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Nefropatía	
  Diabética	
  
                                 Sergio	
  Ibáñez	
  Sánchez	
  
       Residente	
  2º	
  año,	
  Servicio	
  de	
  Nefrología	
  

                              C.S. Son Serra-La Vileta
                                         (30 de Mayo del 2012)
Diabetes	
  Mellitus	
  
•  La	
  Diabetes	
  Mellitus	
  (DM)	
  es	
  la	
  principal	
  causa	
  en	
  Enfermedad	
  
   Renal	
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•  DM	
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   prevalencia	
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•  Prevalencia	
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•  Causa	
  de	
  ERCT	
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  los	
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  diálisis.	
  
Nefropatía	
  Diabética	
  
•  La	
  NefropaSa	
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  es	
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•  El	
  riesgo	
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  diabéUca	
  es	
  similar	
  en	
  ambos	
  
   Upos	
  de	
  DM.	
  

•  Se	
  esUma	
  que	
  el	
  25-­‐40%	
  DM	
  Upo	
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  el	
  5-­‐40%	
  DM	
  Upo	
  2	
  desarrollan	
  
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•  Entre	
  20-­‐30%	
  de	
  los	
  DM	
  Upo	
  1	
  presentan	
  microalbuminuria	
  a	
  los	
  15	
  
   años	
  de	
  evolución.	
  Menos	
  del	
  50%	
  de	
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  franca.	
  Incidencia	
  
   ERCT	
  4-­‐17%	
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  los	
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  años	
  y	
  16%	
  a	
  los	
  30	
  años.	
  

•  La	
  albuminuria	
  es	
  el	
  indicador	
  clínico	
  más	
  temprano.	
  
Fisiopatología	
  
                                                               Diabetes	
  mellitus	
  
                                                                (hiperglucemia)	
  

                                                           Productos	
  avanzados	
  de	
  
                                                               la	
  glicosilación	
  
                        Vía	
  de	
  los	
  polioles	
                                           Estrés	
  oxidaUvo	
  

                  Protein-­‐Kinasa	
  C	
                                                                 Sistema	
  RAAS	
  

                                Factores	
  de	
  
                                crecimiento	
                                                   Inflamación	
  



                                                           SuscepUbilidad	
  genéUca	
  



                                                             Nefropa6a	
  Diabé8ca	
  




Fisiopatología	
  de	
  la	
  nefropaSa	
  diabéUca.	
  C.	
  Mora-­‐Fernández	
  et	
  al.	
  NefroPlus.	
  Año	
  2008.	
  Vol.1.	
  Nº1.	
  
Evolución	
  Natural	
  
•  Estadio	
  I:	
                         •  Estadio	
  II:	
  Lesiones	
  
   Hiperfiltración.	
                          glomerulares	
  
   •  Aumento	
  del	
  Filtrado	
            tempranas.	
  
      Glomerular	
  (FG)	
  en	
  un	
         •  Engrosamiento	
  de	
  la	
  
      140%.	
                                     membrana	
  basal.	
  
   •  Aumento	
  del	
  tamaño	
               •  Áreas	
  de	
  expansión	
  
      renal.	
                                    mesangial.	
  
   •  No	
  excreción	
  urinaria	
            •  FG	
  normal	
  o	
  
      de	
  albumina.	
                           aumentado.	
  
   •  Presión	
  arterial	
  
      normal.	
  
Evolución	
  Natural	
  
         •  Estadio	
  III:	
  Nefropa6a	
  Incipiente.	
  
            •  Inicio	
  de	
  microalbuminuria.	
  
            •  Tasa	
  de	
  filtración	
  glomerular	
  conservada.	
  
            •  Presión	
  arterial	
  normal.	
  

                                                                                                                 Muestra	
  de	
  orina	
  
                                             Recolección	
  de	
  orina	
  
                                                                               Recolección	
  de	
  24hrs	
     aislada	
  ma8nal	
  (ug/
                               	
            en	
  unidad	
  de	
  8empo	
  
                                                                                   (mg/24rhs)	
                    mg	
  o	
  mg/gr	
  de	
  
                                                      (ug/min)	
  
                                                                                                                     crea88na)	
  

                    Normoalbuminuria	
                   <20	
                             <30	
                           <30	
  
                     Microalbuminuria	
                20-­‐200	
                       30-­‐300	
                       30-­‐300	
  
                         Proteinuria	
                  >200	
                            >300	
                          >300	
  



Documento	
  de	
  consenso	
  2002	
  sobre	
  pautas	
  de	
  detección,	
  prevención	
  y	
  tratamiento	
  de	
  la	
  nefropaSa	
  
                   diabéUca	
  en	
  ESpaña.	
  GEENDIAB.	
  Nefrología.	
  Año	
  2002.	
  Vol.XXII.	
  Nº6.	
  
Microalbuminuria	
  
•  Evidencia	
  nefropaSa	
              •  Causas	
  (NO	
  relacionadas	
  
   existente	
  (NO	
  es	
  una	
          con	
  nefropaSa	
  diabéUca):	
  
   predictor	
  de	
  nefropaSa	
           •  Fiebre.	
  
   diabéUca).	
                             •  Ejercicio	
  jsico.	
  
•  Factor	
  de	
  riesgo	
                 •  Infección	
  urinaria.	
  
   cardiovascular.	
  
                                            •  HTA	
  no	
  controlada.	
  
•  Su	
  hallazgo	
  obliga	
  a	
  
                                            •  Hiperglucemia	
  con	
  
   opUmizar	
  el	
  control	
  de	
  
   factores	
  de	
  riesgo	
                  cetonemia.	
  
   cardiovascular.	
                        •  Insuficiencia	
  cardíaca.	
  
Evolución	
  Natural	
  
•  Estadio	
  IV:	
  Nefropa6a	
         •  Estadio	
  V:	
  Fallo	
  renal	
  
   clínica.	
                               terminal.	
  
   •  Aparición	
  de	
  proteinuria.	
   •  Necesidad	
  de	
  diálisis	
  y	
  
   •  Severa	
  hipertensión	
                trasplante	
  renal.	
  	
  
      arterial.	
  
   •  Disminución	
  acelerada	
  de	
  
      la	
  tasa	
  de	
  filtración	
  
      glomerular,	
  sin	
  
      intervención	
  clínica.	
  
Evolución	
  Natural	
  




           Estadio	
                          Pre	
                         Incipiente	
              Nefropa6a	
  establecida	
  

                                                                                                             Proteinuria	
  
                                                                      Microalbuminuria	
  
          Funcional	
            FG	
  aumentado	
  (25-­‐50%)	
                                             Sd	
  nefróUco	
  
                                                                        Hipertensión	
  
                                                                                                            FG	
  disminuido	
  
                                                                     Expansión	
  mesangial	
  
                                                                                                        Nódulos	
  mesangiales	
  
                                                                     Engrosamiento	
  de	
  la	
  
                                                                                                     (lesiones	
  de	
  Kimmelstein-­‐
         Estructural	
                Hipertrofia	
  renal	
            membrana	
  basal	
  
                                                                                                                  Wilson)	
  
                                                                           glomerular	
  
                                                                                                     Fibrosis	
  tubulointersUcial	
  
                                                                      Hialinosis	
  arteriolar	
  

  Historia	
  Natural	
  de	
  la	
  NefropaSa	
  DiabéUca	
  Upo	
  1.	
  (Modificada	
  de	
  Comprehensive	
  clinical	
  
                nephrology.	
  Second	
  ediUon.	
  2003.	
  Richard	
  Johnson,	
  John	
  Feehally)	
  
Filtrado	
  Glomerular	
  
•  La	
  esUmación	
  del	
  FG	
  recomendamos	
  la	
  fórmula	
  del	
  estudio	
  MDRD	
  
   (ModificaUon	
  of	
  Diet	
  in	
  Renal	
  Disease).	
  Como	
  alternaUva	
  puede	
  uUlizarse	
  
   la	
  fórmula	
  de	
  Cockcroo-­‐Gault.	
  Las	
  ecuaciones	
  predicUvas	
  aconsejan	
  dar	
  el	
  
   resultado	
  numérico	
  sólo	
  si	
  el	
  FG	
  es	
  inferior	
  a	
  60	
  ml/min,	
  pero	
  no	
  si	
  es	
  
   superior.	
  

                                                  MDRD	
  
           FG	
  esUmado	
  =	
  186	
  x	
  (creaUnina	
  (mg/dL)/88,4)-­‐1,154	
  x	
  
           (edad)-­‐0,203	
  x	
  (0,742	
  si	
  mujer)	
  x	
  (1,210	
  si	
  raza	
  negra)	
  

                                         CockcroQ-­‐Gault	
  
     Ccr	
  =	
  [(140-­‐Edad)	
  x	
  Peso	
  (kg)]	
  /	
  [Crs	
  (mg/dL)	
  x	
  72]	
  x	
  0,85	
  en	
  
                                                mujeres	
  
Enfermedad	
  Renal	
  Crónica	
  

Estadio	
     FG	
  (ml/min/1,73m2)	
                       Descripción	
  
                                             Daño	
  renal	
  (alteración	
  anatomo-­‐
    1	
                  >90	
              patológica,	
  orina,	
  sangre	
  o	
  imagen)*	
  
                                                        con	
  FG	
  normal	
  

                                            Daño	
  renal*	
  con	
  ligero	
  descenso	
  del	
  
    2	
                60-­‐89	
                                   FG	
  


    3	
                30-­‐59	
                  Descenso	
  moderado	
  del	
  FG	
  

    4	
                15-­‐29	
                      Descenso	
  grave	
  del	
  FG	
  

    5	
          <15	
  ó	
  diálisis	
                  Prediálisis	
  /diálisis	
  
Screening	
  
•  CreaUnina	
  sérica:	
  determinación	
  anual.	
  
   •  Todos	
  los	
  adultos	
  diabéUcos.	
  
   •  EsUmar	
  el	
  FG	
  y	
  el	
  grado	
  de	
  ERC,	
  si	
  es	
  que	
  
      existe.	
  

•  Albuminuria:	
  determinación	
  anual.	
  
   •  DM	
  Upo	
  1:	
  >	
  5	
  años	
  de	
  evolución.	
  
   •  Todos	
  los	
  DM	
  Upo	
  2	
  desde	
  el	
  diagnósUco.	
  
Seguimiento	
  
•  Nefropa6a	
  incipiente	
  (microalbuminuria)	
  
   •  Determinación	
  3	
  veces	
  al	
  año	
  de	
  EUA.	
  
   •  AcUtud	
  prevenUva	
  riesgo	
  cardiovascular	
  y	
  
      renal.	
  
   •  ObjeUvo	
  nivel	
  HbA1c	
  inferior	
  6,5%.	
  
   •  Recomendaciones	
  nutricionales.	
  
   •  Control	
  estricto	
  HTA.	
  
Seguimiento	
  
•  Nefropa6a	
  clínica	
  (proteinuria)	
  
   •  Pacientes	
  que	
  deben	
  ser	
  revisados	
  mínimo	
  3	
  veces	
  al	
  
      año.	
  
   •  ObjeUvo	
  nivel	
  HbA1c	
  inferior	
  6,5%.	
  
   •  Recomendaciones	
  dietéUcas.	
  
   •  AcUtud	
  prevenUva	
  riesgo	
  cardiovascular	
  y	
  renal.	
  
   •  Recomendaciones	
  nutricionales.	
  
   •  Control	
  estricto	
  HTA.	
  
   •  Mantener	
  perfil	
  lipídico	
  adecuado.	
  
•  Fallo	
  renal	
  terminal	
  debido	
  a	
  nefropa6a	
  diabé8ca.	
  
   •  Seguimiento	
  hospitalario.	
  
Tratamiento	
  
•  Factores	
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  riesgo	
  cardiovascular:	
  
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  estricto	
  de	
  la	
  glucemia,	
  HbA1c	
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   •  Control	
  estricto	
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  la	
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  arterial,	
  
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  la	
  proteinuria,	
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  la	
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       •  (LDL	
  <100mg/dL,	
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  en	
  varones	
  y	
  >55mg/dL	
  
          en	
  mujeres,	
  TG	
  <150mg/dL).	
  
   •  Control	
  IMC.	
  
   •  Valorar	
  anUagregación	
  plaquetaria.	
  
Tratamiento	
  
•  Fármacos	
  an8hipertensivos:	
  
    •  Primer	
  escalón:	
  
        •  IECA	
  (DM	
  Upo	
  1)	
  o	
  ARA	
  II	
  (DM	
  Upo	
  2).	
  Uso	
  alternaUvo	
  si	
  intolerancia.	
  
        •  Controlar	
  creaUnina	
  y	
  potasio	
  séricos	
  1-­‐2	
  semanas	
  después	
  de	
  su	
  instauración.	
  
   •  Segundo	
  escalón:	
  
        •  DiuréUcos	
  Uazídicos	
  (12,5-­‐25mg	
  /24h).	
  
        •  En	
  insuficiencia	
  renal	
  moderada-­‐avanzada,	
  uUlizar	
  diuréUco	
  de	
  asa.	
  
   •  Tercer	
  escalón:	
  
        •  Antagonistas	
  del	
  calcio	
  o	
  B-­‐bloqueantes	
  o	
  A-­‐bloqueantes.	
  
        •  Antagonistas	
  del	
  calcio	
  no	
  dihidropiridínicos	
  se	
  considerarán	
  de	
  primera	
  
           elección	
  en	
  caso	
  de	
  contraindicación	
  de	
  IECA	
  y	
  ARA	
  II.	
  
        •  A-­‐bloqueantes	
  estarán	
  especialmente	
  indicados	
  en	
  cardiopaSa	
  isquémica.	
  
   •  Cuatro	
  escalón:	
  
        •  Antagonistas	
  del	
  calcio	
  o	
  A-­‐bloqueantes	
  o	
  B-­‐bloqueantes	
  si	
  no	
  se	
  han	
  usado	
  
           antes.	
  
        •  Otras	
  alternaUvas:	
  agentes	
  de	
  acción	
  central	
  (moxonidina).	
  


                    Valorar	
  la	
  necesidad	
  de	
  estudio	
  MAPA	
  según	
  el	
  caso.	
  
Tratamiento	
  
•  Restricción	
  proteica:	
  

   •  0,8-­‐1	
  g/kg	
  peso	
  y	
  día	
  en	
  los	
  primeros	
  estadios	
  de	
  ERC.	
  

   •  0,8	
  g/kg	
  peso	
  y	
  día	
  en	
  los	
  úlUmos	
  estadios	
  de	
  ERC.	
  	
  

   •  Contribuye	
  a	
  retrasar	
  la	
  progresión	
  de	
  albuminuria,	
  el	
  deterioro	
  
      del	
  FG	
  y	
  la	
  incidencia	
  de	
  ERCT.	
  	
  

   •  Considerar	
  sobretodo	
  si	
  la	
  nefropaSa	
  progresa	
  a	
  pesar	
  del	
  control	
  
      ópUmo	
  de	
  glucosa	
  y	
  PA,	
  y	
  de	
  uUlizar	
  un	
  IECA,	
  ARA	
  II	
  o	
  ambos.	
  
Criterios	
  de	
  remisión	
  a	
  Nefrología	
  
•  Confirmar	
  los	
  datos	
  obtenidos	
  en	
  la	
   •  En	
  el	
  paciente	
  diabéUco,	
  se	
  
   analíUca.	
                                              aplicarán	
  los	
  criterios	
  anteriores,	
  
•  RemiUr	
  a	
  Nefrología:	
                             y	
  además	
  siempre	
  se	
  derivará	
  
    •  ERC	
  estadio	
  IV	
  o	
  V.	
  
                                                            cuando:	
  
                                                                           •  Presencia	
  de	
  proteinuria.	
  
    •  ERC	
  estadio	
  III	
  o	
  IV	
  que	
  progrese	
  con	
  
       aumento	
  de	
  Crs	
  mayor	
  de	
  0.5mg/dL	
  cada	
           •  Aumento	
  o	
  persistencia	
  de	
  
       2-­‐3	
  meses.	
                                                      microalbuminuria	
  a	
  pesar	
  de	
  
                                                                              tratamiento	
  adecuado	
  instaurado.	
  
    •  ERC	
  estable,	
  se	
  aplicarán	
  los	
  criterios	
  de	
  
       edad	
  siguientes:	
                                               •  Aparición	
  de	
  Insuficiencia	
  Renal:	
  Crs	
  
          •  Edad	
  >70	
  años,	
  ERC	
  estadios	
  1-­‐3,	
  y	
         1,4mg/dL	
  en	
  varones	
  y	
  1,3mg/dL	
  en	
  
             albuminuria	
  <500mg/g	
  puede	
  seguirse	
  en	
             mujeres.	
  
             Atención	
  Primaria	
  con	
  adecuado	
  control	
          •  Hipertensión	
  arterial	
  no	
  controlada	
  a	
  
             de	
  los	
  factores	
  de	
  riesgo	
  vascular.	
             pesar	
  del	
  tratamiento.	
  
          •  Edad	
  <70	
  años,	
  ERC	
  estadios	
  1-­‐3,	
  FG	
  
                                                                           •  IncerUdumbre	
  acerca	
  de	
  la	
  eUología	
  
             >45ml/min	
  y	
  albuminuria	
  <500mg/g,	
  
             puede	
  no	
  ser	
  necesario	
  remiUr	
  a	
  
                                                                              de	
  la	
  nefropaSa	
  (proteinuria	
  marcada,	
  
             Nefrología,	
  efectuándose	
  el	
  seguimietno	
               sedimento	
  urinario	
  acUvo,	
  ausencia	
  de	
  
             en	
  Atención	
  Primaria.	
                                    reUnopaSa	
  o	
  rápido	
  deterioro	
  del	
  FG).	
  
Seguimiento	
  Conjunto	
  
         	
                              Filtrado	
  Glomerular	
  es8mado	
  por	
  MDRD	
  (ml/min)	
  

         	
              >60	
  (ERC	
  1-­‐2)	
     45-­‐60	
  (ERC	
  3A)	
     30-­‐45	
  (ERC	
  3B)	
      <30	
  (ERC	
  4-­‐5)	
  

   Atención	
  
                             6	
  meses	
               4-­‐6	
  meses	
             3-­‐6	
  meses	
          Individualizado*	
  
   Primaria	
  


                           1	
  año	
  o	
  no	
        1	
  año	
  o	
  no	
  
  Nefrología	
                                                                         6	
  meses	
               1-­‐3	
  meses	
  
                             revisión	
                   revisión	
  



*	
   Seguimiento	
   conjunto,	
   especialmente	
   en	
   Nefrología,	
   salvo	
   en	
   ERC	
   avanzada	
   no	
  
suscepUble	
   de	
   tratamiento	
   susUtuUvo	
   renal	
   (revisión	
   cada	
   1-­‐2	
   meses),	
   o	
   ante	
  
cualquier	
  otro	
  proceso	
  intercurrente	
  no	
  nefrológico.	
  
Seguimiento	
  Conjunto	
  




Documento	
  de	
  consenso	
  SEN-­‐semFYC	
  sobre	
  la	
  ERC.	
  R.Alcazar	
  et	
  al.	
  Nefrología.	
  Año	
  2008.	
  Vol.28.Nº3.	
  
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  • 1. Nefropatía  Diabética   Sergio  Ibáñez  Sánchez   Residente  2º  año,  Servicio  de  Nefrología   C.S. Son Serra-La Vileta (30 de Mayo del 2012)
  • 2. Diabetes  Mellitus   •  La  Diabetes  Mellitus  (DM)  es  la  principal  causa  en  Enfermedad   Renal  Crónica  Termina  (ERCT)  en  países  desarrollados.   •  DM  es  una  enfermedad  crónica  que  sigue  aumentado  su   prevalencia  debido  al  aumento  de  la  obesidad  y  a  la  esperanza   de  vida.   •  Prevalencia  esperada  en  el  año  2025:  280  millones  de   personas.   •  Causa  de  ERCT  en  el  30%  de  los  casos  de  pacientes  en  diálisis.  
  • 3. Nefropatía  Diabética   •  La  NefropaSa  DiabéUca  es  una  de  las  complicaciones  más  graves  con   aumento  de  la  morbilidad  y  mortalidad  asociadas  a  DM.   •  El  riesgo  de  desarrollar  nefropaSa  diabéUca  es  similar  en  ambos   Upos  de  DM.   •  Se  esUma  que  el  25-­‐40%  DM  Upo  1  y  el  5-­‐40%  DM  Upo  2  desarrollan   nefropaSa  diabéUca.   •  Entre  20-­‐30%  de  los  DM  Upo  1  presentan  microalbuminuria  a  los  15   años  de  evolución.  Menos  del  50%  de  nefropaSa  franca.  Incidencia   ERCT  4-­‐17%  a  los  20  años  y  16%  a  los  30  años.   •  La  albuminuria  es  el  indicador  clínico  más  temprano.  
  • 4. Fisiopatología   Diabetes  mellitus   (hiperglucemia)   Productos  avanzados  de   la  glicosilación   Vía  de  los  polioles   Estrés  oxidaUvo   Protein-­‐Kinasa  C   Sistema  RAAS   Factores  de   crecimiento   Inflamación   SuscepUbilidad  genéUca   Nefropa6a  Diabé8ca   Fisiopatología  de  la  nefropaSa  diabéUca.  C.  Mora-­‐Fernández  et  al.  NefroPlus.  Año  2008.  Vol.1.  Nº1.  
  • 5. Evolución  Natural   •  Estadio  I:   •  Estadio  II:  Lesiones   Hiperfiltración.   glomerulares   •  Aumento  del  Filtrado   tempranas.   Glomerular  (FG)  en  un   •  Engrosamiento  de  la   140%.   membrana  basal.   •  Aumento  del  tamaño   •  Áreas  de  expansión   renal.   mesangial.   •  No  excreción  urinaria   •  FG  normal  o   de  albumina.   aumentado.   •  Presión  arterial   normal.  
  • 6. Evolución  Natural   •  Estadio  III:  Nefropa6a  Incipiente.   •  Inicio  de  microalbuminuria.   •  Tasa  de  filtración  glomerular  conservada.   •  Presión  arterial  normal.   Muestra  de  orina   Recolección  de  orina   Recolección  de  24hrs   aislada  ma8nal  (ug/   en  unidad  de  8empo   (mg/24rhs)   mg  o  mg/gr  de   (ug/min)   crea88na)   Normoalbuminuria   <20   <30   <30   Microalbuminuria   20-­‐200   30-­‐300   30-­‐300   Proteinuria   >200   >300   >300   Documento  de  consenso  2002  sobre  pautas  de  detección,  prevención  y  tratamiento  de  la  nefropaSa   diabéUca  en  ESpaña.  GEENDIAB.  Nefrología.  Año  2002.  Vol.XXII.  Nº6.  
  • 7. Microalbuminuria   •  Evidencia  nefropaSa   •  Causas  (NO  relacionadas   existente  (NO  es  una   con  nefropaSa  diabéUca):   predictor  de  nefropaSa   •  Fiebre.   diabéUca).   •  Ejercicio  jsico.   •  Factor  de  riesgo   •  Infección  urinaria.   cardiovascular.   •  HTA  no  controlada.   •  Su  hallazgo  obliga  a   •  Hiperglucemia  con   opUmizar  el  control  de   factores  de  riesgo   cetonemia.   cardiovascular.   •  Insuficiencia  cardíaca.  
  • 8. Evolución  Natural   •  Estadio  IV:  Nefropa6a   •  Estadio  V:  Fallo  renal   clínica.   terminal.   •  Aparición  de  proteinuria.   •  Necesidad  de  diálisis  y   •  Severa  hipertensión   trasplante  renal.     arterial.   •  Disminución  acelerada  de   la  tasa  de  filtración   glomerular,  sin   intervención  clínica.  
  • 9. Evolución  Natural   Estadio   Pre   Incipiente   Nefropa6a  establecida   Proteinuria   Microalbuminuria   Funcional   FG  aumentado  (25-­‐50%)   Sd  nefróUco   Hipertensión   FG  disminuido   Expansión  mesangial   Nódulos  mesangiales   Engrosamiento  de  la   (lesiones  de  Kimmelstein-­‐ Estructural   Hipertrofia  renal   membrana  basal   Wilson)   glomerular   Fibrosis  tubulointersUcial   Hialinosis  arteriolar   Historia  Natural  de  la  NefropaSa  DiabéUca  Upo  1.  (Modificada  de  Comprehensive  clinical   nephrology.  Second  ediUon.  2003.  Richard  Johnson,  John  Feehally)  
  • 10. Filtrado  Glomerular   •  La  esUmación  del  FG  recomendamos  la  fórmula  del  estudio  MDRD   (ModificaUon  of  Diet  in  Renal  Disease).  Como  alternaUva  puede  uUlizarse   la  fórmula  de  Cockcroo-­‐Gault.  Las  ecuaciones  predicUvas  aconsejan  dar  el   resultado  numérico  sólo  si  el  FG  es  inferior  a  60  ml/min,  pero  no  si  es   superior.   MDRD   FG  esUmado  =  186  x  (creaUnina  (mg/dL)/88,4)-­‐1,154  x   (edad)-­‐0,203  x  (0,742  si  mujer)  x  (1,210  si  raza  negra)   CockcroQ-­‐Gault   Ccr  =  [(140-­‐Edad)  x  Peso  (kg)]  /  [Crs  (mg/dL)  x  72]  x  0,85  en   mujeres  
  • 11. Enfermedad  Renal  Crónica   Estadio   FG  (ml/min/1,73m2)   Descripción   Daño  renal  (alteración  anatomo-­‐ 1   >90   patológica,  orina,  sangre  o  imagen)*   con  FG  normal   Daño  renal*  con  ligero  descenso  del   2   60-­‐89   FG   3   30-­‐59   Descenso  moderado  del  FG   4   15-­‐29   Descenso  grave  del  FG   5   <15  ó  diálisis   Prediálisis  /diálisis  
  • 12. Screening   •  CreaUnina  sérica:  determinación  anual.   •  Todos  los  adultos  diabéUcos.   •  EsUmar  el  FG  y  el  grado  de  ERC,  si  es  que   existe.   •  Albuminuria:  determinación  anual.   •  DM  Upo  1:  >  5  años  de  evolución.   •  Todos  los  DM  Upo  2  desde  el  diagnósUco.  
  • 13. Seguimiento   •  Nefropa6a  incipiente  (microalbuminuria)   •  Determinación  3  veces  al  año  de  EUA.   •  AcUtud  prevenUva  riesgo  cardiovascular  y   renal.   •  ObjeUvo  nivel  HbA1c  inferior  6,5%.   •  Recomendaciones  nutricionales.   •  Control  estricto  HTA.  
  • 14. Seguimiento   •  Nefropa6a  clínica  (proteinuria)   •  Pacientes  que  deben  ser  revisados  mínimo  3  veces  al   año.   •  ObjeUvo  nivel  HbA1c  inferior  6,5%.   •  Recomendaciones  dietéUcas.   •  AcUtud  prevenUva  riesgo  cardiovascular  y  renal.   •  Recomendaciones  nutricionales.   •  Control  estricto  HTA.   •  Mantener  perfil  lipídico  adecuado.   •  Fallo  renal  terminal  debido  a  nefropa6a  diabé8ca.   •  Seguimiento  hospitalario.  
  • 15. Tratamiento   •  Factores  de  riesgo  cardiovascular:   •  Control  estricto  de  la  glucemia,  HbA1c  <6,5%.   •  Control  estricto  de  la  presión  arterial,   TA<130/80mmHg.   •  Reducir  la  proteinuria,  <1gr/24h.   •  Cese  del  hábito  tabáquico.   •  Control  de  la  dislipemia.     •  (LDL  <100mg/dL,  HDL>45mg/dL  en  varones  y  >55mg/dL   en  mujeres,  TG  <150mg/dL).   •  Control  IMC.   •  Valorar  anUagregación  plaquetaria.  
  • 16. Tratamiento   •  Fármacos  an8hipertensivos:   •  Primer  escalón:   •  IECA  (DM  Upo  1)  o  ARA  II  (DM  Upo  2).  Uso  alternaUvo  si  intolerancia.   •  Controlar  creaUnina  y  potasio  séricos  1-­‐2  semanas  después  de  su  instauración.   •  Segundo  escalón:   •  DiuréUcos  Uazídicos  (12,5-­‐25mg  /24h).   •  En  insuficiencia  renal  moderada-­‐avanzada,  uUlizar  diuréUco  de  asa.   •  Tercer  escalón:   •  Antagonistas  del  calcio  o  B-­‐bloqueantes  o  A-­‐bloqueantes.   •  Antagonistas  del  calcio  no  dihidropiridínicos  se  considerarán  de  primera   elección  en  caso  de  contraindicación  de  IECA  y  ARA  II.   •  A-­‐bloqueantes  estarán  especialmente  indicados  en  cardiopaSa  isquémica.   •  Cuatro  escalón:   •  Antagonistas  del  calcio  o  A-­‐bloqueantes  o  B-­‐bloqueantes  si  no  se  han  usado   antes.   •  Otras  alternaUvas:  agentes  de  acción  central  (moxonidina).   Valorar  la  necesidad  de  estudio  MAPA  según  el  caso.  
  • 17. Tratamiento   •  Restricción  proteica:   •  0,8-­‐1  g/kg  peso  y  día  en  los  primeros  estadios  de  ERC.   •  0,8  g/kg  peso  y  día  en  los  úlUmos  estadios  de  ERC.     •  Contribuye  a  retrasar  la  progresión  de  albuminuria,  el  deterioro   del  FG  y  la  incidencia  de  ERCT.     •  Considerar  sobretodo  si  la  nefropaSa  progresa  a  pesar  del  control   ópUmo  de  glucosa  y  PA,  y  de  uUlizar  un  IECA,  ARA  II  o  ambos.  
  • 18. Criterios  de  remisión  a  Nefrología   •  Confirmar  los  datos  obtenidos  en  la   •  En  el  paciente  diabéUco,  se   analíUca.   aplicarán  los  criterios  anteriores,   •  RemiUr  a  Nefrología:   y  además  siempre  se  derivará   •  ERC  estadio  IV  o  V.   cuando:   •  Presencia  de  proteinuria.   •  ERC  estadio  III  o  IV  que  progrese  con   aumento  de  Crs  mayor  de  0.5mg/dL  cada   •  Aumento  o  persistencia  de   2-­‐3  meses.   microalbuminuria  a  pesar  de   tratamiento  adecuado  instaurado.   •  ERC  estable,  se  aplicarán  los  criterios  de   edad  siguientes:   •  Aparición  de  Insuficiencia  Renal:  Crs   •  Edad  >70  años,  ERC  estadios  1-­‐3,  y   1,4mg/dL  en  varones  y  1,3mg/dL  en   albuminuria  <500mg/g  puede  seguirse  en   mujeres.   Atención  Primaria  con  adecuado  control   •  Hipertensión  arterial  no  controlada  a   de  los  factores  de  riesgo  vascular.   pesar  del  tratamiento.   •  Edad  <70  años,  ERC  estadios  1-­‐3,  FG   •  IncerUdumbre  acerca  de  la  eUología   >45ml/min  y  albuminuria  <500mg/g,   puede  no  ser  necesario  remiUr  a   de  la  nefropaSa  (proteinuria  marcada,   Nefrología,  efectuándose  el  seguimietno   sedimento  urinario  acUvo,  ausencia  de   en  Atención  Primaria.   reUnopaSa  o  rápido  deterioro  del  FG).  
  • 19. Seguimiento  Conjunto     Filtrado  Glomerular  es8mado  por  MDRD  (ml/min)     >60  (ERC  1-­‐2)   45-­‐60  (ERC  3A)   30-­‐45  (ERC  3B)   <30  (ERC  4-­‐5)   Atención   6  meses   4-­‐6  meses   3-­‐6  meses   Individualizado*   Primaria   1  año  o  no   1  año  o  no   Nefrología   6  meses   1-­‐3  meses   revisión   revisión   *   Seguimiento   conjunto,   especialmente   en   Nefrología,   salvo   en   ERC   avanzada   no   suscepUble   de   tratamiento   susUtuUvo   renal   (revisión   cada   1-­‐2   meses),   o   ante   cualquier  otro  proceso  intercurrente  no  nefrológico.  
  • 20. Seguimiento  Conjunto   Documento  de  consenso  SEN-­‐semFYC  sobre  la  ERC.  R.Alcazar  et  al.  Nefrología.  Año  2008.  Vol.28.Nº3.