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Metrorragias disfucionales
- 1. Metrorragia DisfuncionalMetrorragia Disfuncional RodrigoMella DuarteRodrigo Mella Duarte Interno Ginecología y ObstetriciaInterno Ginecología y Obstetricia 26 de Septiembre de 201326 de Septiembre de 2013
- 2. Ciclo genital femenino PatrónNormal Cantidad 30 ml Duración 4-6 días Frecuencia 21-35 días (28) Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
- 4. Ciclo genital anormal •Menstruación – Alteraciones • Frecuencia – Oligomenorrea – Amenorrea – Polimenorrea • Duración – Hipermenorrea – Hipomenorrea – Metrorragia • Cantidad – Menorragia
- 5. Generalidades MD - Principalmotivo de consulta ginecológica de mujeres en edad fértil. - Principal indicación de histerectomía en EEUU (25-30% de Qx) Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000, 27(1): 195-210
- 6. Definición - Metrorragia que respondea un trastorno funcional (tras exclusión de causas orgánicas). - Originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o bien, por defectos de las fases folicular o lútea en ciclos ovulatorios DIAGNOSTICO DE EXCLUSIONDIAGNOSTICO DE EXCLUSION
- 7.
- 8. Etiología-Patogenia Anovulatorias: Estímulo prolongado deE2 sobre endometrio en ausencia de P2. – Ovario polifolicular – Folículo persistente Constituye principal causa de HUD (del total) Adolescentes y periodo premenopaúsico (ciclos anovulatorios) Acíclica Clinica cardinal: Menorragia
- 9. Etiología-Patogenia Ovulatorias: Alt. Fase Folicular:Mayor o menor duración Alt. Fase Lútea: Insuficiencia del cuerpo luteo: disminuye producción de E2 y P2 en la 2ª mitad del ciclo (duración del ciclo acortada) Causa + frecuente en mujeres de edad fértil Clínica cardinal: Polimenorrea +/- spotting premenstrual.
- 10.
- 11. Clínica según grupoetario Grupo Clinica típica Comentario Puberes Metrorragia irregular Producción continua y baja de estrógenos por un aparato folicular que no llega a un desarrollo adecuado, pero si suficiente para provocar pequeñas hemorragias (por privación hormonal o por disrupción) Edad fértil Polimenorrea Premenopausia Mujer de 40 – 50 años. Tras períodos de 2 a 6 semanas de amenorrea presentan una fuerte hemorragia El 75% de las mujeres presentan trastornos hemorrágicos antes de la retirada definitiva de la menstruación.
- 12. Diagnostico diferencial Obstet GynecolClin N Am 35 (2008) 219-234
- 13. Diagnostico - Historia clínica -Anamnesis ginecológica: - Asociacion con ciclo ovulatorio /anovulatorio, patrón menstrual, farmacos utilizados, antecedentes obstétricos, habitos sexuales, uso de anticonceptivos, etc. - EF: IMC, PA, signos de anemia,. - Ex ginecologico: características del sangrado, presencia de coágulos, salida desde OCE, características uterinas /cuello, descartar la presencia de patología pélvica concomitante, etc..
- 14. Diagnostico - Laboratorio: nosiempre necesarios. - Test embarazo, hemograma, TSH, progesterona, FSH, LH, - Ecografía TV/abdominal - Biopsia endometrial - Histerosonografía
- 15. Terapia hormonal Uso deACO Objetivo: -Restaurar ciclo natural de crecimiento y descamación endometrial. Diferentes mecanismos de sangrado: –Estrógenos: • Supresión • Disrupción –Progesterona • Supresión • Disrupción
- 16. Terapia hormonal Mecanismo Ejemplo SupresionE2 - Ooforectomía bilateral - Irradiación ovárica - Descontinuacion E2 Disrupcion E2 Relación entre cantidad de E2 y sangrado - Spotting - Metrorragia Supresion P2 Ocurre siempre que haya proliferación de endometrio por estrogenos. - Remoción Qx cuerpo lúteo - Prueba de progesterona Disrupcion P2 Ocurre en presencia de relación Progesterona > Estrógenos - Uso de Anticonceptivos - Uso de progesterona depósito
- 17. Terapia hormonal Uso deprogestagenos: (funciona en mujer con ciclosanovulatorios) - Acetato de medroxiprogesterona - 5-10 mg/día, por 2 semanas al mes - Luego terapia de mantencion Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
- 18. Terapia hormonal • Usode estrógenos: – Sangrado intenso: progestagenos + estrogenos. Esquema: - 3 comp/ dia/x 3dias - 2 comp/dia/x 3 dias - 1 comp/dia hasta semana placebo – Si hay contraindicacion: P2 en dosis altas – Esquema: - medroxyprogesterona 20 mg por dia - norethindrone 5 mg por dia En caso de no respuesta reevaluar. Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
- 19. Terapia hormonal • Usode estrógenos: – Sangrado intenso: progestagenos + estrogenos. Esquema: - 3 comp/ dia/x 3dias - 2 comp/dia/x 3 dias - 1 comp/dia hasta semana placebo – Sangrado Moderado: Est. Conjugados 1,25 mg /día por 7 días, seguido luego por asociación de progesterona o ACO. – Ambos esquemas Terminan con Supresión de estrógenos + progesterona.
- 20. Terapia hormonal • Terapiade mantencion: - ACO combinados, parches, anillo. - Alternativa: Depo-Provera 150 mg/IM/cada 3 meses • (no usar en sangrado agudo) Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
- 21. Terapia no hormonal •Uso de Antiinflamatorios antiprostaglandínicos – Tipos: • Derivados de Ac. Acético (Indometacina) • Derivados de Ac. Propiónico (Ketoprofeno , Naproxeno) • Fenamatos (Ac. Mefenámico) – Utilidad : Reducción del 40 a 50% flujo menst. Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
- 22. Terapia no hormonal –Uso de Antiinflamatorios antiprostaglandínicos – Esquema de uso: • Ac. Mefenámico 500mg. c/8 hrs. Todos los días de flujo menstrual. Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
- 23. Otros tratamientos • Otrostratamientos: – Parche transdermicos (Ortho Evra) – Nuva ring – Levonorgestrel IUD (Mirena) – Agonistas de gnrh – DIU medicado – Desmopresina – Ablación endometrial – Legrado uterino Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
- 24. Manejo quirúrgico Histerectomía esuna buena opcion, sin embargo, se asocia a alta morbilidad perioperatoria. Ablacion endometrial tiene resultados similares y mayor satisfacción por parte del paciente
- 25. Bibliografía Obstet Gynecol ClinN Am 35 (2008) 219-234 Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000, 27(1): 195-210
Notas del editor
- #3 Hablar definición, etc
- #4 Explicar foto
- #5 Oligomenorrea:Sangrado cíclico con intervalo >35 días Hipomenorrea: Sangrado regular <30 ml Polimenorrea: Sangrado cíclico c/intervalo <21 días Hipermenorrea: Sangrado regular >80 ml o coagulos Amenorrea: Ausencia de sangrado por más de 90 días Menorragia: Ciclos regulares c/sangrado >7 días Metrorragia: Flujo excesivo en cantidad y duración con intervalos irregulares.
- #8 Por definicion, mujer anovulatoria esta siempre en fase FOLICULAR del ciclo. (nunca en fase lutea porque la ovulacion no ocurre)
- #9 Anovulatoria Privación de estrógenos: Los folículos se atrofian sin llegar a la maduración se produce entonces una descamación irregular del endometrio. (Adolescentes y menopausia) Trashormonal o de escape: Hay una proliferación excesiva del endometrio secundaria a la acción persistente de los estrógenos
- #10 Ovulatoria Cuerpo lúteo insuficiente: La P4 es < 10 ng/ml, Vida media CL < 9 días, Niveles bajos de FSH –FSH/LH, Disminución de los recep FSH, Pico y secreción de LH bajas, Alteraciones cromosómicas Cuerpo lúteo persistente: Vida media CL > 11 días; Caída lenta y gradual de E2 y P4; El endometrio secretor se inicia en el mismo momento de la maduración folicular; Endometrio con disminución de los receptores P4; Descamación en parches difícil de tratar con hormonas
- #11 Explicar foto En el caso de la pubertad: aumenta FSH, luego E2, pero no ocurre ovulacion, por lo que los foliculos se atresian, y ocurren fluctuaciones de niveles de E2? luego se interrumpe proliferacion endometrial cusadno hemorragia En el caso del climaterio: hay alteraciones del cuerpo luteo por lo que disminuyen niveles progesterona Como factores intrinsecos: alteracion de morfologia vascular, coagulacion local, cascada inflamacion local.
- #12 Eliminar diapo?
- #13 La causa mas comun de DD es el embarazo o complicaciones de éste tales como EE, aborto. Posterior al embarazo, condiciones beniganas tales como: polipos, miomas, adenomiosis. Otras: condiciones precancerigenas/cancer endometritis crónica Endocrinas (hipohipertiroidismo)
- #15 Todo para descartar patología secundaria (nombrar examen y que descarto con examen) por ejemplo: Biopsia endometrial: p ermite el diagnóstico definitivo de anovulación y el descarte de patología orgánica endometrial como cáncer o poliposis. La biopsia se sugiere para mayores de 35 años, si es mayor a 12mm o entre 5 – 12 con antecedente de estimulación por E2 La combinación histerosono con biospia provee alta S y alto VPN para deteccion de condiciones patologicas
- #17 1. Sangrado por deprivación de estrógenos: Este hecho puede condicionar una falencia en la sustentación endometrial y su consecuente descamación. Se puede observar al suspender la terapia estrogénica pura en la mujer hipogonádica; también es la causa de goteo periovulatorio que ocurre por la caída de estrógenos que precede a la ovulación. 2. Sangrado por disrupción durante estímulo estrogénico: Se observa en mujeres anovulatorias crónicas estrogenizadas, cuyo endometrio prolifera excesivamente al ser estimulado sólo por estrógenos. Al no ovular no hay síntesis de progesterona, no ocurriendo el efecto opositor a la proliferación que es el cambio secretor inducido por la progesterona. Tras un período de oligomenorrea o amenorrea puede haber descamación endometrial irregular que condiciona un sangrado profuso (metrorragia disfuncional). Este es el mecanismo patogénico más importante y frecuente de las metrorragias disfuncionales que vemos en clínica, como los descritos en la perimenarquia, perimenopausia y síndrome de ovarios poliquísticos. En casos extremos el estímulo estrogénico sobre el endometrio puede llegar a producir una hiperplasia endometrial e incluso cáncer de endometrio si la paciente nunca es tratada. 3. Sangrado por deprivación de progesterona: La existencia de un sangrado por este mecanismo requiere de la presencia de estrógenos (endógenos o exógenos) que hagan proliferar el endometrio. Se puede observar en anovulatorias crónicas bien estrogenizadas a quienes, estando en amenorrea, se les administra progesterona produciéndose un sangrado, el que ocurre posterior a la suspensión de la progestina. También ocurre por efecto farmacológico en la suplementación hormonal de adolescentes hipogonádicas con esquemas secuenciales que consideran la administración permanente de estrógenos y cíclica de progestina. Si bien el estímulo proliferativo del estrógeno es constante, la maduración endometrial cíclica inducida por la progestina y su posterior deprivación determina la descamación endometrial. 4. Sangrado por disrupción durante estímulo de progesterona: Ocurre solamente cuando existe una muy alta proporción de progesterona en relación a estrógenos, en cuyo caso hay una pobre proliferación endometrial. Esto se observa, por ejemplo, con el uso de preparados anticonceptivos de progestina pura (levonorgestrel, acetato de medroxiprogesterona de depósito, etc.) que pueden provocar goteo intermitente. Un caso especial y frecuente es el sangrado durante terapia con anticonceptivos combinados de microdosis (20-30 ug de etinilestradiol); la baja dosis estrogénica asociada a un alto efecto progestativo desde el primer día de terapia, puede inducir flujos rojos intermitentes de tipo goteo, aparte del flujo rojo por deprivación de estrógeno y progestina esperado al fin de cada ciclo.
- #19 El sangrado se detiene en 24-48 horaspero los niveles altos de hormona se deben materner unos 5-7 dias En caso de nauseas considerar antiemeticos. Dosis bajas de combinados
- #20 El sangrado se detiene en 24-48 horaspero los niveles altos de hormona se deben materner unos 5-7 dias En caso de nauseas considerar antiemeticos.
- #21 El sangrado se detiene en 24-48 horaspero los niveles altos de hormona se deben materner unos 5-7 dias En caso de nauseas considerar antiemeticos. IMPORTANTE DEL PAPER DEL DOC: los cambios inducidos por el tratamiento de la diapo 18 en el endometrio, hacen que pueda descamarse y sangrar 2-4 dias posterior a la suspension de la terapia o durante la semana placebo. Por lo que se puede inicar terapia de mantencion (pastillas, parches, anillo) para que las reglas posteriores no sean tan dolorosas y abundatentes.