Este documento describe un plan de atención familiar para una usuaria adulta mayor con diabetes, hipertensión y dislipidemia aplicando el proceso de enfermería y el modelo de salud familiar a través de visitas domiciliarias. Se realizará una valoración integral de la familia, observando su entorno, estructura y dinámica para identificar factores de riesgo y protectores y mejorar el control metabólico de la paciente.

1. E.U Paola Sanhueza M.

2. Metodología del equipo de salud que tiene por objetivo profundizar en el
conocimiento y análisis de la estructura , la dinámica , redes de apoyo los factores
de riesgo y protectores de la familia , para planificar una intervención integral de los
problemas pesquisados.
M.A: Usuario Adulto Mayor, Cesfam Techo
Para Todos, programa Cardiovascular
patologías :Diabetes Mellitus 2, dislipidemia
y HTA

3. Objetivo general:
•Realizar un plan de atención familiar a usuario adulto mayor del programa
cardiovascular del Cesfam Techo Para Todos, aplicando proceso de Enfermería
contextualizado en el modelo de salud familiar, mediante visitas domiciliarias .
Objetivos específicos:
•Valoración integral de la familia aplicando proceso de Enfermería, teoría estructural
familiar ,modelo de factores riesgo y protectores
•Aplicar los diferentes instrumentos de valoración para evaluar redes de apoyo
estructura, funcionamiento y dinámica familiar.
•Observar el entorno en que se desenvuelve la familia: vivienda, trabajo, sector.
•Reconocer el tipo de familia y la etapa del ciclo vital que vive.
•Distinguir las funciones y los roles de lo miembros de la familia.

4. Daño Macrovascular:
Daño Microangiopático: Enfermedad isquémica del
Retinopatía corazón
Nefropatía Ataque cerebral
Neuropatía Enfermedad vascular periférica
Reducción en la expectativa y calidad de vida
Fuente: Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Guía clínica Diabetes Mellitus 2, año 2010

5. Prevalencia según grupos etarios:
0,2% <44 años
12,2% 45-64 años
Prevalencia: 15,8% >65 años
Entre 4,2-7,5 % (2003-2006)
85% conoce Prevalencia según NSE:
su condición 21,3% sin estudios formales
2,5% estudios superiores
Glicemia normales:
Año 2003 19,7 %
Año 2006 17,6 %
Mortalidad:
Tasa 2003: 17,1 fallecidos
/ 100 mil habitantes. 17,1
14,2
2007: 1503 defunciones
89,3% en > 60 años
Fuente: Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Guía clínica Diabetes Mellitus 2, año 2010

6. Elevación persistente de la presión arterial sobre límites normales, PAS ≥ 140
mmHg y PAD ≥ 90 mmHg.
Relación con desarrollo de ECV, infarto agudo del miocardio (IAM), insuficiencia
renal, enfermedad arterial periférica y todas las causas de muerte cardiovascular.
15-64 años: 15,7%
65 años y más: 64,3%
Fuente: IAAPS 2010
Trastorno frecuente en los pacientes con diabetes
patrón lipídico : Hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, colesterol
LDL normal o levemente elevado.
Fuente: Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Guía clínica Diabetes Mellitus 2, año 2010

7. Identificación de la Familia
Nombre Rol Edad Género Escolaridad Previsión Ocupación Religión
María Abuela 74 femenino 6° básico Fonasa B pensionada católica
A.S.D
Paula nieta 15 femenino Cursa 2° Isapre estudiante católica
A.B.L medio Consalud

8. Ubicación: Población
Presidente Ibáñez
Tipo de familia:
monoparental, extensa.
Ciclo vital familiar: Familia
en etapa terminal.

9. Subsistema
Abuela/nieta: relación
estrecha, nieta vive de
lunes a viernes con Sra.
María, viaja casi todos los
fines de semana a casa de
sus padres.

10. Roles: definidos,
Normas: normas y abuela se preocupa
reglas claras. de la casa y la nieta
de estudiar.
Límites: Claros, Alianzas: con nieta
flexibles permiten para ayudar en sus
individualidad de cada estudios y ella ser
uno. compañía abuela.
Poder y autoridad:
ejercida por Sra.
María quien toma las
decisiones del hogar.

11. Adaptabilidad: Se ha
adaptado situaciones tristes de
su vida superando duelos,
manejo patologías.
Comunicación: patrón
comunicativo directo,
Cohesión: Vínculos estrechos comparte problemas, penas y
entre miembros de la familia alegrías con su familia., como
(hija-nietos-yerno). hija vive en Fresia, se
comunican por teléfono a
diario.

12. Vivienda a 1 ½ cuadra avenida Presidente Ibáñez,
con buen acceso a locomoción, calle iluminada, libre
de basura y contaminación, cercano a locales
comerciales, servicios, Iglesia, Cesfam, Bomberos,
entre otros.

13. Vivienda 2 pisos,
de material ligero
madera, techo
zinc, rejas de
fierro, 4
dormitorios, 1 Luz eléctrica, agua potable, calefón,
baño , cocina, calefacción a leña y gas teléfono fijo y
living, comedor. celular, refrigerador, cocina a gas,
microondas, lavadora, televisores, elíptica.

14. 1980
M1959-1980
74
65
2000
49 46
19
23 21 15
Relación muy unida
DM2-HTA-DL
Suicidio
Accidente
Sin antecedentes

15. Familia
(hija-nietos-
yerno)
Club Amigos
Adulto
mayor
Colegio
La
Araucana
Cesfam
Iglesia T.P.T

16. Hija
Yerno M.
A.
María
Nieta
P.
Nieta
C.
Nieta
A.

17. Preguntas Casi siempre A veces Casi Nunca
2 1 0
Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi 2
familia.
Estoy satisfecho con la forma en que mi familia 2
discute áreas de interés común y comparte los
problemas resolviéndolos conmigo.
Encuentro que mi familia acepta mis deseos de 2
hacer nuevas actividades o cambios en mi estilo
de vida.
Estoy de acuerdo en la forma en que mi familia 2
expresa y responde a mis sentimientos.
Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que 2
mi familia y yo pasamos juntos.
10 puntos familia funcional

19. Factor Riesgo Protector
Biológico Patología crónica DM2, HTA , Colesterol total 135 mg/dl, HDL 44 mg/dl,
dislipidemia, estado nutricional LDL 41 mg/dl, Creatinina 0,6 g/dl,
sobrepeso IMC=31, microalbuminuria 6 mg/dl
hemoglobina glicosilada 11 %, PA 130/70 mmHg, pie diabético moderado,
HGT 250 mg/dl, triglicéridos 250 control con podólogo, buen uso de
mg/dl. Riesgo cardiovascular medicamentos, sin riesgo de caidas
moderado, no sigue indicaciones unipodal>5 y up and go <10.
dietéticas.
ambiental Vivienda con saneamiento básico completo,
limpia, sector tranquilo
comportamiento EFAM parte A=48 ,B=53 autovalente,
independiente, optimista, resiliencia.
sociocultural Escolaridad básica incompleta. Redes sociales amplias.
económico Ingresos pensión $120.000+ arriendo
propiedad $230.000 total $350.000
psicológico Yesavage normal, minimental normal 17 ptos.
estructural Descontenta con atención de Familia con buena comunicación y apoyo
algunos profesionales y mutuo, con límites y normas definidas,
administrativos del Cesfam. Caso índice inscrita en Cesfam T.P.T, retira
medicamentos, PACAM, controles al día,
acceso a médico particular cuando necesita.

20. Diagnóstico de Enfermería:
Mal control metabólico patología base r/c incumplimiento
pautas de alimentación.
Objetivo: La Sra. M.A mejorará el control metabólico de
su patología de base mediante las visitas domiciliarias y las
posteriores intervenciones realizadas por Enfermera y el
equipo multidisciplinario del Cesfam Techo para todos en el
Programa Cardiovascular en los próximos 3 meses.

21. •Lectura y firma consentimiento informado al inicio visita
domiciliaria.
• Aplicación de evaluación de pié diabético.
•Aplicación ESPAM.
•Control con examen físico y Medición HGT, PA, Peso, talla,
IMC, CC.
•Clasificación Riesgo Cardiovascular.
• Aplicación de instrumentos de valoración familiar: Apgar
familiar, genograma, círculo familiar, ecomapa.
•Identificación factores de riesgo y protectores.
• Verificar conservación y uso de medicamentos en domicilio.

22. • Identificar caso estudio familia.
• Coordinar y programar realización 2 visitas domiciliarias.
•Revisión de carpeta familiar.
• Recopilación de instrumentos a aplicar durante visitas.
• Elaboración de consentimiento informado.
•Solicitud de hora de control CESFAM programa
cardiovascular (Nutricionista, Enfermera).

23. Educación en relación a:
• Patología crónica Diabetes Mellitus 2, HTA, dislipidemia.
• Cuidados y prevención de complicaciones.
• Tratamiento ( insulina NPH)
• Estilos de vida saludable: alimentación y actividad física
(grupos Cesfam)
• Importancia de controles de salud.

24. Se cumple el objetivo si la paciente mejora su
control metabólico manteniendo niveles de
compensación de sus patologías de base, luego de
las intervenciones del equipo multidisciplinario en
un plazo de 6 meses.

25. Estudio de familia
Modelo de salud
familiar
Visita domiciliaria
integral