Por estudiante Milena Allen

1. GANGRENA
GASEOSA
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
FACULTAD DE MEDICINA
CATEDRA DE CIRUGÍA
MILENA ALLEN

2. FISIOPATOLOGÍA
• La gangrena gaseosa es causada por un bacilo anaeróbico,
grampositivo y formador de esporas, Clostridium
perfringens. Otras especies de clostridios comunes que
causan gangrena gaseosa incluyen Clostridium
bifermentans, Clostridium septicum, Clostridium
sporogenes, Clostridium novyi, Clostridium fallax,
Clostridium histolyticum y Clostridium tertium .
• Otras bacterias también son capaces de producir gas y se
han aislado organismos no clostridiales en el 60-85% de
los casos de gangrena gaseosa. Las bacterias gram-
negativas aerobias más frecuentemente identificados
fueron Escherichia coli , Proteus especies , Pseudomonas
aeruginosa , y Klebsiella pneumoniae.
• C. perfringens produce al menos 20 exotoxinas. Las
exotoxinas más importantes y sus efectos biológicos son
los siguientes: Toxina alfa,Toxina beta, Toxina
épsilon,Toxina Iota,Toxina delta,Toxina Kappa, Toxina
lambda,Toxina Mu, Toxina Nu

3. La regulación genética de la
producción de exotoxinas
citotóxicas clostridiales está
bajo el control de varios
sistemas reguladores
diferentes, incluido el sistema
global de transducción de
señales de 2 componentes
VirR / VirS y el RevR. El VirR,
un sensor externo unido a la
membrana, y el VirS, un
regulador de la respuesta
genética, juntos transmiten y
reciben señales del entorno
hacia el interior de la célula. El
sistema VirR / VirS utiliza
intermedios de ARN para
controlar 147 genes distintos y
sus operones asociados.
La phi-toxina
• Es una hemolisina.
Aunque no suprime
directamente la función
miocárdica in vitro,
contribuye a la supresión
miocárdica in vivo,
posiblemente
aumentando la síntesis de
mediadores secundarios
que suprimen la función
miocárdica in vitro. En
concentraciones más
altas, la phi-toxina puede
causar una degeneración
celular extensa y daño
vascular directo.
La toxina kappa
• Es una colagenasa
responsable de la
destrucción de los vasos
sanguíneos y el tejido
conectivo. Otras toxinas
incluyen una
desoxirribonucleasa y una
hialuronidasa

4. EPIDEMIOLOGÍA
Morbilidad mortalidad
•La gangrena gaseosa es, sin duda, una infección que conlleva una tasa de mortalidad muy
alta. Las tasas de mortalidad informadas varían ampliamente, con una tasa del 25% en los
estudios más recientes. La tasa de mortalidad se acerca al 100% en individuos con gangrena
gaseosa espontánea y en aquellos en los que se retrasa el tratamiento.
Sexo
•La gangrena gaseosa no tiene predilección sexual reportada y el sexo del individuo no afecta
el resultado.
•Aunque las especies de clostridios rara vez causan infección ginecológica, numerosos
informes en la literatura han descrito la endometritis por clostridios que ocurre después de
amniocentesis, cordocentesis, embarazo molar, parto vaginal, cesárea, aborto médico o
espontáneo, ablación endometrial y procedimientos cervicales.
•Se notificaron cinco casos de infección uterina por C. perfringens en mujeres de mediana
edad entre 1970 y 2009. Los 5 casos mostraron patología uterina anormal: dos con
leiomioma uterino degenerativo y tres con adenocarcinoma endometrial. Los síntomas
comunes incluyeron fiebre, hemólisis, hiperbilirrubinemia, hemoglobinemia,
hemoglobinuria y / o hipotensión.
Años
•Aunque la edad no es un factor pronóstico en la gangrena gaseosa, la edad avanzada y las
condiciones comórbidas se asocian con una mayor probabilidad de mortalidad.

5. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Historia
• La mayoría de los pacientes han sufrido lesiones graves en la piel o los tejidos blandos o han sufrido fracturas abiertas.
• Los pacientes con gangrena gaseosa posoperatoria con frecuencia se han sometido a cirugía reciente del tracto gastrointestinal o biliar.
• La aparición repentina de dolor suele ser el primer síntoma de la gangrena gaseosa. El dolor empeora gradualmente, pero se propaga solo a medida
que se propaga la infección subyacente.
• Algunos pacientes refieren una sensación de pesadez en la extremidad afectada.
• Puede desarrollarse una fiebre baja y un estado mental apático.
Físico
• La inflamación local y un exudado serosanguíneo aparecen poco después del inicio del dolor.
• La piel se vuelve característicamente de color bronce, luego progresa a un color negro azulado con ampollas en la piel y ampollas hemorrágicas. En
cuestión de horas, toda la región puede volverse marcadamente edematosa. La herida puede no tener olor o puede tener un olor dulce a ratón. La
crepitación sigue a la producción de gas; a veces, la crepitación puede no detectarse con la palpación debido a un edema musculoso. El dolor y la
sensibilidad a la palpación desproporcionados al aspecto de la herida son hallazgos frecuentes.
• La taquicardia desproporcionada a la temperatura corporal es común y el paciente puede informar una sensación de muerte inminente.
• Los signos tardíos de la gangrena gaseosa incluyen hipotensión, insuficiencia renal y un aumento paradójico de la agudeza mental.

6. CAUSAS DE GANGRENA GASEOSA
• Representa el 60% de todos los casos de gangrena gaseosa.
• La mayoría de estos casos involucran colisiones de automóviles.
• Lesiones por aplastamiento, fracturas compuestas, heridas por arma de fuego,
quemaduras térmicas o eléctricas y congelación .
• Lesiones agrícolas o industriales contaminadas con suelo.
• Las inyecciones intramusculares o subcutáneas con insulina, epinefrina, quinina,
heroína o cocaína son eventos antecedentes poco frecuentes.
Gangrena gaseosa
postraumática
• Las infecciones por clostridios posoperatorios siguen a los casos de resección de colon;
apéndice roto; perforación intestinal; y cirugía biliar u otra GI, incluyendo
colecistectomía laparoscópica y colonoscopia . También se ha informado después de
procedimientos de liposucción. Los abortos sépticos callejeros son la principal causa
de la gangrena gaseosa uterina.
Infecciones por
clostridios
posoperatorios
• Pacientes que tienen enfermedades subyacentes graves.
• El adenocarcinoma colorrectal es el factor de riesgo más prevalente en este grupo. La
neoplasia maligna hematológica también es una afección premórbida importante.
• En los niños, la neutropenia , ya sea inducida por quimioterapia o de naturaleza cíclica,
representa el factor de riesgo más importante para las infecciones espontáneas por C.
septicum .
• Los casos restantes están asociados con diabetes o colitis neutropénica. En muchos casos,
no se puede encontrar ninguna condición predisponente.
Gangrena gaseosa
espontánea sin
herida o lesión
externa

7. COMPLICACIONES
• Hemólisis masiva, que puede requerir
transfusiones de sangre repetidas.
• Coagulación intravascular diseminada
(CID), que puede causar hemorragia
grave y complicar el desbridamiento
quirúrgico agresivo
• Fallo renal agudo
• Síndrome de distrés respiratorio agudo
• Conmoción

8. ESTUDIOS DE LABORATORIO
• La anemia hemolítica que se desarrolla rápidamente con
un nivel elevado de lactato deshidrogenasa (LDH) es
común en pacientes con gangrena gaseosa.
• A pesar de una infección grave, es posible que el recuento
de glóbulos blancos no muestre leucocitosis. Sin embargo,
en pacientes con síndrome de choque tóxico debido a C.
sordellii o C. septicum, el recuento de hemograma
completo puede mostrar hemoconcentración y
leucocitosis extrema.
• Una tinción de Gram del exudado o de los tejidos
infectados revela grandes bacilos grampositivos sin
neutrófilos.
• Menos del 1% de los hemocultivos en pacientes con
gangrena gaseosa desarrollan especies de clostridios.
• El perfil químico puede mostrar alteraciones metabólicas
significativas (acidosis metabólica e insuficiencia renal)
asociadas con frecuencia con lesiones tisulares e
hipotensión.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Absceso abdominal
• Traumatismo abdominal, penetrante
• Sepsis bacteriana
• Aborto electivo
• Colecistitis enfisematosa
• Infecciones por estreptococos del grupo A (GAS)
• Shock séptico
• Síndrome de shock tóxico
• Infecciones por Vibrio

9. ESTUDIOS DE IMAGEN
• La radiografía puede ayudar a delinear el patrón de
plumaje típico del gas en los tejidos blandos; sin embargo,
es posible que no haya gases en pacientes con gangrena
gaseosa. Por el contrario, la simple presencia de gas en los
tejidos blandos no confirma el diagnóstico de gangrena
gaseosa.
• La tomografía computarizada también es útil,
especialmente en casos abdominales de gangrena gaseosa.
• Los estudios de resonancia magnética para detectar
infecciones necrotizantes de tejidos blandos han informado
de una sensibilidad más baja (80-90%) y una especificidad
limitada. Además, la resonancia magnética requiere mucho
tiempo y no siempre está disponible.
• La ecografía, aunque atractiva como prueba rápida de
cabecera, no ha sido bien estudiada en este escenario
clínico.

10. PROCEDIMIENTOS
• La exploración quirúrgica confirma el diagnóstico de mionecrosis. El
músculo afectado parece pálido y no muestra función contráctil cuando se
realiza una incisión o se estimula eléctricamente.
• Con anestesia local, se puede realizar una biopsia de cabecera con sección
congelada inmediata para proporcionar un diagnóstico precoz y preciso de
la gangrena gaseosa. Aunque algunos autores defienden el diagnóstico
precoz de la fascitis necrotizante, otros cuestionan la biopsia de cabecera
por su aplicación práctica y el posible retraso de la exploración quirúrgica
adecuada en el quirófano.
• Debido a que los estudios de diagnóstico adyuvantes requieren mucho
tiempo y tienen una utilidad limitada para el diagnóstico de infecciones
necrotizantes de tejidos blandos, es importante enfatizar el papel
invaluable del examen directo de los tejidos involucrados en el quirófano
para hacer el diagnóstico.
• Los pacientes con gangrena gaseosa con frecuencia desarrollan hemólisis
masiva, shock, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) e
insuficiencia renal, que a menudo requieren procedimientos invasivos (p.
Ej., Cateterismo cardíaco derecho, ventilación mecánica, hemodiálisis).

11. TRATAMIENTO
• Atención médica
Terapia con antibióticos
• Se usa ampliamente una combinación de penicilina y clindamicina.
• Una combinación de clindamicina y metronidazol es una buena opción para
pacientes alérgicos a la penicilina.
• Una combinación de penicilina y metronidazol puede ser antagonista y no se
recomienda. Debido a que con frecuencia se encuentran otras bacterias no
clostridiales en cultivos de tejido de gangrena gaseosa, está indicada una
cobertura antimicrobiana adicional.
Cuidados intensivos
• Los pacientes con gangrena gaseosa con frecuencia tienen insuficiencia de
órganos diana y otras afecciones médicas graves concomitantes que requieren
cuidados de apoyo intensivos.
Monitoreo de calcio sérico
• La monitorización del calcio sérico puede requerir una atención especial cuando
grandes áreas de grasa necrótica pueden conducir a su depósito.
Terapia de oxígeno hiperbárico (HBO)
• El régimen más común para la terapia con HBO implica la administración de
oxígeno al 100% a 2.5-3 atmósferas absolutas durante 90-120 minutos 3 veces al
día durante 48 horas, luego dos veces al día según sea necesario.
• En vista de los frecuentes resultados catastróficos en pacientes con gangrena
gaseosa, la terapia con HBO es un complemento importante de la cirugía y la
terapia antimicrobiana, a pesar de la falta de eficacia clínica convincente.
• Los riesgos potenciales en pacientes sometidos a terapia con HBO incluyen
traumatismo relacionado con la presión (p. Ej., Otitis barotraumática,
neumotórax ) y toxicidad por oxígeno (p. Ej., Miopía, convulsiones). Otros efectos
adversos comunes incluyen claustrofobia. La mayoría de los efectos adversos son
autolimitados y se resuelven una vez finalizada la terapia con HBO.

12. CUIDADO QUIRÚRGICO
• La fasciotomía para el síndrome compartimental puede ser necesaria y no debe
retrasarse en pacientes con afectación de extremidades.
• Se debe realizar una irrigación abundante con soluciones salinas normales
estériles y / o peróxido de hidrógeno líquido al 3%.
• El desbridamiento de todas las heridas debe realizarse lo antes posible, con la
eliminación del tejido necrótico, contaminado y muy dañado, especialmente en
pacientes que pueden haber sido contaminados por suelo, tierras agrícolas o
agua sucia.
• Si las heridas se trataron en otro lugar y se cerraron, es más seguro volver a
abrirlas, limpiarlas y dejarlas abiertas con un apósito para heridas de presión
negativa (si está disponible) o simplemente con un apósito estéril.
• Realice el desbridamiento diario según sea necesario para eliminar todo el tejido
necrótico hasta que la herida tenga tejido de granulación limpio y sano.
• La amputación de la extremidad puede ser necesaria y salvar vidas.
• La afectación abdominal requiere la escisión de la musculatura de la pared
corporal.
• La gangrena gaseosa uterina después de un aborto séptico suele requerir una
histerectomía .
• Las intervenciones quirúrgicas urgentes como la histerectomía pueden salvar
vidas en infecciones necrotizantes obstétrico-ginecológicas; sin embargo, un
obstetra / ginecólogo puede ser reacio a considerar la histerectomía en pacientes
nulíparas jóvenes con estas infecciones potencialmente mortales.
• Los pacientes con infecciones necrotizantes obstétricas / ginecológicas deben ser
monitoreados de cerca en la UCI y bajo el cuidado de un equipo
multidisciplinario.

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