El documento describe el uso de la hipotermia terapéutica en pacientes neurológicos críticos. La hipotermia terapéutica implica una reducción controlada de la temperatura corporal central entre 32-34°C y puede ser leve, moderada o profunda. Reduce los efectos de la lesión cerebral secundaria al disminuir varios procesos como la formación de radicales libres y la inflamación. Existen evidencias de que la hipotermia mejora los resultados en pacientes con paro cardiorrespiratorio o lesión cerebral traumática o isqu

1. HIPOTERMIA TERAPÉUTICA EN
EL PACIENTE NEUROCRÍTICO
Dra. Nilia Abad
Médico Intensivista
UCI Neurocirugía – HNERM
JULIO 2014
CHICLAYO - PERÚ

2.  Reducción controlada de la temperatura corporal
central: 32 -34⁰C
 Leve > 34⁰C
 Moderada: 32 -34⁰C
 Profunda: < 32 ⁰C
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA

3. Conducción Convección Radiación Evaporación
MECANISMOS DE TRANSFERECIA DE
CALOR

4. HIPOTERMIA
¿Cómo funciona?
 Disminuye la CMRO2
 Previene y/o reduce la
disrupción de la BHE.
 Reduce la permeabilidad
arteriolar
 Disminuye la formación del
edema cerebral
 Reduce la formación de
radicales libres
 Reduce la actividad convulsiva
 Disminuye la respuesta
inflamatoria:
 Citokinas y adhesión PMN
 Reduce la apoptosis
 Reduce la producción de
glutamato

5. PARO CARDIORESPIRATORIO

6. INJURIA CEREBRAL POSTANÓXICA

7. HIPOTERMIA Y PCR

8.  77 pacientes PCREH (FV)
 Hipotermia: 33⁰C dentro de las
2h de RCE vs Normotermia
 Duración: 12h
 Endpoint primario: Pronóstico
neurológico favorable al alta
(49% vs 26%, p=0.04). NNT 4.
 OR: 5.25, 1.47-18.76; p=0.011.

9. • HACA: Estudio multicéntrico (5 países
europeos).
• 275 ptes con PCREH (FV/TV sin pulso).
• HT a 33ºC (32-34) durante 24h vs
normotermia.
• Endpoint 1ario: Resultado neurológico
favorable a 6 meses (55% vs 39%,
p=0.009). NNT 6.
• Endpoint 2ario: Mortalidad a 6 meses
(41% vs
55%, p=0.02). NNT 7.
• Sin aumento de complicaciones en el
grupo de HT
(más sepsis, pero NS).

11. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

14. HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
TEMPRANA Y PCR

15. • Estudio Prospectivo
observacional
• Enero 2008 a Set 2012
• 86 pacientes incluidos
• Se evaluó el impacto
del “Downtime” en el
pronóstico

16. HIPOTERMIA POST PCR (EH)
CONSIDERARLOS
 Pacientes post PCR
reanimados con éxito, de
presumible causa cardiaca.
 Pacientes en coma o no
obedecen órdenes luego del
ROSC
 Ritmo inicial: FV/TV (asistolia,
AE sin pulso, considerarlo)
 Hemodinamia estable
NO CONSIDERARLOS
 Temperatura timpánica ≤ 30⁰ C
al ingreso
 Comatosos antes del PCR
 Embarazo
 Terminales
 Desórdenes de la coagulación
heredadas

17.  Estudio internacional Randomizado
 950 pacientes comatosos sobrevivientes luego de PCREH de
presunta causa cardiaca, 80% ritmo de choque.
 TTM (Target Temperature Managment): 33⁰C (473) vs 36⁰C (466).
 Periodo de intervención: 36 horas.
 Mortalidad al final del estudio
 Pronóstico Neurológico: CPC y escala modificada de Rankin

23.  Se necesitan estudios RCT ó multicéntricos
observacionales.
 Razonable: TTM (32 a 34⁰C) ó Normotermia ≤ 37⁰C
 PCRIH no ganan conciencia y tienen probabilidades de
respuesta favorable:
- PCR presenciado
- Perioperatorio
- Condiciones prexistentes no severas

24. TRAUMA CRÁNEOENCEFÁLICO

29.  MHT (hipotermia leve): 32 – 35 ⁰C para disminuir PIC
refractaria
 Disminuye la CMRO2 6.5%/ ⁰C
 Rol en la injuria cerebral secundaria
HIPOTERMIA Y TEC

30.  Temperatura óptima: PIC: 20 – 25 mmHg
 Duración: Más de 48h
 Recalentamiento: 0.1 a 0.2 ⁰C/h
 Lesiones focales responden mejor que las difusas
 Neuroprotector profiláctico: NO
HIPOTERMIA Y TEC

31.  Escalofríos
 Infecciones
 Cardiovasculares: disminución de la FC y GC
 Electrolitos: Hipokalemia
 Hematológicas: TTPa prolongado, trombocitopenia
 Lesiones de la Piel
 Trombosis Venosas
COMPLICACIONES

33.  Estudio Multicéntrico RCT
 32 a 35 ⁰C titulados para PIC < 20 mmHg
 Efectos sobre la morbilidad y mortalidad a 6 meses en el TEC
severo (GOSE)
 Reclutamiento planeado: 600 (2009)

34. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

35.  1OO1 Pacientes
 HSA good grade: WFNS
I, II, III
 Hipotermia (499): 33⁰C
intraoperatorio vs
Normotermia (501)
 GOS: No diferencia

36. • Estudio retrospectivo
• 19 pacientes HSA, Fisher III ó IV
• TTM: 32 - 34⁰C por más de 48h si
PIC refractaria > 20 mmHg, con
o sin DC
• 16 pacientes en el grupo control

37. STROKE ISQUÉMICO

42. RESUMEN DE LA EVIDENCIA CLÍNICA

43. HIPOTERMIA: FASES

44. INDUCCIÓN
Generalmente en las primeras 4
horas
FC ideal: 40 a 45X’
EKG: ↑ complejo QRS,
prolongación del segmento PR
Sedoanalgesia
Monitoreo BIS, EEG
CVC, 2 vías periféricas
Exámenes de laboratorio
Medir T⁰ vesical, esofágica o rectal

45. MANTENIMIENTO
 Es la fase más larga.
 Monitoreo contínuo.
 Vigilar la integridad de la
piel.
 Dispositivos intravasculares
son los más estables.
 Manejo de Escalofríos:
 Farmacológicos
 No farmacológicos

46.  6 a 12 horas
 Lentamente
 0,1 a 0,2⁰C/h
RECALENTAMIENTO

47. METODOS DE ENFRIAMIENTO

48.  Solución salina a 4⁰C: 20 a 30ml/Kg en 1h
 Bloques de hielo
 Catéteres de enfriamiento intravascular
 Perfluorocarbono nebulizado intranasal
 Inmersión en agua helada
METODOS DE INDUCCIÓN

49.  Técnicas de superficie:
 Mantas
 Almohadillas de hidrogel : circulación de agua?
 Catéteres intravasculares de enfriamiento
METODOS DE MANTENIMIENTO

51. SISTEMAS DE ENFRIAMIENTO
INTRANASAL

52. COMPLICACIONES
 Escalofríos
 Cardiovasculares:
 Bradicardia, hipotensión
 Isquemia coronaria
 Arritmias
 Hiperglicemia: Resistencia a la
insulina
 Electrolíticas:
 Hipofosfatemia
 Hipokalemia, hipomagnesemia
 Ileo paralítico
 Poliuria
 Hematológicas:
 Trombocitopenia , TTp
prolongado
 Infecciones
 Metabolismo de las drogas:
 Disminuye en clearance de
propofol, fentanilo,relajantes
musculares, barbitúricos.
 Drogas usadas en PCR :
disminuye su efecto o es tardío
 Amiodarona no efecto en el
corazón hipotérmico

53. ESCALA DE EVALUACIÓN DE
ESCALOFRÍOS

54. MANEJO DE LOS ESCALOFRÍOS