boletin de practica clinica del colegio americano de ginecologia y obstetricia, Cuidados intensivos en el embarazo

1. Dr. Marco Vinicio Gálvez Mendoza R2GO

2. Las principales causas de ingreso en la UCI
durante el embarazo o el posparto son:
Hemorragia obstétrica
Trastornos hipertensivos

3. Los diagnósticos
adicionales que
resultan en la
admisión a la
UCI incluyen
Sepsis, trauma.
Afecciones respiratorias.
Trastornos cardiovasculares.
Cetoacidosis diabética.
Trastornos gastrointestinales (pancreatitis, apendicitis, obstrucción intestinal).
Sobredosis o intoxicación.
Trastornos neurológicos.

4. Aproximadamente 1 -
10 pacientes
obstétricas por cada
1000 partos ingresan
en la UCI. La mayoría
de estos (63 - 92%) son
admisiones posparto.

5.  La Asociación Nacional para la Seguridad Materna propuso parámetros de
signos vitales que estaban destinados a desencadenar una evaluación de
cabecera por parte del médico tratante con atención escalada según sea
necesario.
 Para las mujeres embarazadas con sospecha de infección que están siendo
evaluadas en el departamento de emergencias, también existe un sistema de
puntuación que predice la necesidad de ingreso en la UCI.

6.  Los pacientes que requieren ventilación mecánica o apoyo hemodinámico o
que tienen afecciones complejas que ponen en peligro la vida o insuficiencia
orgánica, requieren cuidados intensivos en una UCI de servicio completo.
 Publicó directrices para la admisión, el alta y el triage en la UCI como marco
para la atención clínica

8.  La sepsis se entiende actualmente como un "disfunción de órganos
potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a
la infección " y sigue siendo una de las principales causas de mortalidad
materna

9.  La sepsis se define como una infección con disfunción orgánica, y el choque
séptico es un subconjunto de la sepsis en la que los pacientes requieren
apoyo vasopresor para mantener una presión arterial media superior a 65
mm Hg y tener un nivel de lactato sérico superior a 2 mmol / L después de la
administración de líquidos adecuados, antibioticoterapia de amplio espectro y
resucitación hídrica.
 Estos cambios en la terminología no deberían retrasar el tratamiento de las
mujeres embarazadas que tienen infecciones porque aún requieren atención
inmediata.

10.  Se propuso una prueba de detección, la
Evaluación secuencial rápida de
insuficiencia orgánica, como parte de la
declaración de consenso para ayudar a
estratificar el riesgo en pacientes con
infección.
 Para la Evaluación secuencial rápida de
insuficiencia orgánica, 2 de los siguientes se
consideran una prueba de detección positiva
e indican la necesidad de una evaluación
adicional:
qSOFA
PA sistólica = o <100
mmHg
FR > o = 22 RPM
Estado mental
alterado ECG = o< 13

12. Respuesta
inespecífica
del
pulmón
a
una
variedad
de
agresiones
Caracterizada por
inflamación difusa
Aumento del nivel de
líquido en el pulmón
Debido al aumento de
la permeabilidad
vascular
Pérdida de unidades
pulmonares aireadas

13.  Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de desarrollar SDRA y de
necesitar ventilación mecánica en comparación con las mujeres no
embarazadas.
 En la práctica, el SDRA se observa con mayor frecuencia en el contexto de la
sepsis con infecciones como la influenza y la pielonefritis.
 El síndrome de dificultad respiratoria aguda también puede verse como una
complicación de diagnósticos obstétricos como preeclampsia o embolia de
líquido amniótico. La vigilancia clínica está justificada para las mujeres
embarazadas con síntomas pulmonares porque pueden progresar rápidamente
a insuficiencia respiratoria.

14. La mortalidad entre las pacientes obstétricas con
SDRA se había informado como 22 - 44% en series de
casos más antiguas, pero estas tasas no reflejan la
comprensión o el manejo actuales del SDRA.
La mortalidad por SDRA en una población obstétrica
fue aproximadamente del 3% entre 2003 y 2007
Un estudio en 2012 identificó un diagnóstico de
síndrome de dificultad respiratoria en el 33% de las
muertes maternas entre 1998 y 2009

15.  El SDRA se redefinió en 2012 basándose en una combinación de hallazgos
clínicos y radiográficos.
 Para cumplir con los criterios de SDRA, el inicio de la insuficiencia respiratoria
debe ocurrir dentro de una semana de un evento clínico conocido con
evidencia de opacidades bilaterales en las imágenes del tórax y ninguna otra
etiología identificable como insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos.
Según lo define el Grupo de Trabajo de Definición de SDRA.

16. Grado
de
gravedad
Leve < 300 pero
> 200
Moderada < 200
pero > 100
Severa < o =
100

17.  Se debe considerar la administración de esteroides para beneficio fetal en
mujeres ingresadas en la UCI en el período prematuro.
 Se recomienda un ciclo único de betametasona o dexametasona para mujeres
embarazadas entre 24 y 33.6 SDG con riesgo de parto prematuro dentro de 1
semana para reducir la mortalidad neonatal y algunas complicaciones de la
prematuridad.
 Puede haber algún beneficio neonatal tan temprano como a las 23 semanas
de gestación y se pueden ofrecer esteroides a las 23 0/7 semanas de
gestación, dependiendo de la familia. ' s decisión con respecto a la
reanimación neonatal

21.  La intubación y la ventilación mecánica se realizan cuando la hipoxemia es
profunda y no puede corregirse por medios no invasivos, o cuando la
ventilación falla, lo que significa que (PaCO2) está aumentando a un nivel
inaceptable.
 El manejo de las vías respiratorias durante el embarazo puede ser un desafío
como resultado de los cambios en la fisiología y anatomía respiratorias.
 El aumento de la ventilación minuto y la disminución de la capacidad residual
funcional características del embarazo significan que la hipoxemia se produce
rápidamente después de la apnea.

22.  El aumento del edema de las vías respiratorias y el aumento del tamaño de
las mamas dificultan el posicionamiento y la visualización laríngea directa.
 El riesgo de intubación fallida en obstetricia es tan alto como 1 en 224
intentos (IC 95%, 179 - 281), una tasa ocho veces superior a la de la población
general.
 Una vez que se toma la decisión de intubar, el paciente debe estar
preoxigenado y debe estar disponible la succión; la persona más calificada
disponible debe intubar.

24.  El paro cardíaco durante el embarazo se trata con la misma proporción de
compresiones torácicas a respiraciones, soporte respiratorio, fármacos y
desfibrilación que para cualquier adulto en paro cardíaco.
 Es importante lograr el desplazamiento uterino izquierdo durante la reanimación
cardiopulmonar para aliviar la compresión aortocava.

25. Recomienda el desplazamiento
uterino manual, en lugar de inclinar a
la paciente, porque permite
compresiones torácicas más efectivas
y un mejor acceso para el manejo y
desfibrilación de las vías respiratorias

26.  Si los esfuerzos por resucitar a una mujer embarazada en paro cardíaco no han
tenido éxito, se recomienda la histerotomía de reanimación (Parto por cesárea
perimortem) para beneficio materno en mujeres con un tamaño uterino igual o
superior al ombligo (20 SDG o más).
 La histerotomía de reanimación puede ayudar a permitir el retorno de la
circulación espontánea al vaciar el útero y aliviar la compresión aortocava y
por lo tanto, aumentar el gasto cardíaco, lo que puede mejorar la eficacia de
la reanimación cardiopulmonar.

27.  En una revisión de 74 casos del tercer trimestre, el 45% de las mujeres
murieron a pesar del parto por cesárea perimortem, el 45% sobrevivió sin
secuelas obvias y el 10% sobrevivió con una morbilidad significativa. De los
fetos afectados, el 23% murió, el 57% sobrevivió sin secuelas obvias y el 19%
sobrevivió con una morbilidad significativa.
 De manera similar, los datos del Sistema de Vigilancia Obstétrica del Reino
Unido respaldan una tasa de supervivencia de hasta el 58% después de la
cirugía cardíaca materna.

28.  Se debe considerar la histerotomía de reanimación tan pronto como haya un
paro cardíaco materno y se deben comenzar los preparativos en caso de que
no se produzca el retorno a la circulación espontánea en los primeros minutos
de la reanimación materna.

29.  Aunque la enseñanza convencional es que la histerotomía de reanimación debe
realizarse después de 4 - 5 minutos de parada sin retorno de la circulación
espontánea los obstetras deben ser conscientes de que no existe un umbral
obvio de muerte o daño a los 4 - 5 minutos; en cambio, hay una disminución
progresiva en la probabilidad de supervivencia libre de lesiones para mujeres y
fetos con un mayor tiempo desde el paro cardíaco.

30.  Las curvas de supervivencia para mujeres y recién nacidos han mostrado tasas
de supervivencia sin lesiones del 50% con parto por cesárea perimortem hasta
25 minutos después del paro cardíaco materno, por lo que incluso si el parto
no ocurre dentro de los 4 – 5 minutos, todavía puede haber beneficio y se
debe considerar la histerotomía de reanimación.

31.  La siguiente recomendación se basa en evidencia científica buena y
consistente (Nivel A):
 Se recomienda la terapia antibiótica temprana para la sepsis para reducir la
mortalidad.

32.  No se deben negar los medicamentos necesarios ni las imágenes de
diagnóstico a una mujer embarazada debido a preocupaciones fetales,
aunque se debe intentar limitar la exposición fetal a la radiación ionizante y
los medicamentos teratogénicos cuando sea posible.
 Si los esfuerzos por resucitar a una mujer embarazada con paro cardíaco no
han tenido éxito, se recomienda la histerotomía de resucitación (p. Ej., Parto
por cesárea perimortem) para beneficio materno en mujeres con un tamaño
uterino igual o superior al ombligo (20 SDG o más).

33.  Las curvas de supervivencia para mujeres y recién nacidos han mostrado tasas
de supervivencia sin lesiones del 50% con parto por cesárea perimortem hasta
25 minutos después del paro cardíaco materno, por lo que incluso si el parto
no ocurre dentro de los 4 - 5 minutos, todavía puede haber beneficio y se
debe considerar la histerotomía de reanimación.

34.  El ingreso en la UCI por sí solo no es adecuado como una cualidad o un
marcador epidemiológico de morbilidad materna. Sin embargo, puede ser útil
para las actividades de control de calidad y vigilancia local.
 La admisión a la UCI debe tener en cuenta los parámetros clínicos objetivos
que reflejan la inestabilidad, la posibilidad de que el paciente se beneficie de
las intervenciones de alta agudeza, los diagnósticos y pronósticos subyacentes,
la disponibilidad de experiencia clínica en el entorno actual y las camas de la
UCI.

35.  Para los casos en los que se requiera un centro de atención materna de
nivel superior para mujeres críticamente enfermas, se debe considerar el
transporte tan pronto como se identifique la necesidad y la paciente esté
estable para el transporte.
 Las decisiones sobre la monitorización fetal durante el transporte deben
individualizarse según la edad gestacional, el estado hemodinámico
materno y la viabilidad de la intervención en respuesta a anomalías en el
seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal.

36.  Cuando las pacientes obstétricas son transferidas a la UCI, las decisiones de
atención de la paciente, incluido el modo, la ubicación y el momento del
parto, idealmente deben tomarse en colaboración entre el intensivista y el
obstetra - ginecólogo y neonatólogo, y debe involucrar a la paciente y su
familia cuando sea posible.