2. HEMOGLOBINOPATIAS Y
TALASEMIAS:
• CLASIFICACION DE LAS HEMOGLOBINOPATIAS:
-Hemoglobinopatías estructurales: Alteración de la
estructura molecular de la hemoglobina.
-Talasemias: Alteración en el mecanismo de síntesis de la
hemoglobina.
-Hemoglobinopatías talasémicas: Coexistencia de ambas
alteraciones.
• MECANISMO MOLECULAR:
-Sustitución, pérdida o adición de bases nitrogenadas.
-Deleción, total o parcial, de genes de globina
-Entrecruzamiento no homólogo de material genetico.

3. HEMOGLOBINOPATIAS
ESTRUCTURALES
• TIPO DE MUTACIONES:
• Mutaciones próx imas a la superficie de la molécula:
-Disminución de la solubilidad. ( Hb S y C )
-Cambio en la carga eléctrica y en la movilidad
electroforética.
• Mutaciones en el interior de la molécula:
-Zona de contacto entre las subunidades: Hbs inestables
-Regiones próximas a la cavidad del hemo: Hbs con
alteración en la afinidad por el O2 y HbM.
-No existe cambio en la carga eléctrica de la molécula ni en
la movilidad electroforética.

4. OTRAS HEMOGLOBINOPATIAS
ESTRUCTURALES
• HEMOGLOBINOPATIAS INESTABLES:
-Sustituciones de Aas en lugares críticos de la molécula.
-No hay modificación de la carga eléctrica pero si mayor
inestabilidad molecular.
-La hemoglobina precipita formando agregados que se
adhieren a la porción interna de la membrana
eritrocitaria: Cuerpos de Heinz.
-Precipitación de cuerpos de Heinz disminuyen la
deformabilidad eritrocitaria: Hemólisis.

5. Mutaciones en ß-TalasemiaMutaciones en ß-Talasemia

6. HEMOGLOBINOPATIA S
• La polimerización de la deoxi-HbS altera las
propiedades fisicoquímicas de la membrana
eritrocitaria.
• Formación de ion superóxido y radicales libres
alteran la estructura de la membrana.
• La membrana del drepanocito tiene elevada
tendencia a unirse al endotelio vascular.
• Las alteraciones en la membrana favorecen la
formación de microtrombos y oclusiones
vasculares periféricas.
• Homocigota: HbS/S: Anemia hemolítica y crisis
vasooclusivas y la Heterocigota es asintomática.

7. α -Talasemias
• Síntesis disminuida o ausente de cadenas
de α globina
• Exceso de cadenas gama en el feto
• Exceso de cadenas beta en el adulto
• El grado de anemia dependerá de la
afectación de los genes alfa y del exceso
de cadenas gama/beta

8. Para repasar
Yolk sacYolk sac liverliver spleenspleen Bone marrowBone marrow

9. Genotipo de las α-Talasemias

10. Fenotipo Genotipo Característica
s clínicas
Recién
Nacido
Adulto
Portador
silente
(-α /αα) Sin
anormalidad
clínica ni
hematológica
Hb Bart
(0-2%)
Ninguna
Talasemia
Minor
(--/ αα)
(-α/-α)
Anemia leve
VCM ,HCM ↓
Hb Bart (2-
10%)
Ninguna
Enfermadad
de Hb H
( --/ -α) Anemia
hemolítica
crónica
Hb Bart (20-
40%)
Hb H
( 5- 40%)
Feto hidrópico (-- /--) Muerte fetal o
neonatal
Hb Bart (80-
90%)
Hb Portland
-
Genotipo y fenotipo

11. HB H y de Bart
Hb H: de movilidad rápida formada por la
Unión del exceso de cadenas β que forman
Tetrámeros que general la Hb H Hb de Barts: resulta en recién nacidos en los
Cuales el exceso de cadenas que formanɣ
Tetrámeros (Hb de Barts)

12. Como diferencio una estructural de
una α-talasemia?
• A diferencia de las hemoglobinopatias
estructurales que pueden tener bandas
electroforéticas similares a las α-
talasemias, estas ultimas, a diferencia de
las primeras, presentan un hemograma:
Microcitica e hipocromica
• Cuerpos de Heinz positivo en ambos tipos

14. Alfa Talasemia
• Portador Silente(- α / α α)
Sin alteraciones Clinicas ni Hematológicas
Hb Bart (0 / 2 % )-------------
• Talasemia Menor ( - - / α α ) (- α / - α ) (- α / ααT)
Poca o nada de anemia Diminuye: MCV, MCH
Hb Bart (2 / 10 % )------------
• Enfermedad Hb H (- - / - α ) (- - / α αT )( - - / α cs α) (α
αT/ α αT )
Anemia Hemolítica Crónica (Tal. Intermedia)
Hb Bart (20 / 40 % ) Hb H (5 / 40 %)
• Feto Hidrópico (- - / - - )
Muerte fetal Anemia severa
Hb Bart ( 80/90%) Hb H, Hb Portland------------

15. α-Talasemias

16. Alfa talasemia : Hidropesía Fetal
Resultado de la deleción de los 4 genesResultado de la deleción de los 4 genes
αα ( Talasemia homocigota( Talasemia homocigota αα oo
))
La condición es incompatible con la vida.La condición es incompatible con la vida.
La hemoglobina presente es la Hb. BartLa hemoglobina presente es la Hb. Bart
(( γγ 4)4)

17. HEMOGLOBINOPATIA H
• Se caracteriza por la deleción de 3 de los 4 genes de la
α globina.
• Se presenta como una anemia hemolítica crónica con
cuadro clínico de talasemia intermedia.
• El VCM y HCM están disminuidos
• Los cuerpos de Heinz son > a 30%.
• En la electroforesis de hemoglobina se observa una
banda de Hemoglobina H entre 5-30%
• Hemoglobina inestable Test del Isopropanol
• Hb normal precipita después de los 30 min.

18. Paciente de sexo femenino y de 20 años de edad
Hcto.: 23 % Hb.: 8.3 g/dl GR.: 4.750.000 / mm3
VCM: 49 fl HCM: 17,5 pg CHCM: 35,6 % RDW: 36,2
Frotis: intensa anisocitosis, anisocromía, microcitos, hipocromía,
target cells, poiquilocitosis, eliptocitos
Ferremia: 74 µg/dl VN: 80-150 µg/dl
Corrida electroforética: Hb A2: 1,9 % Hb F: 0,9 % Hb H: 5 % Hb A:
92,2 %
Cuerpos de inclusión de Hb H: 70 %
Test isopropanol: 10 min. ; normal: 25 min
Estudio molecular: genotipo - - /- α determinado por Southern Blot
Conclusión: la combinación de las distintas determinaciones
permitió confirmar la presencia de Enfermedad de Hb. H.
Caso clínico

19. Clinical Hematology.Víctor Hoffbrand. John E. Petit

20. Hemoglobina H (caso clínico)Hemoglobina H (caso clínico)
Normal
Hemoglobina H

21. Hemoglobinopatias Talasemicas
• Entrecruzamiento no homologo en la
meiosis (entre las cadenas beta y delta)
• Gen con mitad de cada gen que codifica
para una nueva proteína anómala
• Síntesis disminuida
• Microciticas e hipocromicas

22. Algunos ejemplos
Banda anómala entre las fracciones
A1 y A2 (10-15%)

23. HEMOGLOBINA LEPORE
• Dado que el entrecruzamiento de genes puede ocurrir a
diferentes niveles existen varios tipos de Hb Lepore.
• Hb Lepore: Boston, Baltimore y Hollandia .
• El gen hibrido delta/beta: Síntesis reducida de cadenas.
• Heterocigota: Se comporta como una β-Talasemia
heterocigota ( pseudopoliglobulia microcítica ).
Las electroforesis muestran una fracción lenta de Hb
Lepore ( 5-12 % ) que migra a nivel de la HbS.
• Homocigota: Clínica similar a Th-mayor. La
electroforesis de hemoglobina: HbF >80% y Hb Lepore:
Aprox. 20%. Ausencia total de HbA y HbA2.

24. Hemoglobina Lepore HeterocigotaHemoglobina Lepore Heterocigota
Anti-Lepore
Lepore
No confundir con Hb S
50% a dif de Hb lepore
(10-15%)
Con que determinación puedo
diferenciarla de la Hb S?

25. Como se vería una electroforesis
homocigota en cada caso?
Hemoglobinopatias estructurales, aumentan la intensidad de la banda si son
homocigota

26. Para repasar

27. Hemoglobina E
• ß26 Glu→ Lis
• Posee fenotipo Talasémico (por creación de un
nuevo sitio críptico que compite con el normal)
• Hb. EA : microcitosis e hipocromía
• Hb. EE : marcada microcitosis con anemia leve
y esplenomegalia moderada

28. Hemostasia y Trombosis

29. Hemostasia

30. Coagulación Fibrinolisis
Hemostasia
Plaquetas Endotelio vascular

31. Trombina Plaquetas
Endotelio
TROMBOTROMBO
Sistema
fibrinolítico
Lesión

32. LESION
Adhesividad Plaquetaria
Agregacion Plaquetaria
Relación
Endotelio Vascular/Plaquetas
SISTEMA DE FLUJO MEDIO

33. SUBENDOTELIO
ADHESIVIDAD PLAQUETARIA
Von Willebrand
GP Ib-IX-V
GP IIb-IIIa
(αIIb
β3
)Plaqueta
Alto Flujo >>>

34. Celula Endotelial
fosfolipidos
Fosfolipasa A2
Acido araquidonico
Ciclo-oxigenasa
Prostaciclina
Prostaciclina
sintetasa
PG G2 PGH2
Plaqueta
fosfolipidos
Fosfolipasa A2
Acido araquidonico
Ciclo-oxigenasa
Tromboxano A2
Tromboxano
sintetasa
PG G2 PGH2
ASPIRINA
AINE

35. • INHIBIDORES DE LA CICLO-OXIGENASA (COX-1)
• INHIBIDORES DE LA TROMBOXANO SINTETASA
• BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DEL
TROMBOXANO A2
• INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
• INHIBIDORES DEL ACOPLE AL ADP
• INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES PLAQUETARIOS
NIVEL DE ACCION DE LOS
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

36. TROMBINA
COAGULAC. INTRINSECA COAGULAC. EXTRINSECA
ENDOTELIO FACTOR TISULAR

37. Serino
Proteasa
1
Zimógen
o
Serino
Proteasa
2
Péptido de
activación
MECANISMO DE ACTIVACIÓN EN
CASCADA

38. Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IX
VIIIa Calcio
Fosfolipidos
X Va Calcio
Fosfolipido
s
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular
Calcio
VIIa
IXa
X
a
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I

39. Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IX
VIIIa Calcio
Fosfolipidos
X
Va Calcio
Fosfolipidos
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular
Calcio
VIIa
IXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
Ca
ANTITROMBINA
PROTEINA
C
PROTEINA
S

40. Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IX
VIIIa Calcio
Fosfolip.
X
Va Calcio
Fosfolip.
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular
Calcio
VIIa
IXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
TFPI
ANTITROMBINA
PROTEINA C
PROTEINA S

41. TROMBINA
ACCION ACCION ACCION
COAGULANTE INHIBIDORA ANTIFIBRINOLITICA
PLAQUETAS
FIBRINOGENO
FIBRINA
F V F Va
F VIII F VIIIa
F XIII F XIIIa
PROTEINA C
PROTEINA Ca
TAFI
INHIBE
ACTIVA
TRANSFORMA
Trombomodulina
EPCR
Factor V

42. Factores Vitamina K dependientes

43. Información
Genetica
Aminoacidos Sintesis Proteica
Pro-Factores
II, VII, IX, X, PC, PS, etc.
Carboxilasa FACTORES K
DEPENDIENTES
VITAMINA K
DICUMARINICOS
inhibe

44. VIDA MEDIA DE LOS FACTORES
K DEPENDIENTES
Factor VII
Proteina C
Factor X
Factor IX
Factor II
Proteina S
6 horas
6 horas
48 horas
30 horas
72 horas
50 horas

45. TIEMPO DE PROTROMBINA
Expresion
A. CONCENTRACION
B. TASA
C. INR (Razon Internacional
Normatizada)

46. Intensidad de la AnticoagulacionIntensidad de la Anticoagulacion
EventosClinicosEventosClinicos
Ventana
Terapeutica
Hem
orragias
Trom
boem
bolias
5050

47. PLASMINATROMBINA
AUMENTA
DISMINUYE
TROMBOSI
S
TROMBOSI
S
HEMORRAGI
A
HEMORRAGIA

48. t-PA
PLASMINÓGENO PLASMINA
Prouroquinasa
Uroquinasa
pdfFIBRINA
PK KK
XII
PAI-1
PAI-1
α2AP
HRG
t-PA
Uroquinasa
XII
SK
α2macroglobulina

49. MALLA DE FIBRINA
FIBRINÓGENO
PLASMINA
lisislisis
DÍMERO - D PDF

50. E
D
E
E
D
E
DD
E
DD
E DD
ED
D
E
E DD
ED
D
E
D DD
E
D
D
D D
D
plasmina
plasmina
plasmina
trombina
A + B
F XIIIa
Xfp
Yfp
X0
Y0
DIMERO D

51. ENFERMEDADES HEMORRAGICAS
Mecanismos de
Hemostasia
Interacción
Endotelio-Plaquetas
Mecanismo
Fibrinolítico
Extrínseca (Explosión)
Intrínseca (Ampliación)
Lesión
Adhesión
Agregación

52. Laboratorio de Hemostasia

53. Tiempo de Protrombina

54. Equipamiento y Muestra

55. Técnica
• Se utiliza plasma pobre en plaquetas (PPP) y tromboplastina cálcica
• En un baño a 37ºC se coloca un tubo de vidrio de Khan o hemólisis
• Agregar 50 µ de PPP
• Incubar 30 segundos
• Agregar 100 µ de Reactivo y disparar el cronometro
• Detener el cronometro cuando se visualiza la formación del coagulo.
Para obtener los resultados en % de actividad es necesario realizar la curva
de calibrado donde se interpolan los resultados obtenidos en segundos

56. Curva de Calibración
Pool Buffer Porcenta
je
Tiempo
0,100 ml 0 100
0,70 ml 0,30 ml 70
0,50 ml 0,50 ml 50
0,25 ml 0,75 ml 25
Log de cc (%)
Tpo. (seg)

57. RIN
• RIN = Fórmula para expresar el TQuick en
pacientes anticoagulados con ACO que nos
independiza de la tromboplastina de trabajo
• RIN = ( PT pac/ MNPT) ISI
• MNPT: Media Geométrica del tiempo de
Quick de 20 normales del día de la
calibración de la tromboplastina de trabajo
• PT pac: Tiempo de Quick del paciente

58. TP prolongado
• CAUSAS MÁS FRECUENTES DE
DÉFICIT
• Avitaminosis K: adquirida, iatrogénica
sindromes de mala absorción, etc.
• Hepatopatías: Obstructiva,funcional.
• Inhibidores. La anticoagulación con ACO se controla
con el RIN

59. TP. prolongado
TP Prolongado
Corrección
c/plasma Normal
Corrige No corrige
Déficit de factores Inhibidores
Dosar
Factores
Repetir
Secuencia de Trabajo

60. Corrección con Plasma
Normal
• El TQuick se puede prolongar por déficit de los
factores o por presencia de inhibidores.
• Se hace una mezcla de partes iguales del plasma
problema y de un normal de concentración conocida,
• se hace el TQuick de la mezcla
• Corrige si el valor en % es igual o mayor que el
promedio de los TQuick del paciente y el normal
• TQuick teórico (%paciente +% normal)
2
• Ejemplo de corrección
• Plasma problema (P) TQuick de 50%
• Plasma normal (N) TQuick de 80%
• Mezcla P + N TQuick de 65% o más

61. KPTT o APTT
• Es la prueba más sensible
• Es la prueba más reproducible
• Es sensible a los déficit de factores de
fase de contacto, IX y VIII
• Es sensible a inhibidores
neutralizantes
• Es sensible a inhibidores de
interferencia
• Es sensible a la heparina

62. Fundamento
Se incuba el PPP
del paciente con
una mezcla de
fosfolípidos y un
activador de
contacto entre 2
a 4 minutos y se
recalcifica con
CL2Ca 25mM

63. Técnica
• En baño termostatizado a 37ºC
Colocar un tubo de hémolisis o
Khan de vidrio
Agregar 100µl de PPP y 100µl de
Reactivo de aPTT
• Incubar según indicación del
fabricante
• Agregar 100µl de CL2Ca 25mM y
disparar el cronómetro
• Detener el cronómetro cuando
aparece el coágulo

64. Utilidad
El aPTT se utiliza para el
seguimiento de pacientes
heparinizados con heparina
regular

65. Algoritmo de corrección
• Índice de Rosner
• (aPTT mezcla + aPTT normal/aPTT
paciente).100
• < de 10% corrige
• ≥ de 10% no corrige

66. Aplicación del Índice de Rosner
CORRIGE
• Dédicit de factores de la vía intrínseca
NO CORRIGE
• Inhibidor contra factor
• Inhibidor de interferencia
• Heparina

67. DOSAJE DE FACTORES DE LA
VÍA INTRÍNSECA
Es un aPTT modificado
• En un baño termostatizado colocar un tubos
de vidrio
• Agregar 50µl de plasma diluido
• 50µl de plasma deficiente
• 50µl de reactivo de aPTT
• Incubar según indicación del fabricante
• Recalcificar con 50µl de CL2Ca 25mM
• Cronometrar
• Interpolar en la curva de calibración

68. • Graficar en papel log-log tiempo vs
concentración

69. Evaluación de la Vía final
común

70. Tiempo de Trombina
• Mide el tiempo que tarda en coagular una
alícuota (100µl) de PPP por el agregado
de una alícuota (100µl) de trombina de
a 37ºC.
• Se informa tiempo del paciente/normal
• TT prolongado
•Afibrinogenemia
•Hipofibrinogenemia
•Disfibrinogenemia
•PDF/pdf muy elevados
•Paraproteínas
•Heparina

71. Criterio de Corrección del TT
• TT de normal al medio N/2
• TT de la mezcla P+N
• Corrige si el TT de P+N es ≤ TT de N/2
• Ejemplo:
TT paciente↑ TT P+N > N/2
TT cálcica Normal 18seg
TT cálcica Paciente 19seg

72. Dimero D

73. Dimero D