seguridad del paciente

1. TEMA:
ANALISIS DEL CASO CON VINCRISTINA POR
METODO DE LONDRES.
Autoras:
Jenniffer Cadena Gámez
Karla Weir Rodriguez
Maira Hurtado Cedeño
Estefany Manosalvas Cifuentes
Narcisa Cedeño Cevallo
FACULTAD DE ENFERMERÍA
POSGRADO / ESP. ENF. SFC.
Grupo N° __

2. Organización y cultura
• Falta de personal.
• Falta de orientación de los protocolos al personal nuevo.
• No se realizó una correcta inducción y capacitación al personal que recién ingreso a la institución,
para así poder delegar funciones.
• Pasar por alto los filtros y los protocolos para la asignación de tareas por parte de la organización.
• Hay falta de personal para las diferentes cargas laborales. Falta de
organización.

3. FACTORES CONTRUBUTIVOS:
EL AMBIENTE:
• El ambiente contribuyo ya que
era de estrés, caos, presión,
exceso de labores.
1. PACIENTE: Mujer con diagnóstico de cáncer.
1. INDIVIDUO: Doctor # 2

4. TAREAS
FACTORES CONTRUBUTIVOS:
DOCTOR # 1:
• No estuvo para realizar el procedimiento siendo la persona indicada
• Incumplió el protocolo de tratamiento quimioterapéutico ya que solicitó 2
tratamientos farmacológicos el mismo día para la misma paciente.
• delegándole la responsabilidad a otra persona que no cumplía con la capacitación y
protocolos requeridos.
• No se aseguró del que el doctor #2 conociera los protocolos de administración de
medicamentos oncológicos e intratecal.
• No registro en la historia clínica la administración de los 2 tratamientos farmacológicos a la
misma paciente el mismo día.
DOCTOR # 2:
• No conocía los protocolos de medicación intratecal.
• No revisó las notas de la paciente por lo tanto no estaba al tanto de que
a la paciente se le administraría 2 tratamientos diferentes el mismo día.
• No verificó que el nombre del medicamento que le iba a administrar a la
paciente requería vía intratecal.
• No estaba concentrado estaba distraído
• No cumplo con todos los 15 correctos del paciente.

5. FACTORES CONTRUBUTIVOS:
DOCTOR # 3:
• No verificó que el medicamento que se le iba a administrar a la paciente era
otro y que requería otra vía.
• No revisó las notas de la paciente por lo tanto ignoraba que eran 2 tratamientos
farmacológicos los que le aplicarían a la paciente ese mismo día.
• No conocía los protocolos de administración de medicamentos intratecal.
Lic. Enfermaría #1
• No comunico al médico que iba a administrar el medicamento, que
era ella quien lo tenía o lo traería el medicamento.
• No entrego el medicamento antes de abandonar la sala donde se realizaba el
procedimiento intratecal.
1. TAREAS

6. Lic. Enfermria #2
• No le informo al médico como eran los protocolos de administración intratecal en la institución.
• No leyó las notas de la paciente para estar al tanto de lo que le iban a administrar 2 tratamientos
farmacológicos diferentes a la paciente el mismo día.
• No le indico al médico donde se encontraba el medicamento y quien lo tenía.
• No verifico que los médicos estuvieran al tanto de los tratamientos que recibiría la paciente.
FCATORES CONTRUBUTIVOS:
1. TAREAS
Lic. Enfermria #3
• Verifico, pero no ratifico que la doctora 1 fuese quien realizara la administración del
medicamento ya que era quien conocía los protocolos.
• Se ausento de su trabajo antes de haber terminado sus labores y horario.

7. GERENCIA:
• Incluyo en el sistema a un médico que no contaba con los
conocimientos de los protocolos requeridos en el área de
oncología para administrar medicamentos vía intratecal.
Farmacéutico
Al romper el protocolo son muchos y variados entre ellos la
presión del trabajo y una estructura de gestión jerárquica
FCATORES CONTRUBUTIVOS:
1. TAREAS

8. Organización y gerencia:
• No se realizó una correcta inducción y capacitación al personal que recién
ingreso a la institución, para así poder delegar funciones.
• Se pasaron por alto los filtros y los protocolos para la asignación de tareas por
parte de la organización.
• Hay falta de personal para las diferentes cargas
laborales. Falta de organización.
• Falta de comunicación en el personal.
• Asignación de pacientes en un volumen mayor al personal existente.
• Si existieron barreras, pero fueron
pasadas por alto.
1. BARRERAS:

9. Errores
IMCUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS DE ADMINISTRACIÓN
DE MEDICAMENTOS. (ERROR DE OMISIÓN/ EJECUCIÓN)
AUSENCIA DE INDUCCIÓN SOBRE LAS REGLAS Y
PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO AL PERSONAL NUEVO, EN ESTE
EJEMPLO AL DR. CAMPBELL.
SOBRECARGA LABORAL DENTRO DEL SERVICIO (ERROR DE
PLANEACIÓN7/ insconciente)
DÉFICIT DE COMUNICACIÓN EFECTIVA. ( ERROR DE
ACCIÓN/EJECUCIÓN)

12. Tarea y tecnología
incumplimiento de
normativa por el manejo
y almacenamiento de
medicamentos
Equipo de trabajo:
Comunicación poca
asertiva
Individuo:
Personal medico no conocía
protocolos de la unidad de
quimioterapia y no recibió la
inducción al respecto
Paciente :
la paciente no acude a la
hora indiada para su
tratamiento
Organización y gerencia:
No se asignaron de manera
efectiva las responsabilidades en
el momento del cambió de turno
Ambiente:
Unidad colapsada y
con falta de
personal.
Contexto institucional:
Medico encargada de
procedimiento rompe protocolo al
indicar administración de los
medicamento en una misma sesión
Identificando factores contributivos-análisis causas raíz

13. PLAN DE MEJORA: