 - 300 4UI
 301 - 350 6UI
 + DE 350 8UI

36.  INDICACIONES DE NEUROLOGIA
 1 - TRAMADOL 50 MG IV C8H LENTO SIN DILUIR
 2 - METOCLOPRAMIDA 10 MG IV C8H LENTO
 3- IBUPROFENO 400 MG VO TID
 4- FLUOXETINA 20 MG PO QD
 5 - ALPRAZOLAM 0,25 MG VO HS
 6 - ORDENES DE MEDICINA INTERNA
 7 - INTERCONSULTA PSICOLOGIA
 NOTA DE ALTA
 1- INSULINA NPH 26 UI Y 14 UI DE INSULINA CRISTLINA SC A LAS 07:00 AM
 2 -INSULINA NPH 12 UI SC Y 8 UI DE INSULINA CRISTALINA 19H00PM
 3- LOSARTAN 100MG VO QD POR 30 DIAS
 4 -CLORTALIDONA 25MG VO QD POR 30 DIAS
 5 - LEVOTIROXINA 200MCG VO QD POR 30 DIAS
 6- METFORMINA 850MG VO BID
 7 - OMEPRAZOL 1 AM IV QD
 8 - CONTROL DE NEUROLOGIA PARA ALTA
 9 - GLUCA HEMOGLOBINA GLICOSILADA, GLUCOSA PRE Y POST
 -P RENAL, P TIROIDE PARA VALORACION EN 1 MES POR CONSULTA
EXTERNA

37. EXAMEN: BIOMETRIA HEMATICA+VSG -
HEMATOLOGIA 2014/10/11 03:13
VALOR REFERENCIAL
Leucocitos (WBC)................: 11.75
Hemoglobina (HCG)...............: 12.6
Hematocrito (HCT)...............: 39.2
Volúmen Corp. Medio (MCV).......: 85.0
Conc. media.hemog.(MCH).........: 27.4
Corp.media (MCHC) de hemo.......: 32.2
Diámetro glob. medio (RDW)......: 12.3
Vólumen Medio Plaquetario (MPV..: 8.1
Plaquetas.......................: 405.000
Recuento de Glóbulos Rojos......: 4.62
Monocitos %.....................: 5.5
Eosinófilos %...................: 4.2
Linfocitos %....................: 31.3
Neutrófilos %...................: 58.4
Basófilos %.....................: 0.6
4.50 - 10.00 K/µL
12.0 - 16.0 g/dL
37.0 - 47.0 %
81.0 - 99.0 fL
pg
32.0 - 36.0 g/dL
7.4 - 10.4 fL
130.00 - 400.00 K/µL
4.20 - 5.40 M/µL
5.5 - 11.7 %
0.9 - 2.9 %
40.5 - 45.5 %
40.0 - 65.0 %
0.2 - 1.0 %

38. EXAMEN: GLUCOSA - QUIMICA 2014/10/11 03:34 VALOR REFERENCIAL
Glucosa Basal...................: 151 70.00 - 100.00 mg/dl
ELECTROLITOS NA- K - CL SUERO - QUIMICA
Electrolitos CL.................: 99 98 - 106 meq/L
Electrolitos K..................: 3.8 3.50 - 5.50 meq/L
Electrolitos Na.................: 135 135.0 - 155.0
meq/L
EXAMEN: UREA - QUIMICA
Muestra No. 01 Asignada a: 2014/10/11 03:34
VALOR REFERENCIAL
UREA............................: 100 10 - 50 mg/dl
BUN.............................: 47 4 - 22 mg/dl
EXAMEN: CREATININA - QUIMICA
Muestra No. 01 Asignada a: 2014/10/11 03:34
VALOR REFERENCIAL
Creatinina......................: 2.3 0.5 - 0.9 mg/dl

39. BIOMETRIA HEMATICA+VSG - HEMATOLOGIA
Muestra No. 01 Asignada a: 2014/10/12
14:13
VALOR REFERENCIAL
Leucocitos (WBC)................: 11.06
Hemoglobina (HCG)...............: 12.2
Hematocrito (HCT)...............: 37.4
Volúmen Corp. Medio (MCV).......: 85.5
Conc. media.hemog.(MCH).........: 28.0
Corp.media (MCHC) de hemo.......: 32.8
Diámetro glob. medio (RDW)......: 12.0
Vólumen Medio Plaquetario (MPV..: 8.3
Plaquetas.......................: 395.000
Recuento de Glóbulos Rojos......: 4.37
Monocitos %.....................: 5.1
Eosinófilos %...................: 4.6
Linfocitos %....................: 25.2
Neutrófilos %...................: 64.5
Basófilos %.....................: 0.6
4.50 - 10.00 K/µL
12.0 - 16.0 g/dL
37.0 - 47.0 %
81.0 - 99.0 fL
pg
32.0 - 36.0 g/dL
7.4 - 10.4 fL
130.00 - 400.00 K/µL
4.20 - 5.40 M/µL
5.5 - 11.7 %
0.9 - 2.9 %
40.5 - 45.5 %
40.0 - 65.0 %
0.2 - 1.0 %

40. EXAMEN: GLUCOSA - QUIMICA
2014/10/12 14:45
VALOR REFERENCIAL
Glucosa Basal...................: 102
EXAMEN: ELECTROLITOS NA- K - CL SUERO -
QUIMICA
Electrolitos K..................: 3.3
Electrolitos Na.................: 134
EXAMEN: UREA - QUIMICA
UREA............................: 45
BUN.............................: 21
EXAMEN: CREATININA - QUIMICA
Creatinina......................: 1.0
70.00 - 100.00 mg/dl
3.50 - 5.50 meq/L
135.0 - 155.0 meq/L
10 - 50 mg/dl
4 - 22 mg/dl
0.5 - 0.9 mg/dl

41.  (UROANALISIS DE RUTINA) - URIANALISIS
 Muestra No. 01 Asignada a: 2014/10/12 13:28 VALOR REFERENCIAL
 Color...........................: AMARILLA
 Aspecto.........................: NEGATIVO
 Densidad........................: 1.004
 PH..............................: 5.5
 Glucosa.........................: NEGATIVO mg/dL
 Cetonas.........................: NEGATIVO /cruces
 Bilirrubinas....................: NEGATIVO /cruces
 Leucocitos en orina.............: NEGATIVO | /UL
 Nitritos........................: NEGATIVO
 Hemoglobina.....................: NEGATIVO /UL
 Proteinas.......................: NEGATIVO mg/dl
 Urobilinógeno...................: NORMAL mg/dL ************ 2.00 ; /UL mg/dL
 Piocitos........................: 0.91 ; /HP 0.0 - 3.0 /campo
 Hematies........................: 2.16 ; /HP 0.0 - 3.0 /campo
 Bacterias.......................: 23.80 ; /U /UL
 Moco............................: 0.13 ; /UL /cruces
 Cilindros granuloso.............: 0.13 ; /UL /campo
 Espermatozoides.................: 0.00 ; /UL /cruces
 Esporas de hongos...............: 0.00 ; /UL /UL
 Cristales Acido Urico...........: 0.00 ; /UL /cruces
 Células Epiteliales.............: 1.25 ; /HP /campo
 Comentarios:
 RANGOS DE REFERENCIA BACTERIAS:
 0 - 358 :Negativo
 GRAM ORINA......................: NEGATIVO

 EXAMEN: CULTIVO DE ORINA - MICROBIOLOGIA
 Muestra No. 01 Asignada a: 2014/10/14 12:47 VALOR REFERENCIAL

 Comentarios:
 SIN DESARROLLO 48 HORAS.

42. EXAMEN: FT4 - DOSIFICACION HORMONAL
2014/10/12 10:27
VALOR REFERENCIAL
T4..............................: 2.38
TSH.............................: 0.22
T3..............................: 6.0
0.900 - 1.900 ng/dl
0.40 - 4.00 uUI/ml
1.5 - 4.1 pg/ml
Comentarios: TSH
PACIENTES < 40 AÑOS 0.40 - 4.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 40 Y 50 AÑOS 0.40 - 5.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 50 Y 60 AÑOS 0.40 - 6.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 60 Y 70 AÑOS 0.40 - 7.0 uUI/ml
PACIENTES ENTRE 70 Y 80 AÑOS 0.40 - 8.0 uUI/ml
Comentarios: T3
VALORES DE REFERENCIA.
Adultos: 1.5 - 4.10 pg/mL
Niños:
2- 6 años 5.3 - 6.2 pg/mL
7-11 años 5.0 - 6.0 pg/Ml

43. Tabla 2. Objetivos de control en la DM2. (Modificado ADA, 2014)
Objetivo de control
HbA1c (%) <7%
Glucemia basal y prepandrial* 70-130 mg/dl
Glucemia posprandial* <180
Colesterol total (mg/dl) >185
LDL (mg/dl) <100
HDL (mg/dl) >40 H; >50 M
Triglicéridos (mg/dl) <150
Presión arterial (mmHg) <130/80 mm Hg
Peso (IMC= Kg/m2) IMC >25
Cintura (cm) <94 H; <80 M
Consumo de tabaco No