El documento resume información sobre fracturas de cadera, incluyendo su epidemiología, factores de riesgo, mecanismos, clasificaciones, presentación clínica, evaluación, tratamiento quirúrgico y conservador, y pronóstico. Se estima que cada año ocurren 250,000 fracturas de cadera en Estados Unidos en personas mayores de 50 años, y se espera que esta cifra se duplique en los próximos 40 años. Las fracturas más comunes son las del cuello femoral e intertrocantéricas, generalmente causadas por una caída. Su tratamiento
2. 250,000 FX de cadera por año en US en pacientes +50 años
Se espera se doble esa cantidad en los prox. 40 años
1/3 – Hombres
25% mortalidad en el primer año
Se duplica el riesgo en pacientes hospitalizados
Fx más comunes: cuello femoral e intertrocantéricas
3. Presentación:
Transtrocantérica: 56.6%
Cervical: 27.7%
Subtrocantérica: 5.3%
FACTORES DE RIESGO:
Femenino, raza blanca, alcoholismo, ingesta excesiva de cafeína, fx previa de cadera,
medicación con psicotrópicos, demencia senil
4. Osteoporosis comúnmente asociada (90%)
Desnutrición 65%
DM2 (50%)
HAS (48%)
EPOC (44%)
Artrosis (43%)
MECANISMO MÁS FRECUENTE: Caída desde el plano de sustentación (80%)
5. Se clasifican de acuerdo a la localización anatómica
INTRACAPSULARES:
Cabeza femoral
Cuello Femoral
Subcapitales
Transcervicales
Basicervicales
EXTRACAPSULARES:
Intertrocantéricas
Subtrocantéricas
6. FX subtrocantéricas: Asociadas a traumas de alta energía
Fx intracapsulares: disrupción del aporte sanguíneo – necrosis avascular
Fx del cuello – alto riesgo de necrosis y no-unión
7. Generalmente:
Paciente del sexo femenino
Edad Avanzada
Antecedente de caída
Dolor severo en cadera afectada
Dificultad o Imposibilidad para la deambulación
Extremidad afectada con acortamiento y rotación externa
8. HC DETALLADA
EXAMEN FISICO
RX:
AP DE PELVIS
AP Y LAT DE CADERA AFECTADA
LATERAL CRUZADA: FLEXION DE LA CADERA SANA A 90°, SE DIRIGE EL
RAYO A LA INGLE PARALELO AL SUELO Y PERPENDICULAR AL CUELLO
FEMORAL
9. PACIENTE SIN EVIDENCIA CLARA DE FX:
CERCA DEL 15% DE LAS FX DE CADERA SON NO DESPLZADAS
EN 8% LAS RX PUEDEN SER NORMALES O ERRONEAS
EN TAL CASO Y ALTA SOSPECHA: TAC
RM: 99% DE SENSIBILIDAD
GAMMAGRAFIA: 85% SENS Y 99% ESPECIF.
11. FX DE CABEZA FEMORAL
CLASIFICACION AO
31-C1:
Fx con avulsión
Tipos I y II de
Pipkin
31-C2:
Fx + Depresión
Asociada a Fx
Acetabular
31-C2:
Fx + cuello
cervical
Asociada a LX
13. FX DE CABEZA FEMORAL
RAFI:
Asociadas a fx del cuello femoral, acetábulo y luxaciones
Lesión del N. Ciático
Pacientes ancianos: se prefiere ATC o hemiartroplastia
FX PIPKIN tipo II: requieren alineación precisa
CONSERVADOR:
SI tras la reducción de la cadera existe adecuada alineación
Pequeño fragmento unido a lig. Redondo
14. FX DE CABEZA FEMORAL
RAFI:
Fijación suele ser difícil
Los fragmentos pequeños que no formen parte del área de carga pueden reseccionarse
Fijación con tornillos sin cabeza (tipo Herbert)
15. 3 MECANISMOS DE FX:
1. Caída directa sobre la cara lateral del trocánter mayor
2. Rotación lateral con un aumento repentino en la carga
3. Repentina pero espontánea fx por fatiga que precede y causa la caída
Pacientes Jóvenes
Asociadas a traumatismo de alta energía
19. El tratamiento quirúrgico Vs conservador es debatido para fx no desplazadas
Criterios para tratamiento conservador en fx no desplazadas:
Pacientes ancianos
múltiples comorbilidades
Pacientes que ya no deambulan
Demencia severa
Actualmente no existen estudios nivel I, II, que comparen los resultados
86% de unión en px con fracturra impactada del cuello femoral
30% Riesgo muerte en el 1er año
90% mortalidad en pacientes con fx desplazada secundaria a coomorbilidades
20. Riesgo de no-unión de 6.4%
4% riesgo de osteonecrosis
7.7% Riesgo para convertir a artroplastia
21. Fracturas desplazadas:
Alto riesgo de osteonecrosis y no-unión
RAFI Vs Hemiartroplasía/ATC
RAFI:
Opciones son tornillos canulados, tornillos de compresión-
Ningun sistema ha mostrado resultados superiores en cuando a osificación, Infección,
osteonecrosis, niveles de dolor, reoperación, fractura o mortalidad (Nivel I)
Tornillos canulados: menor tiempo quirúrgico
Tornillo de compresión: Mayor sangrado, infección profunda más compun
No se ha observado ventaja en el uso añadido de Placa
26. Según LA CENETEC:
Se recomienda la ATC en el paciente adulto mayor o con clasif. III/IV de Garden
Los pacientes confinados a cama o silla pueden tratarse conservadoramente
Se recomiendo valorar el estado mental del paciente
Efectos adversos más comunes por la aplicación del cemento óseo;
Arritmias y colapso cardiorrespiratorio
Se recomienda la profilaxis con Cefazolina o Cefuroxima. Clindamicina o Vancomicina para
alérgicos, 1 hra antes del procedimiento
La aplicación del antibiótico no deberá ser mayor a 24 hrs después de la cirugía, se debe
retirar el antbiótico junto con el drenaje
Se requiere de profilaxis tromboembólica
27. Según LA CENETEC:
Se recomienda enoxaparina a dosis de 20mg o nadroparina 2,850UI 2 horas antes del
procedimiento
Continuar con enoxaparina 40mg o nadroparina 2,850UI c/24 hrs hasta por 21 días
El Rivaroxaban puede sustituir a la enoxaparina
No se recomienda el uso de sonda vesical
Prescindir de tracciones en pacientes con fx intracapsular candidatos a artroplastia
36. CLASIFICACION:
AO
•31A
•A1: Intertrocantérica simple
•31-A1.1 a lo largo de la línea intertrocantérica
31-A1.2 A través del trocánter mayor
31-A1.3 Por debajo del trocánter menor
•A2: Transtrocantérica multifragmentaria
•31-A2.1 Con un fragmento intermedio
31-A2.2 Múltiples fragmentos intermedios
31-A2.3 Se extiende por 1 cm por debajo del trocánter menor --
A3: Intertocantérica
31-A3.1 Oblícua Simple
31-A3.2 Simple transversa
31-A3.3 Multifragmentaria
37.
38. SOBRE EL MOMENTO QUIRÚRGICO:
De especial importancia en el paciente geriátrico
Motivo de debate
Varios estudios muestran aumento en la mortalidad cuando la cx se aplaza mas de 48-72
hrs
Momento adecuado: al realizar evaluaciones completas y realizado correcciones
necesarias
Sin prolongarse más de 48 hrs
39. Manejar con AINES, mínimo uso de narcóticos
No se recomienda el uso de tracción esquelética
Se debe iniciar profilaxis para TVP en el periodo periquirúrgico
41. MANEJO QUIRÚRGICO:
Opciones para el manejo:
tornillo de compresión + placa lateral
Placa de compresión axial dinpamica
Tornillo de compresión + placa de estabilización
trocantérica
Reemplazo Protesico
42. MANEJO QUIRÚRGICO:
Tornillo de compresión + placa lateral:
Se realiza la reducción antes de colocar el implante
Se permiten solo pocos mm de traslación en los planos AP y LAT
Angulación cuello-diáfisis tolerable entre 5° varo y 20° valgo
Angulacion +10° en la vista lateral no es permitida
Prestar especial atención a la alineación rotacional
RA si no se puede realizar adecuada reducción cerrada
43. MANEJO QUIRÚRGICO:
Tornillo de compresión + placa lateral:
Si el trocánter mayor es un fragmento separado se debe reducir
adecuadamente si el mecanismo abductor se encuentra alterado
Se corrobora la adecuada colocación
Con la distancia punta-ápice (TAD)
Se calcula sumando X AP + X LAT.
Se busca una DPA -25mm
44.
45.
46. PLACA DE ESTABILIZACION TROCANTÉRICA:
Proporciona sostén al trocánter mayor
Previene el colapso excesivo y la traslación medial
de la diáfisis
Se aumenta el tiempo quirúrgico y la pérdida
sanguínea
47. Placa de compresión Axial Dinámica
Placa Medoff deslizante, permite comoresión dinámica
en 2 planos
Tornillo de compresión Estándar
Placa deslizante que permite la impactación
de la fx a lo largo del axis del fémur
Método de colocación semejante a las placas
laterales
Se requiere mayor disección de tejidos
Se debe colocar minuciosamente en la
cortical lateral.
48. Tornillos deslizantes de cadera intramedulares
Combina el tornillo deslizante de cadera con un CCM
Son clavos cortos (17-21mm) que permiten bloqueo distal
La inserción del implante se puede realizar de manera cerrada
y percutánea
Se minimiza la pérdida sanguínea
Actúa como sostén intramedular para prevenir la excesiva
medialización diafisaria.
49.
50. Controversia en cuanto a la recomendación de uso de sistema DHS VS impante IM
El reemplazo articular generalmente no se considera primera opción
Procedimiento más complejo
Mayor morbilidad
Indicada en:
Paciente con AR
Fx gravemente conminuta
Hueso osteoporótico
51. CUIDADOS POSQUIRURGICOS:
Se recomienda continuar el antibiótico hasta por 48 hrs
Se debe implementar profilaxis contra TVP
Se busca la movilización temprana
Un buen resultado quirúrgico no asegura un buen resultado
funcional
41% recuperan su capacidad ambulatoria prelesional
40% capacidad ambulatoria disminuida
12% solo deambulan en su domicilio
7% no deambulan
52. Secundarias Generalmente a traumatismos de Alta energía
Puede ser subsecuente a cirugía en el fémur proximal
Se recomienda Tomar RX de toda el área afectada
Clasificación:
FIELDING
53. Clasificación:
Seinsheimer
Tipo I: Fractura no desplazada o desplazamiento -2mm
Tipo II: Fractura de dos fragmentos:
IIA: Fractura transversa.
IIB: Fractura espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal.
IIC: Igual a B, pero con el fragmento del trocánter menor unido al fragmento
distal.
Tipo III: Fractura en tres fragmentos;
IIIA: Espiroidea en tres fragmentos, con el trocánter menor como tercer
fragmento.
IIIB: Igual a la anterior, pero el tercer fragmento en ala de mariposa.
Tipo IV: Fractura conminuta en 4 o más fragmentos.
Tipo V: Fractura Inter y subtrocantérica
54. Calsificación:
Rusell-Taylor
Tipo I: No se extiende a la fosa piriforme
IA. Sin conminución del Trocánter menor
IB. Conminución del Trocánter menor
Tipo II: Se extiende a la fosita piriforme
55. En general hay 2 tipos de implantes para el tratamiento Quirúrgico:
Placa y tornillo
CCM
CLAVOS INTRAMEDULARES:
PFN
99% de unión
Puede utilizarse un clavo centormedular estándar
Debe existir un fragmento proximal intacto para la colocación del tornillo de bloqueo
56. CLAVOS DE RECONSTRUCCION:
Usa tornillos o una hoja que une el hueso a la cabeza femoral
Aumenta la fricción entre los fragmentos
Se pueden utilizar para reducir todos los tipos de fx subtorcantéricas
57. PLACAS ANGULADAS A 95°
Uasadas por muchos años
Disponibles 95° con hoja y con tornillo deslizante
Ténica quirúrgica difícil
Tiempo para carga de peso: 5 meses
PLACA DE COMPRESIÓN 135°
Uso controversial
Usadas para estabilizar Fx intertrocantércias
Probablemente no resistan de forma adecuada las fuerzas deformantes
58. ROCKWOOD – FX DEL ADULTO TOMO 3
HIP FRACTURES IN OLDER MAN – JAMES M. JACKMAN et al, Clin Geriatr Med 26 (2010) 311-329
TRATAMIENTO DE FRACTURA DESPLAZADA DEL CUELLO FEMORAL CON ARTROPLASTIA TOTAL EN
ADULTOS MAYORES DE 65 AÑOS – México, Insituto Secretaría de Salud, 2009
MEDICAL MANAGMENT OF HIP FRACTURE, Moises Auron-Gomez et al, Clin Geriatr Med 24 (2008)
701-719
Clasificación de las fracturas de Cadera, Ramiro Padilla Gutiérrez, Medigraphic Vol. 8, Num 3 Jul-
Sept 2012
SURGICAL MANGEMENT OF HIP FRACTURES: An Evidence-based Review of the Literature. I Femoral
Neck Fractures. J Am Acad Ortoph Surg 2008; 16:596-607
SURGICAL MANGEMENT OF HIP FRACTURES: An Evidence-based Review of the Literature. II
Intertrocanteric Fractures. J Am Acad Ortoph Surg 2008; 16:665-673
Subtrochanteric Femoral Fractures. J Am Acad Ortoph Surg 2007; 15:663-671