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Feohifomicosis
El documento aborda la feohifomicosis, un grupo de micosis causadas por hongos del orden chaetothyriales, que afecta a humanos y se presenta en diversas formas clínicas como la cromoblastomicosis y el eumicetoma. Los síndromes clínicos asociados incluyen manifestaciones cutáneas, subcutáneas y sistémicas, siendo la mortalidad elevada en casos diseminados y cerebrales, especialmente en inmunosuprimidos. El diagnóstico se realiza mediante examen directo y cultivo, y aunque el tratamiento antifúngico puede incluir varios medicamentos, no existe un protocolo estándar establecido.
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Feohifomicosis
- 1. • Edwin DanielMaldonado Domínguez • Residente de primer año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología
- 2. Definición Grupo heterogéneo demicosis de humanos, plantas y animales, causadas por hongos negros o feoides que desarrollan filamentos pigmentados en los tejidos y se clasifican en superficiales y profundas (subcutáneas, diseminadas, viscerales o sistémicas) Feohifomicosis. In: Arenas Guzmán R. eds. Micología médica ilustrada, 5e. McGraw Hill; 2014.
- 3. • Los síndromesclínicos causados por estos hongos incluyen otras entidades como la cromoblastomicosis y el eumicetoma, que se diferencian en la clínica y laboratorio • La cromoblastomicosis se caracteriza por la presencia de cuerpos escleróticos o fumagoides en los tejidos, el eumicetoma por la presencia de gránulos micóticos y el compromiso usual de miembros inferiores Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77.
- 4. Historia En 1907 descritocomo variedad de esporotricosis por Charles Lucien De Beurmann y Henri Gougerot En 1967, François Mariat y colaboradores revisaron sus variantes clínicas y acuñaron el nombre de “faeoesporotricosis” Término feohifomicosis (griego “phaios” negro u oscuro y “mykes” hongos) acuñado en 1974 por Ajello Fue aceptado por la International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77.
- 5. Epidemiología Afecta a personasde cualquier grupo étnico, edad o sexo Predomina en varones adultos Predisposición en inmunosuprimidos y con endocrinopatías Excepción: quiste micótico, ocurre por inoculación traumática en inmunocompetentes Feohifomicosis. In: Arenas Guzmán R. eds. Micología médica ilustrada, 5e. McGraw Hill; 2014.
- 6. Agente etiológico • Provienendel orden de los Chaetothyriales, así como de diferentes divisiones o Phyla como Ascomycetes y Basidiomycetes. • Son ubicuos y contaminantes de tierra, aire, agua y pulpa de madera Feohifomicosis. In: Arenas Guzmán R. eds. Micología médica ilustrada, 5e. McGraw Hill; 2014.
- 7. • En 1996,Rinaldi hizo una lista de los agentes etiológicos implicados, sumando 57 géneros y 104 especies. • Actualmente se han identificado 150 especies y 70 géneros. • Los más importantes, y sus síndromes clínicos son: Síndrome clínico Agentes etiológicos Enfermedad alérgica Bipolaris spp, Curvularia spp Oculares Curvularia spp, Bipolaris spp, Exserohilum spp Cutáneas superficiales Hortaea werneckii, Piedraia hortae, Neoscytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum Subcutáneas Cladophialophora bantiana, Exophiala spinifera, Exophiala janselmei, Alternaria alternata, Bipolaris spicifera, Veronaea botryosa Cerebrales Cladophialophora bantiana, Exophiala dermatitidis, Cladosporium cladosporioides, Rhinocladiella mackenziei Neumonía Curvularia spp, Alternaria spp, Exophiala spp Diseminada Scedosporium prolificans, Bipolaris spicifera, Exophiala dermatitidis Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77. Semin Respir Crit Care Med. 2020 Feb;41(1):131-140.
- 8. Órgano afectado Forma depresentación Agentes etiológicos Ocular Queratitis o úlceras corneales Aspergillus spp., Fusarium spp., Curvularia spp., Bipolaris spp., Lasiodiplodia spp. Piel, anexos y mucosas Superficial Tiña negra: placas cafés aterciopeladas en palmas y plantas Hortaea werneckii Piedra negra: nódulos duros, firmes y adherentes en pelo Piedraia hortae Onicomicosis: subungueal distal y paroniquia, melanoniquia Neoscytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum, Onychocola spp., Alternaria spp., Exophiala spp., Curvularia lunata24 Ótica: otomicosis u otitis externa crónica Aspergillus spp., Fusarium spp., Curvularia spp., Bipolaris spp., Exserohilum spp., Lasiodiplodia spp. Subcutánea Quiste micótico: nódulo subcutáneo solitario asintomático Cladophialophora bantiana, Exophiala spinifera, Exophiala jeanselmei, Alternaria alternata, Bipolaris spicifera, Veronaea botryosa, Rhytidhysteron rufulum, Colletotrichum spp., Phaeoacremonium parasiticum Nodular diseminada: nódulos confluentes de aspecto verrugoso4 Semin Respir Crit Care Med . 2020 Feb;41(1):131-140.
- 9. Senos paranasales Sinusitisalérgica fúngica Alternaria, Curvularia, Exserohilum, Bipolaris spp. Osteoarticular Artritis Exserohilum rostratum Pulmonar Enfermedad primaria o como parte de enfermedad diseminada: neumonía, nódulo pulmonar Alternaria spp., Exophiala, Chaetomium, Verruconis Micosis broncopulmonar alérgica Aspergillus spp., Curvularia spp. Sistema nervioso central Absceso cerebral, meningitis, mielitis, encefalitis, aracnoiditis Cladophialophora bantiana, Curvularia spp, Ramichloridium mackenzei, Ochroconis gallopavum, Thielavia subthermophila, Fonsecaea spp. Enfermedad diseminada Fiebre, síntomas neurológicos, manifestaciones cutáneas, sepsis Lomentospora prolificans, Curvularia spp., Exophiala spp, B. spicifera, Wangiella dermatitidis, Bipolaris spp., Wangiella spp. Semin Respir Crit Care Med . 2020 Feb;41(1):131-140.
- 10. Alternaria alternata: • Patógenode plantas • Manifestaciones alérgicas de bronquitis o sinusitis por inhalación de esporas • En inmunosuprimidos: infecciones corneales, cutáneas y viscerales • Cutáneas: pápulas, nódulos, úlceras Feohifomicosis. In: Arenas Guzmán R. eds. Micología médica ilustrada, 5e. McGraw Hill; 2014.
- 11. Patogenia MELANINA: factor devirulencia más importante, elimina los radicales libres, le implica resistencia a fagocitosis OTRAS ENZIMAS: proteasas, peptidasas, hialuronidasas y quitina sintetasa que le confieren mecanismos de resistencia Generalmente las conidias penetran por vía respiratoria y se diseminan vía hematógena, o por inoculación traumática Infect Dis Clin N Am. 2006; 20: 609-620.
- 12. Clasificación Actualmente no existeun consenso, se utiliza clasificación recomendada por Bonifaz Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77.
- 13. Cuadro clínico: manifestacionessuperficiales • Forma más común • Confinada a estrato córneo • Incluye la piedra negra como afección endoectrotix del pelo • Agente: Piedraia hortae • Nódulos firmes, duros, adherentes en pelo Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77.
- 14. Otros: Tiña negra Hortaea weneckii Placascafé aterciopaladas con predilección por palmas y plantas Onicomicosis Scytalidium hyalinum y Neoscutalidium dimidiatum Similar a dermatofitosis con afección subungual distal y paroniquia Queratitis micótica Aspergillus y Fusarium, generalmente asociado a trauma, diabetes y lentes de contacto Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77.
- 15. Cuadro clínico: manifestacionessubcutáneas Existen 2 formas de presentación: Quiste micótico Forma subcutánea nodular diseminada Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77.
- 16. QUISTE MICÓTICO • Semanasa meses después de trauma • Inmunocompetentes • Pápula que evoluciona a nódulo subcutáneo solitario asintomático o en ocasiones quiste lleno de pus • También: celulitis, placas ulceradas, lesiones vegetantes • Más frecuente: pies, manos, rodillas, codos, piernas y antebrazos Actas Dermosifilogr. 2016;107(10):806-815.
- 18. SUBCUTÁNEA NODULAR DISEMINADA • Menosfrecuente • Inmunosuprimidos • Pápula que progresa a nódulo o nódulos confluentes, verrugosos o granulomatosos • Prurito y dolor asociado Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77.
- 19. FEOHIFOMICOSIS CEREBRAL • Secundariaa diseminación hematógena • Inmunosuprimidos • Absceso cerebral único • Otros: meningitis, encefalitis, mielitis o aracnoiditis • Síntomas: convulsiones, fiebre, déficit neurológico Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77. • Diferencial: neoplasias y abscesos cerebrales bacterianos, por criptococo, toxoplasmosis y cisticercosis
- 20. FEOHIFOMICOSIS DISEMINADA • Manifestaciónrara • Inmunosuprimidos • Hemocultivos positivos en el 70% • En 11% se acompaña de eosinofilia • Mortalidad del 70% Otras manifestaciones: RINOSINUSITIS FEOHIFOMICÓTICA • Sinusitis crónica refractaria a antibióticos • Se forman bolas fúngicas en senos paranasales • + común: esfenoidal y etmoidal MICOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA • Pacientes con asma de difícil control y fibrosis quística • Reacción de hipersensibilidad al hongo • Similar a aspergilosis broncopulmonar alérgica Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77.
- 21. Diagnóstico Examen directo Cultivo • KOH al20% • Hifas septadas café oscuras, gruesas, de tamaños variables • Pseudohifas y blastoconidias • Saboraud dextrosa o papa dextrosa a 25-28° • 1 semana • Levaduras negras que se vuelven mohosas Actas Dermosifilogr. 2016;107(10):806-815.
- 22. Biopsia • En dermise hipodermis lesiones encapsuladas, con reacción granulomatosa inflamatoria con necrosis central. • Se pueden ver elementos fúngicos como hifas septadas, blastoconidios y levaduras • Resaltan con plata metenamina Infect Dis Clin N Am. 2006; 20: 609-620.
- 23. • También se puedeutilizar la tinción de Fontana-Masson • Demuestra melanina hifal Curvularia spicifera Semin Respir Crit Care Med . 2020 Feb;41(1):131-140.
- 24. Otros métodos diagnósticos: Pruebas serológicas -No disponibles en la actualidad PCR - Útil para identificar especies, sobre todo patógenos nuevos o inusuales Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77.
- 25. Tratamiento • No existeun enfoque estándar para el tratamiento • La duración de la terapia y elección de la intervención se basan principalmente en la presentación clínica, la condición subyacente del huésped y la respuesta inicial al tratamiento Semin Respir Crit Care Med . 2020 Feb;41(1):131-140.
- 26. Los fármacos másutilizados son: Voriconazol (SNC) Posaconazol Itraconazol • Fluconazol y Ketoconazol no tienen ningún papel en la enfermedad invasiva Semin Respir Crit Care Med . 2020 Feb;41(1):131-140.
- 27. Otras opciones detratamiento: • Anfotericina B • Terbinafina • 5 fluocitosina • Combinaciones: Anfotericina B y 5 Fluocitosina, Anfotericina B e Itraconazol Tratamiento quirúrgico: escisión quirúrgica de quiste micótico, no drenaje Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77.
- 28. ¿Duración del tratamiento? • Laduración del tratamiento antifúngico no está establecida • Los reportes varías entre 6 semanas a 24 meses • Generalmente hasta la curación clínica Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77
- 29. Pronóstico Rev CES Med2016. 30(1): 66-77 En inmunosuprimidos la diseminación puede ser rápida Mortalidad del 10% para casos localizados cutáneos Mortalidad del 50-70% para casos cerebrales y diseminados
- 30. Conclusiones • Grupo rarode infecciones • Asociado a variedad de síndromes clínicos • Importante conocer la enfermedad para considerar el diagnóstico • Tratamiento prolongado
- 31.
Notas del editor
- #3 Las feohifomicosis (phaeohyphomycosis) comprenden un grupo heterogéneo de micosis de humanos, plantas y animales inferiores, causadas por hongos negros o feoides. En estas infecciones se desarrollan filamentos pigmentados en los tejidos, y se clasifican en superficiales y profundas (subcutáneas, diseminadas, viscerales o sistémicas). Los hongos poseen melanina en sus células, por lo que durante mucho tiempo se llamaron hongos negros o dematiáceos; sin embargo, dado que este término es incorrecto desde el punto de vista epistemológico, es decir, desde la perspectiva de la doctrina de los fundamentos y métodos del conocimiento científico, se ha sustituido por el de feoid (Phaeoid, phaios en griego). Dematiáceos
- #4 Los síndromes clínicos causados por hongos dematiáceos incluyen otras entidades como la cromoblastomicosis y el eumicetoma, que se diferencian en la clínica y laboratorio. La cromoblastomicosis se caracteriza por la presencia de cuerpos escleróticos o fumagoides en los tejidos, el eumicetoma por la presencia de gránulos micóticos y el compromiso usual de miembros inferiores Teniendo en cuenta lo anterior, el término feohifomicosis puede ser muy extenso y ambiguo, y sólo debe reservase para los síndromes clínicos diferentes a cromoblastomicosis y eumicetoma En 1988 Fader et al., clasifican las infecciones causadas por hongos dematiáceos en tres categorías: cromoblastomicosis, feohifomicosis y micetoma
- #5 El término feohifomicosis (derivado del griego phaios “negro” u “´oscuro”, y mykes “hongos”) fue acuñado en 1974 por Ajello et al (5), posteriormente fue aceptado por la International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM). En 1907, Charles Lucien De Beurmann y Henri Gougerot la describieron como una variedad de esporotricosis. En 1967, François Mariat, Gabriel Segertain, Pierre Destombes y Derasse revisaron sus variantes clínicas y acuñaron el nombre de “faeoesporotricosis”. En 1974, Libero Ajello propuso el término “feohifomicosis” y, en 1978, Nardo Zaias el de “cromohifomicosis”, cuyo prefijo “cromo” significa lo mismo que “feo” del anterior, es decir, pigmentado. Originalmente Matruchot llamó al hongo Sporotrichum gougerotii, y después fue trasladado al género Exophiala como E. gougerotii. En 1983, Michael McGinnis y Libero Ajello lo consideraron sinónimo de E. jeanselmei. El género Wangiella fue establecido por McGinnis en 1977 para colocar a Hormiscium dermatitidis, descrito por K. Kano en 1934, pero De Hoog disintió con esta clasificación y colocó el hongo en el género Exophiala, por lo que esta denominación permanece controvertida.
- #6 Son cosmopolitas; hasta 1981 se habían registrado 32 especies y 18 géneros (Ajello), y para 1994, T. Matsumoto y Libero Ajello habían recopilado en la literatura médica 109 especies y 60 géneros. Afecta a personas de cualquier grupo étnico, edad o sexo, y predomina en varones adultos. Predisponen las endocrinopatías o la inmunodepresión en 50%, como diabetes, cáncer, trasplantes o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pero es posible que no se encuentren factores predisponentes, como en el quiste micótico que depende de inoculación traumática. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente entre la tercera y quinta décadas, no existe predisposición por género (10), aunque existe ligera predominancia en hombres, relacionado con actividades laborales en el campo (9 En casos superficiales y subcutáneos tipo quiste micótico la mayoría de los pacientes son inmunocompetentes (
- #7 Los feohifomicetos provienen del orden de los Chaetothyriales, así como de diferentes divisiones o Phyla como Ascomycetes y Basidiomycetes. Son ubicuos y contaminantes de tierra, aire, agua y pulpa de madera
- #8 En 1996, Rinaldi hizo una lista de los agentes etiológicos implicados, sumando 57 géneros y 104 especies (13). El incremento en los últimos año indica más de 130 especies y 70 géneros (2,7,12). Algunos se limitan a la capa córnea y el tejido celular subcutáneo (9,10), mientras otros son neurotrópicos o se diseminan De todos los agentes mencionados los más comunes son: Exophiala jeanselmei que produce formas subcutáneas (9,10,12), Cladophialophora bantiana forma cerebral (12), y Exophiala dermatitidis cerebral y diseminada. Los feohifomicetos son contaminantes de tierra, aire y agua.11 Abarcan más de 150 especies y 70 géneros
- #11 lternaria alternata (Fries, Keissler, 1912) es patógeno de plantas y da manifestaciones alérgicas de bronquitis o sinusitis por inhalación de esporas en inmunodeprimidos genera infecciones corneales, cutáneas y viscerales. Alternaria consta de más de 80 especies, en infecciones cutáneas (pápulas, nódulos, úlceras) están implicadas principalmente A. alternata y A. tenuissima. Foto: a-c: Alternaria alternata aislada NG1, a. Colonia en medio PCA después de 7 días, b. Patrón de esporulación, c-d. Conidios y cadena conidial. (e-g) Síntomas de la enfermedad de las manchas foliares de Sambucus ebulus, e-f. Síntomas de manchas foliares en hojas en la provincia de Guilan (c) Síntomas de manchas foliares en hojas inoculadas artificialmente con aislamientos alternativos de A. 7 días después de la inoculación. (barra de escala = 20 μm)
- #12 No se conocen bien los mecanismos patogénicos por los cuales el hongo causa infección en inmunocompetentes (4). La melanina, factor de virulencia más importante (12,14,15), elimina los radicales libres que producen las células fagocíticas con su estrés oxidativo, haciéndolas resistentes a fagocitosis y se une a enzimas hidrolíticas previniendo su acción en las membranas (14), lo que puede explicar su potencial patogénico en inmunocompetentes. . Estos hongos contienen además enzimas proteasas, peptidasas, hialuronidasas y quitina sintetasa que le confieren mecanismos de resistencia (2). En casos cerebrales se dice que los hongos penetran por vía respiratoria y se diseminan vía hematógena, se inhalan las conidias que originan un cuadro pulmonar, casi siempre asintomático, y a partir de este foco por neurotropismo se disemina al cerebro (17), también pueden ser secundarios a inoculación traumática en piel con posterior diseminación (18). Los casos cutáneos son por inoculación traumática, forman una lesión nodular primaria que crece hasta dar origen a un absceso subcutáneo. Lesiones secundarias por diseminación de otros sitios son más frecuentes en individuos inmunosuprimidos (9,10,19). One of the likely candidate virulence factors is the presence of melanin in the cell wall, which is common to all dematiaceous fungi. There are several mechanisms proposed by which melanin may act as a virulence factor [5–7]. It is believed to confer a protective advantage by scavenging free radicals and hypochlorite that are produced by phagocytic cells in their oxidative burst and that would normally kill most organisms [5]. In addition, melanin may bind to hydrolytic enzymes, thereby preventing their action on the plasma membrane [5]. These multiple functions may help explain the pathogenic potential of some dematiaceous fungi, even in immunocompetent hosts
- #13 Actualmente no existe un consenso, pero una forma sencilla y práctica es la recomendada por Bonifaz (2), el cual la clasifica en cuatro categorías: superficial, subcutánea, cerebral y diseminada o sistémica (cuadro 2) (2).
- #14 Forma más común, confinada al estrato córneo. Se incluyen la piedra negra como afección endoectotrix del pelo, producida por Piedraia hortae y caracterizada por nódulos firmes, duros, adherentes (21);
- #15 la tiña negra, producida por Hortaea werneckii, son placas cafés aterciopeladas con predilección en palmas y plantas (21); las onicomicosis por dematiáceos Scytalidium hyalinum y Neoscytalidium dimidiatum, con presentación clínica similar a dermatofitosis con afección subungular distal y paroniquia (2 ,22). La queratitis micótica por feohifomicetos ocupa el tercer lugar entre las causas de queratitis precedido por Aspergillus y Fusarium, generalmente se asocia a trauma, diabetes y uso de lentes de contacto (23); por último, el compromiso ótico como otitis externa (24).
- #16 Quiste micótico: ocurre semanas a meses después de un trauma. Más frecuente en inmunocompetentes (2). Las lesiones aparecen como un nódulo subcutáneo solitario asintomático o menos comúnmente como placas o múltiples nódulos eritematosos (9) (figura 1). Las localizaciones más frecuentes en orden descendente incluyen pies, dedos de pies y manos, rodillas, codos, piernas y antebrazos. Las lesiones inician como pápulas pequeñas que evolucionan a nódulos grandes y en ocasiones quistes llenos de pus de 0,5 a 5 cm o placas verrugosas (25). En trasplantados las lesiones incluyen celulitis, placas ulceradas, infiltrantes o vegetantes (26). Los diagnósticos diferenciales incluyen lipomas, quistes epidérmicos, granulomas a cuerpo extraño (2,9,10).
- #18 Tumefacción nodular confluente de × 10 cm sobre el dorso de la mano con múltiples tumefacciones quísticas sobre los pies.
- #19 Forma subcutánea nodular diseminada: menos frecuente que la anterior, ocurre mayormente en inmunosuprimidos (2). Generalmente empieza con una lesión en las extremidades que luego se disemina. Inicia como pápula, luego nódulos únicos o múltiples confluentes de aspecto verrugoso o granulomatoso (figura 2), ocasionalmente produce prurito y dolor (27). Al igual que el micetoma, se exacerba con el embarazo. Se cree que los hongos dematiáceos tienen receptores hormonales que se estimulan durante dicho estado (2,27). Diagnósticos diferenciales: cromoblastomicosis, esporotricosis y leishmaniasis diseminadas (2). Imagen 2: Placas infiltrantes, de aspecto verrucoide, que ocupan dorso de manos (a) y antebrazos (b).
- #20 Generalmente secundaria a diseminación hematógena (2,17,18). Más frecuente en inmunosuprimidos, raro en inmunocompetentes (17). Lo más común es que se manifieste como absceso cerebral único, también se ha descrito meningitis, encefalitis, mielietis o aracnoiditis (17,18,28). Los pacientes refieren cefalea, convulsiones, fiebre, déficit neurológico y cambios en el comportamiento (28). Suelen confundirse con neoplasias, abscesos cerebrales bacterianos, criptotocococis, toxoplasmosis y cisticercosis (2)
- #21 Feohifomicosis diseminada Es la manifestación más rara, predominantemente de inmunosuprimidos (2). A diferencia de otras infecciones fúngicas diseminadas, en la feohifomicosis los hemocultivos son positivos en el 70 % de casos. El 11 % de casos se acompañan de eosinofilia. La mortalidad puede ser tan alta como 70 % (8). Rinosinusitis feohifomicótica: similar a la producida por Aspergillus, causa sinusitis crónica refractaria a antibióticos, se forman bolas fúngicas en senos paranasales, casi siempre esfenoidal y etmoidal y cuyo diagnóstico debe ser confirmado por histopatología (29). Micosis alérgica bronocopulmonar: similar a la de Aspergillus, típicamente en pacientes con antecedente de asma o fibrosis quística (30); otros casos, especialmente en trasplantados pulmonares, pueden presentarse como neumonía, nódulos pulmonares solitarios o lesiones endobronquiales que pueden causar hemoptisis (31).
- #22 Examen directo: se realiza con KOH al 20 %. Pueden observarse hifas septadas cafés oscuras, gruesas y de tamaños variables, largas y cortas; pueden verse además pseudohifas y, según la especie, blastoconidias (2,9,12). Cultivos: se realiza en agar Saboraud dextrosa o papa dextrosa a 25-28°C; las colonias se desarrollan en aproximadamente una semana, en ocasiones inician levaduriformes negras y luego se vuelven mohosas (figura 3), desarrolladas totalmente en 20-30 días (2,9,12). En los cultivos en Sabouraud el crecimiento de las colonias es lento, en 3 o 4 semanas, y adquieren el color verde oliva o marrón oscuro.
- #23 Biopsia: en dermis y tejido celular subcutáneo se ven lesiones encapsuladas, con reacción granulomatosa inflamatoria compuesta por linfocitos, fibroblastos y células gigantes, en ocasiones pueden observarse zonas necróticas. En el centro de la inflamación pueden verse elementos fúngicos como hifas septadas, blastoconidas y levaduras (2,9,10) (figura 4). Se dice que no necesitan tinciones especiales porque tienen su propio pigmento café, pero pueden resaltar con plata metenamina (figura 5) y ácido peryódico de Schiff (PAS) (2,12). El uso de coloración de Fontana-Masson tiñe fuertemente la melanina y ayuda a hacer diagnósticos diferenciales con otros hongos filamentosos (12,32), o con Aspergillus sumando la detección de galactomanan (33). Imagen rosa: . Hallazgos histopatológicos. Reacción granulomatosa con infiltrado inflamatorio de linfocitos, plasmocitos, neutrófilos, histiocitos y células gigantes multinucleadas La tinción con hematoxilina y eosina (H&E) se usa comúnmente y puede mostrar hifas pigmentadas; sin embargo, si no es evidente, puede ser necesaria la tinción de Fontana-Masson para demostrar melanina hifal (►Fig. 1).15 Sin embargo, la tinción de Fontana-Masson no es 100 % específica y otras especies de hongos como Aspergillus, Fusarium y Paecilomyces ocasionalmente puede teñirse positivamente.16
- #24 puede ser necesaria la tinción de Fontana-Masson para demostrar melanina hifal (►Fig. 1).15 Sin embargo, la tinción de Fontana-Masson no es 100 % específica y otras especies de hongos como Aspergillus, Fusarium y Paecilomyces ocasionalmente puede teñirse positivamente.16
- #25 En la actualidad no existen pruebas serológicas rutinarias para detectar feohifomicosis. Las técnicas de secuenciación molecular con PCR (reacción en cadena de la polimerasa) se utilizan para identificar diferentes especies, particularmente cuando se trata de patógenos nuevos o inusuales (12,33).
- #26 No existe un enfoque estándar para el tratamiento de estas infecciones; por lo tanto, la duración de la terapia y la elección de la intervención se basan principalmente en la presentación clínica, la condición subyacente del huésped y la respuesta inicial al tratamiento. s importante reducir la inmunosupresión, especialmente para la enfermedad grave, y puede ayudar con una infección que de otro modo no estaría controlada.50 La cirugía es más crítica para la enfermedad cerebral, pero también puede ser importante para otras formas de enfermedad local, como la sinusitis con bola fúngica, la infección osteoarticular, los nódulos pulmonares solitarios y la extracción del catéter en pacientes con peritonitis.37
- #27 Son escasas las guías para el tratamiento de feohifomicosis (33). Muchas recomendaciones se basan en reportes, series de casos y experticia clínica. La realización de test de susceptibilidad in vitro, aunque es limitada, ha permitido identificar que voriconazol, posaconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos El voriconazol puede ser superior para infecciones del sistema nervioso central debido a su capacidad para lograr buenas concentraciones en el líquido cefalorraquídeo El tratamiento para las infecciones por el género Exophiala spp. es controvertido. Una alternativa es la resección quirúrgica de la lesión48. Tampoco existe un protocolo estándar para el tratamiento de las infecciones causadas por Alternaria53. Parece ser que, en general, para las feohifomicosis la mejor alternativa es utilizar la combinación de un antifúngico (itraconazol, ketoconazol o terbinafina) asociado al tratamiento quirúrgico. Las cepas de Exophiala spp. suelen ser resistentes al fluconazol. Las formas diseminadas se tratan con anfotericina B Los azoles de amplio espectro son actualmente el pilar de la terapia con actividad contra la mayoría de los organismos excepto L. prolificans- El fluconazol y el ketoconazol esencialmente no tienen ningún papel en la enfermedad invasiva causada por mohos dematiáceos y, por lo tanto, no se discutirán.
- #28 La anfotericina B ha sido usada como alternativa con resultados variables; también existen datos limitados con el uso de terbinafina, equinocandinas y 5 fluocitosina (33,34,35). También se ha descrito terapias combinadas, por el sinergismo del mecanismo de acción de estos agentes demostrado in vitro para anfotericina B y 5 flucitosina, itraconazol y 5 flucitosina, anfotericina B e itraconazol ara los casos cutáneos tipo quiste micótico, el tratamiento de elección más recomendado es la escisión quirúrgica (9,37), contrario al drenaje que se asocia con altas tasas de recurrencia (2). Para las lesiones diseminadas, recurrentes y en inmunosuprimidos se sugiere agregar un antifúngico oral con base en la susceptibilidad descrita previamente (33,38).
- #29 La duración del tratamiento antifúngico no está establecida, los reportes varían entre seis semanas a 24 meses o incluso hasta la curación clínica
- #30 La poca respuesta a tratamientos convencionales, hacen que la diseminación pueda ser rápida. La mortalidad varía en menos de un 10 % para casos localizados cutáneos, hasta un 50-70 % para cerebrales y diseminados
- #31 Las feohifomicosis constituyen un grupo raro de infecciones con incremento reconocido y asociado a una variedad de síndromes clínicos. Es importante conocer estas micosis emergentes para considerarlas clínicamente; así mismo, en el laboratorio la identificación oportuna del hongo y la susceptibilidad a antimicóticos in vitro, son demandados para lograr mejor respuesta al tratamiento.