Como abordar a un paciente VIH que acude a buscar ayuda respecto a su enfermedad, en un primer encuentro que suele ser angustiante cuando no se conoce como actuar. Acá se deja algunos tips.

1. Dia Mundial de Lucha contra el
VIH
Trujillo, 1-2 de Diciembre del 2015
Enfoque inicial del
Paciente con VIH
Dr. Alex Castañeda Sabogal
Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical
Hospital IV EsSalud “Víctor Lazarte Echegaray”
Hospital de Alta Complejidad “Virgen de la Puerta”
EsSalud Trujillo
e-mail: alnacasa@hotmail.com

2. ENCUENTRO INICIAL

3. ENCUENTRO INICIAL
• No hay encuentro mas difícil que
la primera visita de un paciente
VIH al consultorio
• Ansiedad, temor
• “Estado terminal”
• El encuentro inicial es vital para el
futuro.

4. PRIMERA VISITA
• Información recolectada en la
primera visita determinará el plan
para:
–Educación
–TARGA
–Vacunas
–Prevención IO
–Soporte psicosocial

5. PRIMERA VISITA - HISTORIA
• Diagnóstico
− ELISA y WB, fechas
− CD4 (cuenta mas baja si hay previa)
y Carga Viral (cuenta mas alta si hay
previa)
–TARGA previo o no

6. PRIMERA VISITA - HISTORIA
• Factores de riesgo
– Parejas sexuales. HSH
– Farmacodependencia
– Transfusiones antes de 1985
– Cárcel
– Victima de agresiones sexuales
– Transplantes o transfusiones.

7. PRIMERA VISITA - HISTORIA
• Antecedentes
– TBC previa, exposición, PPD
– Varicela o Herpes zoster
– Hepatitis viral, ITS
– Historia ginecológica, incluído Pap
y displasia cervical

8. PRIMERA VISITA - HISTORIA
• Evidencia de inmunocompromiso
leve – moderado (CD4 200-500)
– Muguet oral
– Candidiasis vaginal recurrente
– Herpes zoster recurrente, > 1 derm.
– Herpes simple recurrente
– Alteraciones neurológicas: parálisis de
Bell
– TBC

9. PRIMERA VISITA - HISTORIA
• Evidencia de inmunocompromiso
severo (CD4 < 200 o enf. Definidora
de SIDA)
– PJP (antes PCP)
– Sarcoma de Kaposi
– CMV
– Criptococosis
– Toxoplasmosis
– MAC, etc (otras definidoras de SIDA)

10. PRIMERA VISITA - HISTORIA
• Historia de vacunaciones
– Hepatitis A
– Hepatitis B
– Influenza
– Pneumococo
– Tétano

11. PRIMERA VISITA - HISTORIA
• Historia social
– Vivienda
– Apoyo económico
– Apoyo familiar y/o social
– Violencia familiar
– Depresión
– Hábitos nocivos: tabaco,drogas,OH
–Viajes en último año.

12. PRIMERA VISITA – EXAMEN
FISICO

13. PRIMERA VISITA – EXAMEN
FISICO
• Peso. (cambios, tendencia)
• Piel : seborrea, psoriasis, tiña, SK
• Fondo de ojo
• Orofaringe: muguet, leucoplasia
vellosa, ulceras, queilitis, dientes.
• Ganglios: Linfadenopatía
• Tórax: Neumonia, TBC

14. PRIMERA VISITA – EXAMEN
FISICO
• CV: Ritmo, soplos
• Abdomen: megalias, masas
• GU hombre: genital y anal, úlceras,
fisuras, condiloma. Considerar
citologia anal.
• GU mujer: examen pélvico bimanual,
rectal, condiloma, leucorrea,
considerar citologia rectal
• SNC: status mental, neuropatía,
demencia

15. PRIMERA VISITA – Laboratorio
• Hematologico: Hm, Hb, plaquetas
• Examen de orina
• Bioquimica: Glucosa, creatinina, TGO,
TGP, FA, proteínas T y F.
• Serologia: VDRL, Toxo, CMV, HBsAg,
HCV
• PPD
• CD4, CV.
• Radiografía de Tórax

16. PRIMERA VISITA – Consejo y
educación
• Transmisión y prevención
• No intercambiar navajas, cepillos
de dientes, u otras fuentes de
fluídos
• Estilos de vida saludables
• Nutrición
• Discutir miedos, temores, barreras
a la adherencia

17. PRIMERA VISITA – Consejo y
educación
• En mujeres:
– Discutir fertilidad y
anticoncepción de ser el caso
• Proporcionar material escrito de
ser posible
• Concluir con mensaje positivo
sobre beneficios de TARGA y
medicación profiláctica.

18. PLAN DE CUIDADO GENERAL
• Discutir:
– Plan de cuidado de salud.
– Frecuencia de Visitas
– Que hacer en caso de emergencias
– Hospitalización (de ser el caso)

19. PLAN DE CUIDADO GENERAL
• Discutir:

20. DETERMINAR SIGUIENTE CITA
• APROXIMADAMENTE 2
SEMANAS DESPUÉS DE LA
VISITA INICIAL

21. SEGUNDA VISITA
• Determinar nivel de
inmunocompromiso:
– CD4, CD8
• Determinar actividad VIH:
– Carga Viral

23. clinicaloptions.com/hiv
Fall 2015 HIV Update
2015 Update: EACS Guidelines for
Treatment of HIV-Infected Pts in Europe
 ART initiation now recommended for all pts, regardless of CD4+
cell count
1. EACS HIV Guidelines. V 8.0. October 2015. 2. DHHS Guidelines. April 2015.
3. Günthard H, et al. JAMA. 2014;312:410-425. 4. WHO When to Start Guidelines. September 2015.
Guideline
AIDS or
HIV-Related
Symptoms
CD4+ Cell Count, cells/mm3
< 350 350-500 > 500
EACS[1] Yes Yes Yes Yes
DHHS[2] Yes Yes Yes Yes
IAS-USA[3] Yes Yes Yes Yes
WHO[4] Yes Yes Yes Yes

25. SEGUNDA VISITA – Discutir labs
• VDRL/RPR reactivo: Tratar.
Considerar otras ITS
• PFH alteradas: Considerar IO,
uso de OH o drogas, Hepatitis.
Si HBsAg o HCV positivos,
discutir potencial infectividad

26. SEGUNDA VISITA – Discutir labs
• PPD > 5mm: Radiografía de
Tórax. Manejar de acuerdo a
Historia y hallazgos clínicos.

27. SEGUNDA VISITA – Consejo y
Educación
• Preocupaciones, aspectos
psicosociales
• Divulgación de información a
pareja, prevención de transmisión
• Abuso de sustancias
• Buen pronóstico a largo plazo con
adecuado monitoreo y adherencia
a TARGA

28. SEGUNDA VISITA – Consejo
sobre inicio de tratamiento
INTERCONSULTA
INFECTOLOGO PARA
DETERMINAR INICIO DE
TRATAMIENTO

29. PLAN DE CUIDADO GENERAL
• Plan de cuidado basado en
CD4 y CV
• Discutir curso de terapia y
profilaxis
• Discutir posibles efectos
adversos
• ADHERENCIA

30. PLAN DE CUIDADO GENERAL
• ADHERENCIA

31. VISITAS SUBSIGUIENTES
• Discutir efectos colaterales de
fármacos y adherencia
• Recalcar Consejería de ser
necesario, en especial aspectos
psicosociales
• Discutir prevención, dando al
menos un mensaje de prevención
en cada visita

32. VISITAS SUBSIGUIENTES - LABS
• NO TARGA:
– Hm, rec. diferenc, Hb, plaq.
– Glucosa, Creatinina.
– PFH
CADA 3 MESES
– CD4, CV
CADA 6 MESES (3 MESES)

33. VISITAS SUBSIGUIENTES - LABS
• AL INICIAR TARGA:
– Hm, rec. diferenc. Hb, plaq.
– Glucosa, Creatinina.
– PFH
CADA 4 A 6 SEMANAS
– CD4, CV
CADA 3 MESES

34. VISITAS SUBSIGUIENTES - LABS
• TARGA establecido:
– Hm, rec. diferenc. Hb, plaq.
– Glucosa, Creatinina.
– PFH
– Perfil lipídico, calcio
CADA 4 A 6 MESES
– CD4, CV
CADA 6 - 12 MESES

35. VISITAS SUBSIGUIENTES -
Prevención
• Mujeres:
– Pap (IC)
– Mamografía (IC)
CADA 6 - 12 MESES
• Todos los pacientes:
–Evaluación oftalmológica (IC)
– Evaluación dental (IC)
CADA 6 - 12 MESES

36. INTERCONSULTAS AL
INFECTOLOGO
• Para toma de decisión de inicio
de tratamiento
• Para recomendación de
esquema de inicio
• Para evaluación de situaciones
especiales: efectos adversos de
fármacos, falta de respuesta a
terapia, aparición de IO

37. INTERCONSULTAS AL
INFECTOLOGO
• Inmunizaciones
• Seguimiento de PPD,
radiografía de tórax, VDRL
cuantitativo.
• En pacientes con o sin TARGA:
– Manejo de IO o condiciones
definidoras de SIDA

38. INTERCONSULTAS AL
INFECTOLOGO
• Manejo de condiciones
coexistentes:
– herpes zoster, , leucoplaquia
vellosa, SK, EPI, neuropatía
periférica, diarrea crónica, etc

39. REFERIR PACIENTE AL
INFECTOLOGO
• NO RESPUESTA A TERAPIA
INICIAL
• COMORBILIDAD:
– Diabetes
– IRC
– TBC
– Enfermedades autoinmunes
– Fiebre prolongada o no explicada

40. LECTURAS RECOMENDADAS

41. LECTURAS RECOMENDADAS

42. LECTURAS RECOMENDADAS

43. LECTURAS RECOMENDADAS
N Engl J Med 1996;334:701-6.

44. Dr. Alex Castañeda Sabogal
Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical
Hospital IV EsSalud “Víctor Lazarte Echegaray”
Hospital de Alta Complejidad “Virgen de la Puerta”
EsSalud Trujillo
e-mail: alnacasa@hotmail.com
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCION