El documento resume los factores pronósticos, diagnóstico por extensión y tratamiento del cáncer de endometrio. Los factores pronósticos incluyen el tipo histológico, invasión miometrial, grado histológico, afectación cervical y linfática. El diagnóstico por extensión se realiza quirúrgicamente siguiendo las directrices de FIGO de 2009. El tratamiento depende del estadio e incluye histerectomía, anexectomía y linfadenectomía, con radioterapia y/

1. R2-2017 | Ginecologia 2 | 27 de junio de 2017
Diagnóstico de extensión, factores pronósticos y tratamiento de
hiperplasia endometrial y adenocarcinoma de endometrio.
BY: FRANCISCO J. ABREU R.

2. PÁGINA 1
Diagnostico por extension:
Siguiendo las directrices del Comité de la FIGO para Cáncer Ginecológico, reunido en 1988, se
recomienda que el cáncer de endometrio sea estadificado quirúrgicamente. Debe existir una
verificación histológica tanto del grado del tumor como de su extensión.
La clasificación quirúrgica del carcinoma de endometrio propuesta por la FIGO en 1988 ha sido
modificada recientemente en el 2009. Las principales novedades de esta nueva clasificación son la
unificación de los estadios antiguos IA y IB en el IA actual, la desaparición del estadio IIA, solo se
habla de estadio II si infiltra el estroma del cérvix, desaparece el lavado peritoneal como criterio de
estadificación (pero se sigue recomendando realizarlo) y, por último, se diferencia si la afectación
linfática es pélvica o paraaórtica. Estos cambios en la estadificación han mejorado la correlación de
los nuevos estadios con la supervivencia de las mujeres afectas de cáncer de endometrio. Para los
casos no operables se sigue aplicando los criterios clínicos según la clasificación FIGO de 1971

3. PÁGINA 2
El grado de diferenciación histológico en los casos de carcinoma de endometrio debería ser
clasificado, según las recomendaciones de la FIGO, tal como sigue:
1. Gl. Presencia de un 5% o menos de un patrón de crecimiento sólido no escamoso y no
morular.
2. G2. Entre el 6 y el 50% de un patrón de crecimiento sólido no escamoso y no morular.
3. G3. Más del 50% de un patrón de crecimiento sólido no escamoso y no morular.
Al igual que en el estadio de la enfermedad, existen ciertas reglas que han de seguirse en el grado
histológico:
1. Una atipia nuclear notable, inapropiada para el grado arquitectural, eleva el grado
histológico Gl y G2 un grado más.
2. En los adenocarcinomas serosos de células claras y en los de células escamosas, el grado
nuclear tiene preferencia en el grado histológico.
3. Los adenocarcinomas con diferenciación escamosa se clasifican según el grado nuclear del
componente glandular.
En un intento de conocer la extensión de la enfermedad antes de la cirugía se han estudiado distintos
métodos de diagnóstico por imagen para intentar evaluar el grado de invasión miometrial,
correlacionado con el grado de invasión extrauterina, la invasión cervical, importante a la hora de
planificar la cirugía, y la afectación ganglionar.
 La ecografía, que resulta útil para valorar el tamaño tumoral, la infiltración miometrial y del
estroma cervical, y también el estudio de los anejos.
 La resonancia magnética nuclear (RMN) es la prueba más utilizada, ya que presenta una
buena sensibilidad para valorar la afectación miometrial y cervical, y puede valorar también
la presencia de adenopatías patológicas pélvicas y/o paraaórticas. Como todas las pruebas de
imagen, tiene sus limitaciones, pero es la que presenta un mayor rendimiento a pesar de su
coste elevado.

4. PÁGINA 3
 La tomografía axial computarizada (TAC) no es útil para valorar la afectación miometrial,
pero sí para la detección de enfermedad extrapélvica (retroperitoneal, visceral y peritoneal),
por ello debe ser utilizada en el estudio de extensión en el cáncer de endometrio tipo II
(serosopapilar y de células claras), ya que tiene un patrón de extensión similar al ovario.
FACTORES PRONÓSTICOS El pronóstico en el cáncer de endometrio depende tanto de los hallazgos
durante la cirugía como durante el estudio patológico. La supervivencia, pues, dependerá de en qué
estadio sea diagnosticada la enfermedad.
Existen otros factores clínicos y/o histológicos, puestos en evidencia en estudios retrospectivos
multivariables, que influyen en el pronóstico de la enfermedad:
1. Tipo histológico.
2. Invasión miometrial.
3. Grado histológico de la tumoración.
4. Afectación cervical.
5. Afectación de los anexos.
6. Imagen por RMN en el cáncer de endometrio.
7. Citología del líquido peritoneal positiva para células malignas.
8. Invasión del espacio linfovascular (ELV)
9. . • Afectación de los ganglios linfáticos, pélvicos y/o paraaórticos.
En los últimos años se han realizado estudios sobre la utilidad de ciertas mutaciones, sobreexpresión
de ciertos genes o proteínas mutadas como factores de pronóstico en el cáncer de endometrio.
Tipo histológico
El adenocarcinoma endometrioide es el tipo histológico más frecuente y con mejor pronóstico, ya
que los otros dos tipos clínicamente importantes, es decir, el carcinoma de endometrio seroso papilar
o el de células claras, suelen presentarse con metástasis extrauterinas hasta en un 72% de los casos
en el momento del diagnóstico. Las tasas de supervivencia del tipo seroso papilar y de células claras
son inferiores a las del tipo endometrioide para los mismos estadios de la enfermedad: del 36 al 40%
para los estadios I y II, y cercanas al 0% en los estadios III y IV.
Invasión miometrial
Es un importante factor de pronóstico de la enfermedad, ya que la invasión profunda del miometrio
es el factor que mejor predice la diseminación por vía hematógena.
Grado de diferenciación tumoral
Es uno de los mejores indicadores de la extensión de la enfermedad a los ganglios linfáticos
retroperitoneales, conjuntamente con la invasión del miometrio. A su vez, es uno de los factores
independientes de supervivencia, con valores que van del 87% para el Gl, al 75% para el G2 y al 58%
para el G3.

5. PÁGINA 4
Invasión cervical o anexial
Su presencia confiere mayor riesgo de afectación ganglionar y ambas influyen en la clasificación de
extensión de la enfermedad.
Invasión del espacio linfovascular
También se ha descrito como un factor de mal pronóstico en el cáncer de endometrio. El riesgo de
presentar una recidiva de la enfermedad es del 35% cuando existe invasión del ELV.
TRATAMIENTO
El tratamiento del adenocarcinoma de endometrio es básicamente quirúrgico. Como vimos con
anterioridad, la clasificación de la FIGO es anatomoquirúrgica, lo que implica una exploración
completa de la cavidad abdominal durante la cirugía para establecer la extensión de la enfermedad y
la necesidad de tratamiento complementario o no.
Tratamiento quirúrgico:
La evaluación preoperatoria debe incluir una historia clínica completa para identificar enfermedades
asociadas que puedan dificultar la cirugía: diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria, etc. A su
vez, debe realizarse una exploración física.
Para el estudio quirúrgico de la enfermedad, se recomienda realizar los siguientes actos durante la
cirugía:
1. Laparotomía media infraumbilicaly/o supraumbilical.
2. Lavados peritoneales para citología.
3. Histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral.
4. Estudio linfático retroperitoneal pélvico y/o paraaórtico (linfadenectomía) en los casos de riesgo
de afectación linfática: invasión igual o superior al 50% del miometrio (estudios recientes
reflejan una mayor correlación con la profundidad de invasión del miometrio en valor
absoluto,invasión del ELV, grado histológico 3, tumoración mayor de 2 cm, afectación cervical y
tipo histológico diferente al adenocarcinoma endometrioide. Estos factores deben conocerse a
la hora de realizar la intervención quirúrgica, bien mediante la biopsia previa o mediante un
examen peroperatorio de la pieza.
La laparoscopia asociada o no a la cirugía vaginal ha demostrado tener un papel destacado en el
tratamiento del cáncer de endometrio en estadio inicial con una supervivencia similar a la
cirugía abierta, y una disminución en la morbilidad y de la estancia hospitalaria respecto a la
misma.
Radioterapia:
El tratamiento de elección para pacientes sin contraindicación quirúrgica en el carcinoma de
endometrio es la cirugía, como ya hemos expuesto. La necesidad de un tratamiento coadyuvante
depende del estadio de la enfermedad.
La radioterapia como tratamiento único del cáncer de endometrio se reserva a aquellas pacientes
que presentan contraindicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico, por lo que el
resultado es bastante pobre, debido principalmente al mal estado de estas pacientes.

6. PÁGINA 5
En estadios iniciales grado 1 y 2 no es tan eficaz la radioterapia, mientras que en estadios
avanzados (III o IV). En estos casos, se utiliza la radioterapia postoperatoria para evitar la
recidiva de la enfermedad en los ganglios retroperitoneales, con radiación pélvica y paraaórtica,
o en la cavidad peritoneal, con radiación holoabdominal.
Quimioterapia:
El tratamiento con quimioterapia se emplea actualmente en los casos con alto riesgo de recidiva,
en estadios avanzados y en los cánceres de endometrio tipo II (serosopapilar y de células claras).
El esquema terapéutico más empleado es el carboplatino (cuatro ciclos), conjuntamente con el
paclitaxel. Como alternativa se pueden utilizar la adriamicina y el cisplatino.
Tratamiento hormonal:
El tratamiento hormonal se basa en la dependencia hormonal del cáncer de endometrio, Se
recomienda la utilización de 200 mg de acetato de medroxiprogesterona diarios a aquellas
pacientes a las que no se puede realizar otro tipo de tratamiento, particularmente a aquellas en
las que los receptores hormonales son positivos. Si existe una respuesta tumoral objetiva, el
tratamiento debe continuarse indefinidamente.
Tratamiento según estadio de la FIGO:
 Estadios iniciales (I y II):
 Pacientes con invasión miometrial 50%, grado histológico G3, factores de riesgo
de afectación linfática, tipos histológicos seroso o de células claras o si no se
conocen los factores de riesgo ganglionar: histerectomía total con anexectomía
bilateral y linfadenectomía pélvica (paraaórtica si existen ganglios pélvicos
positivos). Será necesaria la terapia adyuvante con radioterapia y/o
quimioterapia según el estadio y el tipo histológico.
 Pacientes con afectación cervical, histerectomía total con anexectomía bilateral
y linfadenectomía pélvica (paraaórtica si existen ganglios pélvicos positivos). Se
deberá realizar radioterapia postoperatoria.
 Estadios avanzados (III y IV):
 Pacientes con afectación linfática pélvica: histerectomía total con anexectomía
bilateral y linfadenectomía pélvica y paraaórtica. Radioterapia pélvica
postoperatoria y/o quimioterapia.
 Pacientes con afectación linfática paraaórtica: histerectomía total con
anexectomía bilateral y linfadenectomía pélvica y paraaórtica. Radioterapia
pélvica con extensión del campo a la cadena paraaórtica y/o quimioterapia.
 Pacientes con metástasis intraperitoneales o a distancia: histerectomía total
con anexectomía bilateral y linfadenectomía pélvica y paraaórtica. Radioterapia
holoabdominal o poliquimioterapia, dependiendo de los casos.
PROFILAXIS La prevención de la obesidad actuaría de forma importante en la disminución de casos
de cáncer de endometrio, ya que es una de las principales causas de predominancia de los estrógenos
sobre la progesterona. La toma de contraceptivos hormonales orales durante más de 12 meses protege
contra la aparición del cáncer de endometrio, y esta protección perdura al menos 10 años después de
haberlos dejado. Otra manera de prevención es la detección y el tratamiento de las lesiones
preneoplásicas antes de su malignización, en este caso, la hiperplasia atípica de endometrio o
neoplasia intraepitelial del endometrio.