Meningitis y encefalitis curso emergencia 2015

Curso de Emergencia 2015
Rubén Carlevaro

Introducción
 Meningitis y Encefalitis son enfermedades del SNC,
cuya presentación se da con frecuencia en el servicio
de urgencia.
 En EEUU la incidencia de meningitis es de 6,4 casos
cada 100000, la encefalitis es menos frecuente.
 Son emergencias médicas, neurológicas y algunas
veces neuroquirurgicas con elevada morbi-mortalidad.

Meningitis
Concepto
Infección que alcanza el sistema nervioso central,
causando inflamación localizada de las meninges.

Anatomía

MENINGITIS AGUDA
Factores Predisponentes
 Colonización bacteriana seguida de Invasión de
Nasofaringe.
 Extensión directa a través de traumatismo con fractura
del cráneo.
 Bacteriemia (endocarditis , neumonía)
 Enfermedad predisponente: Asplenia, deficiencia de
complemento, corticoterapia , infección por VIH.

MENINGITIS AGUDA
Agentes Etiológicos en Adultos
 S. Pneumoniae 30-50%
 N.Meningitidis 10-35%
 H. Influenzae 1-3%
 Bacilos Gram - 1-10%
 Listeria sp 5%
 Streptococos 5%
 Staphylococcos 5 -15%

AGENTES ETIOLOGICOS MAS
COMUNES
 Streptococo pneumoniae (En la era preantibiotica
mortalidad del 100 %, hoy aun con tratamiento
correcto 50 %).
 Neisseria meningitidis (transmision por contacto
directo o secreciones de enfermos o portador sano,
reservorio el hombre)
 Haemophylus influenzae (Frecuente en niños entre los
2 meses y los 5 años, rara en adultos).

Epidemiología en Matanza
Meningitis purulenta sin germen
Total de casos segun Regiones de Salud y localidades.
La Matanza-Periodo -2015
2015
LOCALIDAD Casos
G. CATAN 1
REG I 20 DE JUNIO 0
V. DEL PINO 1
TOTAL 2
C. EVITA 0
I. CASANOVA 0
REG II LAFERRERE 4
CASTILLO 0
TOTAL 4
SAN JUSTO 1
RAMOS 1
MADERO 0
TABLADA 0
REG III L. DEL MIRADOR 1
I. CASANOVA 0
BONZI 0
TAPIALES 0
LUZURIAGA 0
V. INSUPERABLE 0
TOTAL 3
TOTAL 9
Total de casos según grupo de edad
2015
EDAD EN AÑOS Casos
< 1 AÑO 4
1 AÑO 0
2 A 4 0
5 A 9 0
10 A 14 3
15 A 24 1
25 A 34 0
35 A 44 0
45 A 64 1
65 Y + 0
S/E 0
TOTAL 9
Total de casos segun meses.
2015
MESES Casos
ENERO 2
FEBRERO 1
MARZO 3
ABRIL 1
MAYO 2
JUNIO 0
TOTAL 9

Epidemiología en matanza
Meningitis por neumococo
2015
LOCALIDAD Casos
G. CATAN 0
REG I 20 DE JUNIO 1
V. DEL PINO 1
TOTAL 2
C. EVITA 0
I. CASANOVA 0
REG II LAFERRERE 1
CASTILLO 0
TOTAL 1
SAN JUSTO 0
RAMOS 0
MADERO 0
TABLADA 0
I. CASANOVA 0
BONZI 0
TAPIALES 0
LUZURIAGA 0
V. INSUPERABLE 0
TOTAL 0
TOTAL 3
2015
EDAD EN AÑOS Casos
< 1 AÑO 0
1 AÑO 0
2 A 4 2
5 A 9 0
10 A 14 1
15 A 24 0
25 A 34 0
35 A 44 0
45 A 64 0
65 Y + 0
S/E 0
TOTAL 3
2015
MESES Casos
ENERO 1
FEBRERO 0
MARZO 1
ABRIL 0
MAYO 0
JUNIO 1
TOTAL 3

Meningitis por Haemophilus
2015
LOCALIDAD Casos
G. CATAN 1
REG I 20 DE JUNIO 0
V. DEL PINO 0
TOTAL 1
C. EVITA 0
I. CASANOVA 0
REG II LAFERRERE 1
CASTILLO 0
TOTAL 1
SAN JUSTO 0
RAMOS 0
MADERO 0
TABLADA 0
I. CASANOVA 0
BONZI 0
TAPIALES 0
LUZURIAGA 0
V. INSUPERABLE 0
TOTAL 0
TOTAL 2
2015
EDAD EN AÑOS Casos
< 1 AÑO 1
1 AÑO 1
2 A 4 0
5 A 9 0
10 A 14 0
15 A 24 0
25 A 34 0
35 A 44 0
45 A 64 0
65 Y + 0
S/E 0
TOTAL 2
2015
MESES Casos
ENERO 0
FEBRERO 0
MARZO 0
ABRIL 1
MAYO 0
JUNIO 1
TOTAL 2

Cuadro Clínico
 Comienzo en general brusco con fiebre, cefalea,
vómitos y grados variables de deterioro del sensorio.
 Al examen físico buscar rigidez de nuca y signos
meníngeos, examen cuidadoso de la piel( búsqueda de
rash y petequias), fondo de Ojo.
 Interrogatorio exhaustivo acerca de epidemiología y
factores de riesgo.

Cuadro Clínico
 Fiebre 95 %
 Cefalea 95 %
 Rigidez de nuca 80 %
 Signos Meníngeos 50 %
 Convulsiones 20 %
 Déficit motor 20 %
 Exantema petequial 10 %
 Edema de papila < 1%

Diagnostico
Epidemiologia, Clínica
Punción lumbar y análisis del LCR
(método de diagnostico definitivo)
Hemocultivos X 2
Neuroimagenes (TAC, RMN)

Punción de liquido
cefalorraquídeo

Punción de liquido
cefalorraquideo
 Punzar entre la cuarta y quinta vertebra lumbar (linea
bicrestílea)
 Paciente en decúbito lateral (aunque puede realizarse
con el paciente sentado).
 Realizar previamente examen neurológico completo
(para evitar complicaciones como el enclavamiento
bulbar).

Controversia en Meningitis:
TAC previa a la PL?
 Paciente con Síndrome meníngeo, sin signos de foco,
sin edema de papila, sin factores de riesgo, realizar PL
sin TAC previa.
 Resto de los pacientes hemocultivos X 2, iniciar
corticoides y ATB y luego llevarlo a realizar TAC, si no
hay imágenes que contraindiquen PL.

Factores de Riesgo para
Herniación cerebral(NEJM
2001)
 Edad > 60a
 Inmunocompromiso
 Historia enfermedad
SNC
 Convulsiones en la
semana previa
 Alteración del
sensorio (Coma)
 Imposibilidad de
responder preguntas
o seguir 2 órdenes
consecutivas
 Paresia ocular o facial
 Paresia de Miembro
superior o inferior

Examen de LCR
 Observación (Liquido claro, purulento)
 Fisicoquímico
 Gram
 Detección rápida de Ag (Coaglutinación para neumo,
meningo y Haemophilus)
 Tinta china, Ziehl neelsen, VDRL en ciertos casos.
 Cultivo.

LCR Diagnostico inicial y
diferencial
Criterio Normal Meningitis
bacteriana
Meningitis viral o
Meningorencefali
tis
Meningitis
Tuberculosa
Apariencia Claro Turbio, purulento Claro Claro o turbio
Presion de LCR
(mmH2O)
<180 >180 >180 >180
Leucocitos
(Cel/mm3)
0-5 1000-10000 5-1000 25-500
Neutrofilos (%) 0-15 >60 <20 <50
Proteinas (g/dl) 15-50 >50 <100 >50
Glucosa (mg) 45-81 <45 <45
Relacion glucosa
LCR/Plasma
0.6 <0.3 >0.5 <0.5

Tratamiento
 Iniciar TTO ATB dentro de los 30-60 minutos.
 ATB según edad y riesgo
 Dexametasona: 0,15 mg/kg C/ 6hs por 4 días o 0,4
mg/kg C/12 hs. por 2 días. 1ra dosis 30 min previo a
ATB
 Sostén Hemodinámico, manejo de la HTE.
 Evaluar necesidad de UTI, ARM si Glasgow ≤ 8

Tratamiento antibiótico
empírico Inicial
Tratamiento antibiótico
Edad de 18 a 50 años Ceftriaxona (2 g cada 12 hs.)
> 50 Años y FR para listeria Ceftriaxona + Ampicilina (12 g Día c/4 hs.)
Inmunocomprometidos Ceftazidima (6 g/d c/8 hs.) o ceftriaxona + Ampi +
Vanco
Fistula de LCR Ceftriaxona
Post traumatismo craneano o Neuroquirurgico Ceftazidima + Vanco (30-45 mg/kg/ día c/8 hs.)

Meningitis por Neumococo Peni-R
 En nuestro medio aún no es un problema común, sólo
4 % de aislamientos de LCR en adultos tienen
Resistencia a Penicilina.
 Factores de riesgo:
 Edad > 65 a
 TTO con β lactámico en los 3 meses previos
 Etilismo
 Comorbilidad
 Inmunosupresión
 Fuente: oído medio o senos paranasales?

Tratamiento del neumococo Peni-R
 TTO empírico sólo indicado si Resistencia a Penicilina
> 20 % o factores de riesgo claros o falla terapéutica a
las 48hs.
 Ceftriaxona + Vancomicina+ Dexa
 En nuestro país el TTO empírico inicial sigue siendo la
Ceftriaxona

Duración del Tratamiento en
Meningitis bacteriana
 Haemophilus influenzae 7-10 días
 Streptococcus pneumoniae 10-14 días
 Neisseria meningitidis 7 días
 Listeria 21 días
Mortalidad en meningitis:
Neumococo: 19-26%, Meningococo 10-13%,
H. influenzae 3-6%, Listeria 20-30%.

Quimioprofilaxis en Meningitis
 Rol en prevención de diseminación de N. meningitidis
y Haemophylus influenzae no en S .pneumoniae.
 Erradicación del estado de portador faríngeo :
- Rifampicina 600mg/12horas x 4 dosis
- Ciprofloxacina dosis única de 500mg.
- Ceftriaxona 1 g. IM

Encefalitis
 Inflamación del parénquima cerebral, con alteraciones
del estado mental y cambios de personalidad.
 La etiología más frecuente s por el VHS, de no tratarlo
produce elevada morbi-mortalidad.
 Otras causas: M. Tuberculosis, Mycoplasma
pneumoniae, rabia, Cryptococcus neoformans,
Infección por VIH, virus JC.

Meningoencefalitistis Virales
2015
LOCALIDAD Casos
G. CATAN 1
REG I 20 DE JUNIO 0
V. DEL PINO 0
TOTAL 1
C. EVITA 1
I. CASANOVA 2
REG II LAFERRERE 3
CASTILLO 1
TOTAL 7
SAN JUSTO 0
RAMOS 1
MADERO 0
TABLADA 1
I. CASANOVA 1
BONZI 0
TAPIALES 0
LUZURIAGA 0
V. INSUPERABLE 0
TOTAL 3
TOTAL 11
2015
EDAD EN AÑOS Casos
< 1 AÑO 4
1 AÑO 0
2 A 4 1
5 A 9 0
10 A 14 2
15 A 24 3
25 A 34 1
35 A 44 0
45 A 64 0
65 Y + 0
S/E 0
TOTAL 11
2015
MESES Casos
ENERO 3
FEBRERO 1
MARZO 1
ABRIL 0
MAYO 5
JUNIO 1
TOTAL 11

Meningoencefalitis TBC
2015
LOCALIDAD Casos
G. CATAN 0
REG I 20 DE JUNIO 0
V. DEL PINO 0
TOTAL 0
C. EVITA 0
I. CASANOVA 0
REG II LAFERRERE 0
CASTILLO 0
TOTAL 0
SAN JUSTO 0
RAMOS 0
MADERO 1
TABLADA 0
I. CASANOVA 0
BONZI 0
TAPIALES 0
LUZURIAGA 0
V. INSUPERABLE 0
TOTAL 1
TOTAL 1
2015
EDAD EN AÑOS Casos
< 1 AÑO 0
1 AÑO 0
2 A 4 0
5 A 9 0
10 A 14 0
15 A 24 1
25 A 34 0
35 A 44 0
45 A 64 0
65 Y + 0
S/E 0
TOTAL 1
2015
MESES Casos
ENERO 0
FEBRERO 0
MARZO 0
ABRIL 0
MAYO 0
JUNIO 1
TOTAL 1

Clínica de Encefalitis
 Anamnesis, estado mental alterado, convulsiones.
Signos y síntomas meníngeos (meningoencefalits)
 Exploración física:
 Cefalea
 Fiebre
 Vómitos
 Foco neurológico, afasia, parálisis de los pares craneales.
 Alucinaciones visuales-auditivas.

Diagnostico
 La RM es la técnica más sensible.
 La TAC puede mostrar afectación temporal (VHS),
lesiones de sustancia blanca (enfermedades
desmielinizantes), masas como en el tuberculoma,
chagoma.
 Punción de LCR (todos los pacientes con sospecha de
encefalitis,salvo que este contraindicada.

Síndrome encefálico mínimo
 Fiebre +Alteracion de la conciencia, alteracion de la
conducta con o sin convulsiones, con o sin foco.
 LCR: no evidencias de meningitis bacteriana. LCR
CLARO, AUMENTO DE PROTEINAS,
GLUCORRAQUIA NORMAL, > 5 CELS/MM3 (PRED
MONONUCLEARES)
 En ocasiones presencia de hematíes en LCR
(Encefalitis necrótico hemorrágica)

Encefalitis herpetica
 HSV causa mas frecuente de encefalitis esporádica.
 Incidencia de 1 a 2 casos por millón.
 Mortalidad sin tratamiento del 70 a 75%
 Secuelas en mas del 90% de sobrevivientes(sin TTO)
 La terapéutica precoz con Aciclovir disminuye la
mortalidad al 20%.

Encefalitis herpetica: Metodos
complementarios
 PCR de LCR para HSV
 EEG: cambios precoces: descargas epileptiformes uní o
bilaterales y ondas lentas focales a nivel temporal o
fronto-temporal (dentro de los 5 días de iniciado el
cuadro)
 TAC: imagen tardía(luego de 2-5 días). Lesión
hipodensa temporal/frontal basal, puede haber
hemorragia, efecto de masa o refuerzo con contraste.
 RMN: lesiones precoces

Encefalitis Herpética
Tratamiento
 ESPECIFICO: Aciclovir EV 10mg/kg c/8hs por 14 a 21
días.
 El uso de Aciclovir se debe iniciar empíricamente en
todos los pacientes con cuadro de encefalitis.
 Tratamiento de sostén: hidratación, antipirético,
analgésico, antiemético, anti comicial.
 Para otras etiologías víricas, el tratamiento suele ser
sintomático.

Encefalitis Tratamiento
 Para otras etiologías tratamiento especifico (según
diagnostico, consultar con especialista)
 La mortalidad esta relacionada directamente con el
glasgow del paciente al inicio del TTO.
 La terapéutica precoz con Aciclovir disminuye la
mortalidad al 20% y las secuelas al 38%.
 Si no se trata mortalidad puede ser del 70 % y los
sobrevivientes quedan con secuelas: deterioro
cognitivo grave y discapacidad.

Gracias

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