El documento presenta un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la diarrea crónica en atención primaria. Explica los mecanismos fisiopatológicos más comunes, propone una anamnesis y exploración dirigida, y ofrece un enfoque secuencial que incluye pruebas de primer y segundo nivel para llegar a un diagnóstico y tratamiento en atención primaria o derivación al hospital cuando sea necesario.

1. gencat.cat/ics
Diarrea crónica:
Diagnóstico y tratamiento
Neus Pociello
Agnès Huguet
Unidad de GHNP
HUAV de Lleida

2. gencat.cat/ics 2
Introducción: A qué nos enfrentamos
• Entidad relativamente frecuente en atención primaria
• Múltiples entidades: listados infumables
• Qué quiero saber:
• ¿Qué puedo hacer?
• ¿Por qué orden?
• ¿Qué no se me puede pasar?
• ¿Cuándo derivo y en que urgencia?
• ¿Qué tratamientos puedo poner?

3. gencat.cat/ics 3

4. gencat.cat/ics 4
Introducción: A qué nos enfrentamos
• Entidad relativamente frecuente en atención primaria
• Múltiples entidades: listados infumables
• Qué quiero saber:
• ¿Qué puedo hacer?
• ¿Por qué orden?
• ¿Qué no se me puede pasar?
• ¿Cuándo derivo y en que urgencia?
• ¿Qué tratamientos puedo poner?

5. gencat.cat/ics 5
Objetivos
• Fisiopatología BÁSICA de la diarrea crónica
•Algoritmo PRÁCTICO de abordaje diagnóstico
• Signos de alarma
•Qué pruebas y para qué
•Entidades más frecuentes
•Tratamientos más frecuentes en atención primaria

6. gencat.cat/ics
Mecanismos fisiopatológicos:
1. Diarrea osmótica
2. Diarrea secretora
3. Alteración de la motilidad intestinal
4. Proceso inflamatorio local
Frecuentemente: mezcla de varios
Utilidad:
- Explicar a la familia la causa de la diarrea
- Evita reconsultas

7. gencat.cat/ics
1. Diarrea osmótica
• Soluto no absorbido que aumenta carga
osmótica en intestino distal y arrastra H20
• Ejemplo: HC simples pequeños (lactosa,
glucosa o sacarosa) mal absorbidos por
alteración del transporte o por déficit
transitorio de disacaridasas.
Sustancia osmóticamente
no absorbida
H20
H20
H20
H20
Imagen cedida por Dra. Domingo. HUAV

8. gencat.cat/ics
2. Diarrea secretora
• Sustancias producen AMPc que estimula
la secreción de líquidos y electrolitos
(Na+ y Cl++) a través de la ATPasa hacia la
luz superando la capacidad de absorción
•Ejemplo: Toxinas bacterianas o sales
biliares desconjugadas
Toxinas,
Ac.grasos
Sales biliares
ATPasa
H20H20
H20
H20
AMPc
Imagen cedida por Dra. Domingo. HUAV

9. gencat.cat/ics
3. Alteración en la motilidad intestinal
• Hipermotilidad:
– No se compactan las heces
– Produce diarrea sin malabsorción
– Diarrea funcional
• Hipomotilidad:
– Puede producir diarrea crónica por sobrecrecimiento bacteriano
intestinal
– Enfermedad de Hirschprung o en la pseudoobstrucción intestinal

10. gencat.cat/ics
4. Proceso inflamatorio local
• Se lesiona la mucosa
disminuyendo la superficie de
absorción
• Procesos infecciosos bacterianos,
parasitarios (Giardia,
Cryptosporidium) o enfermedades
autoinmunes como enfermedad de
Crohn y la colitis ulcerosa
H20
H20
H20
H20
H20
Imagen cedida por Dra. Domingo. HUAV

11. gencat.cat/ics 11
Algoritmo práctico
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
NoTest diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano
Malos hábitos
alimentarios
Si
Si
Carbajo Ferreira AJ. Guía de Algoritmos en Pediatría de AtenciónPrimaria. Diarrea crónica. AEPap. 2015.
Disponible en algoritmos.aepap.org

12. gencat.cat/ics 12
Algorítmo práctico
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
NoTest diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano
Malos hábitos
alimentarios
Si
Si

13. gencat.cat/ics 13
Diarrea crónica
•Duración más de 2 semanas
•Reducción consistencia
•Aumento de la frecuencia
•Aumento del volumen
•Exacta:
•Volumen superior a 10g/Kg/día en lactantes
•Más de 200 g/m2 de superficie corporal en niños mayores

14. gencat.cat/ics 14
Algoritmo práctico.
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
NoTest diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano
Malos hábitos
alimentarios
Si
Si

15. gencat.cat/ics 15
Anamnesis
•Edad de comienzo
•Características de las heces
•Relación temporal con el inicio de la diarrea
•Síntomas acompañantes digestivos
•Síntomas acompañantes extradigestivos
•Antecedentes familiares
• Mejora con el ayuno
• Dieta habitual
Búsqueda de signos de alarma
ORGANICIDAD

16. gencat.cat/ics 16
Edad de comienzo
Neonatal <6 meses 6m-4años Escolar-adolescente
•Defectos estructurales
enterocito
•Malabsorción congénita
glucosa-galactosa
•Deficiencia congénita
lactasa
•Diarrea clorada
congénita
•Diarrea sódica congénita
•Malabsorción congénita
ácidos biliares
•Deficiencia congénita
enteroquinasa
•Reacción adversa
alimentaria (PLV)
•Síndrome
postenteritis
•Déficit 2ª
disacaridasas
•Errores dietéticos
•Diarrea crónica
inespecífica
•Infecciones de
repetición
•FQ
•Enteropatía
autoinmune
•Inmunodeficiencia
•Diarrea crónica
inespecífica
•Giardiasis
•Celiaquía
•Síndrome
postenteritis
•Déficit 2ª
disacaridasas
•Infecciones de
repetición
•Errores dietéticos
•Alergias
alimentarias
• Síndrome intestino
irritable
•Errores dietéticos
•Intolerancia racial
a la lactosa
•Celiaquía
•Giardiasis
•Enfermedad
Inflamatoria
intestinal
•Diarrea facticia

17. gencat.cat/ics 17
Características de las heces
Heces Orientación
Líquidas, explosivas, ácidas Malabsorción azúcares
Brillantes, pálidas, que flotan
(esteatorrea)
Insuficiencia pancreática exocrina
Celiaquía
Con moco, sangre o tenesmo
EII
Colitis alérgica
Deposiciones nocturnas EII
Muy líquidas que mejoran con ayuno Diarrea osmótica

18. gencat.cat/ics 18

19. gencat.cat/ics 19
Relación temporal con el inicio de la diarrea
•Nuevos alimentos
•Dieta: ingesta de zumos azucarados
•Fármacos
•Viajes
•GEA al inicio persistiendo solo diarrea

20. gencat.cat/ics 20
Síntomas acompañantes digestivos
•Vómitos
•Anorexia
•Dolor abdominal
•Síntomas perianales
• Dolor
•Tenesmo

21. gencat.cat/ics 21
Síntomas acompañantes extradigestivos
•Artralgias
•Aftas orales
•Fiebre
•Cutáneos
•Irritabilidad
• Cambios de carácter
• Infecciones recurrentes

22. gencat.cat/ics 22
Antecedentes familiares
•Diarrea intratable
•Enfermedad celíaca
•FQ
•EII
• Otras enfermedades autoinmunes

23. gencat.cat/ics 23
Mejora con el ayuno
•Si mejora: diarrea osmótica
•No mejora: diarrea secretora

24. gencat.cat/ics 24
Exploración física
• Valoración nutricional
•Peso, talla, perímetro braquial, índices nutricionales
• Hábito malabsortivo
• Distensión abdominal
• Disminución panículo adiposo
• Hipotrofia muscular
• Abdomen
• Dolor
• Distensión
• Masas y megalias

25. gencat.cat/ics 25
https://www.seghnp.org/nutricional

26. gencat.cat/ics 26

27. gencat.cat/ics 27
Exploración física
• Valoración nutricional
•Peso, talla, perímetro braquial, índices nutricionales
• Hábito malabsortivo
• Distensión abdominal
• Disminución panículo adiposo
• Hipotrofia muscular
• Abdomen
• Dolor
• Distensión
• Masas y megalias

28. gencat.cat/ics 28
Exploración física
•Inspección perianal
•Fístulas
•Fisuras
•Abscesos
•Repliegue cutáneo (skin Tag)
• Alteraciones mucocutáneas
•Coloración
• Aftas
• Exantemas
• Pelo ralo
• Edemas
• Fenotipo peculiar
• Desarrollo NRL
Síndrome IPEX

29. gencat.cat/ics 29
Algoritmo práctico
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
NoTest diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano
Malos hábitos
alimentarios
Si
Si

30. gencat.cat/ics 30
Criterios de gravedad
•Desnutrición grave
•Deshidratación + desnutrición
•Deshidratación moderada-grave
•Circunstancias familiares desfavorables
•Signos de infección grave
•Menor de un mes
•Sospecha inmunodeficiencia

31. gencat.cat/ics 31
Algoritmo práctico.
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
No
Test diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano
Malos hábitos
alimentarios
Si
Si

32. gencat.cat/ics 32
Pruebas primer nivel: Individualizada según datos anamnesis y EF
Analítica: sangre, orina, heces
•Hemograma, PCR, VSG,
•Bioquímica
•Glucemia
•Na, K, Cloro
•Creatinina
•Proteínas totales
•Albúmina
•Colesterol, TG
•Calcio, Fósforo
•Bilirrubina total
•FA
•Transaminasas
•Ferritina, transferrina
•Vit B12
•Ácido fólico
•Coagulación
•Inmunoglobulinas, IgE
•RAST a alimentos sospechosos
•Ac ATG
•TSH
•Sedimento de orina
•Coprocultivo y determinación parásitos
• Digestión, osmolaridad, sustancias
reductoras
•Prueba terapéutica con retirada de
alimento si sospecha de RAA
-Lactosa, Fructosa
-PLV
-Zumos
-Pescado , …
- Prueba terapéutica con ATB si sospecha
de sobrecrecimiento bacteriano

33. gencat.cat/ics 33
Algoritmo práctico.
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
NoTest diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano
Malos hábitos
alimentarios
Si
Si

34. gencat.cat/ics 34
Pruebas segundo nivel
Estudios Cuantifican Diagnóstico
•Van de Kamer
Determinación grasa en heces
72 horas
Malabsorción GRASA
Malabsorción grasa
•Fenir : Técnica
infrarrojo cercano
Cuantifica
Agua, grasa, nitrógeno,
almidón y azúcar
Heces en 24 horas
Malabsorción
Maladigestión
•Α 1-antitripsina
fecal
Pérdida proteínas intestinal Enteropatía pierde proteínas
•Elastasa fecal Función pancreática exocrina
Insuficiencia pancreática
exocrina. FQ
•Calprotectina fecal
Proteína de los neutrófilos
Inflamación intestinal
Enfermedad inflamatoria
intestinal
•Iones en heces Sodio y cloro en heces
Diarrea clorada congénita
Diarrea sódica congénita
Diferencias osmótica de
secretora

35. gencat.cat/ics 35
Pruebas segundo nivel
Estudios Diagnóstico
Test sudor Fibrosis Quística
Endoscopia digestiva
Con toma biopsias
EII
Linfangiectasia intestinal
Enfermedad celíaca
Cuantificación disacaridasas
Enfermedad Whipple
Test hidrógeno espirado
Malabsorción HC
Sobrecrecimiento bacteriano
Zinc sérico Acrodermatitis enteropática
Prick test y determinación IgE específica Alergias
Estudio genético
Diarreas congénitas
EC
FQ

36. gencat.cat/ics 36
Coordinación entre niveles asistenciales
• Adherencia a tratamientos y efectos secundarios
•Control estado nutricional y crecimiento
•Calendario vacunal
•Detección
•Complicaciones
•Exacerbaciones
•Estudios familiares

37. gencat.cat/ics 37
Algorítmo práctico
Diarrea crónica Anamnesis y Exploración
¿Criterios de
gravedad? Si Derivar
UCIAS
NoTest diagnósticos de 1er nivel
¿ Susceptible tratamiento AP?
¿ Diagnóstico ? No
Derivación
Digestivo
Pruebas 2º nivel
Coordinación
con Hospital
No
TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía
Reacción
adversa
alimento
Intolerancia a
hidratos de
carbono
Sobrecrecimiento
bacteriano
Malos hábitos
alimentarios
Si
Si

38. gencat.cat/ics 38
Trastornos gastrointestinales funcionales
• Diarrea crónica inespecífica. Diarrea funcional <4años
•Criterios ROMA IV
•Evacuación indolora de 3 o más deposiciones al día
voluminosas y poco formadas
•Duración de >4 semanas
•Inicio síntomas entre los 6-36 meses
•Deposiciones solo diurnas
•Sin alteración del peso ni la talla
•Características:
•Causa más frecuente de diarrea crónica en <4años
•Deposiciones con restos vegetales sin digerir
•La 1ª deposición más forme
•Dietas pobres en grasa y ricas en azúcares (ZUMOS)
•Estudio 1ª línea normal, EF normal, buen desarrollo
pondero-estatural
•Tratamiento: disminuir azúcares, adecuar grasa
•Evolución: resolución tras retirada pañal

39. gencat.cat/ics 39
Trastornos gastrointestinales funcionales
• Síndrome intestino irritable (>4años)
•Criterios ROMA IV
• Dolor o molestias abdominales con 2 o más de las
siguientes características en al menos el 25% del tiempo
•Mejora con la deposición
•Inicio asociado con cambio en la frecuencia de las
deposiciones (>4 al día o menos de 2 semana)
•Inicio asociado a un cambio en características heces
(duras o blandas (líquidas)
•Tratamiento
•Objetivo: vida normal
•Fármacos poca evidencia en pediatría
•Probióticos lactobacillus GG
•Dietas FODMAPS
•Terapia cognitivo-conductual

40. gencat.cat/ics 40
Síndrome postenterítico
• Diarrea prolongada tras GEA
•Explosiva, ácida, líquida
•Puede haber distensión abdominal
•No repercusión estado nutricional
• Se produce por
• Daño mucosa intestinal por la GEA que causa
secundariamente déficit lactasa
• Diarrea osmótica por malabsorción de lactosa
• Dietas astringentes prolongadas
• Tratamiento:
• Dieta sin lactosa y baja en azúcares 4 semanas y
reintroducción progresiva
•Adecuar aporte grasa

41. gencat.cat/ics 41
Parásitos positivos
• Recogida muestras
• 3 muestras
• Días alternos
• Nevera o en fresco
• Más frecuente Giardiasis
• Tratamiento de todos los pacientes sintomáticos
• Elección metronidazol 15 mg/kg/día en 3 dosis 5-7días
• Recurrencia: metronidazol + albendazol 15 mg/Kg/24 horas 5 días

42. gencat.cat/ics 42
Sobrecrecimiento bacteriano
•Factores favorecedores
•Inmunodeficiencias. Déficit IgA
•Desnutrición
•Hipocloridria. Tratamiento crónico IBP
•Alteraciones anatómicas: intestino corto
•Alteraciones motilidad intestinal: asa ciega, pseudobstrucción intestinal,
esclerodermia
•Síntomas: diarrea, dolor abdominal, distensión, malabsorción
•Diagnóstico:
•Prueba terapéutica ATB
•Test hidrogeno espirado lactulosa o glucosa
•Tratamiento:
•Amoxicilina clavulánico 30 mg/Kg/día cada 12 horas
•Metronidazol 20 mg/Kg/día cada 12 horas
•Rifamixina 20-30 mg/Kg/día cada 12 horas
•Casos leves una semana
•Casos graves hasta 3 semanas o ciclos mantenidos alternando ATB

43. gencat.cat/ics 43
Sospecha celiaquía
•Paciente con diarrea crónica + Analítica Ac ATG positivos
•¿Qué hacemos?
•Pedir si tenemos disponible HLA DQ2-DQ8 y AE
•2ª analítica con Ac ATG
•Criterios ESPGHAN 2012
•Si clínica + Ac ATG >10 cut off + AE positivos (en 2 analíticas) + HLA+
No biopsia intestinal
•Si no clínica y/o no cumple alguno de los criterios: Biopsia intestinal
•No retirar gluten hasta diagnóstico definitivo

44. gencat.cat/ics 44
Relación con introducción algún alimento
Esquema reacciones adversas a alimentos

45. gencat.cat/ics 45
Intolerancia a la lactosa
Fisiopatología: diarrea osmótica
Diarrea
•Acuosa
•Ácida
•Explosiva
Meteorismo
Déficit lactasa
Dolor
Distensión

46. gencat.cat/ics
• Intolerancia a la lactosa (azúcar/disacárido)
– Causas
• Déficit primario
• Déficit secundario
– En pediatría los más frecuentes
» Post gastroenteritis
» Enfermedad celíaca
– Diagnóstico
• Lactantes pequeños: cuerpos reductores / Estudio pH heces
– No ESPECÍFICO de int lactosa
• Gold estándar: H2 lactosa
46
Intolerancia a la lactosa

47. gencat.cat/ics47
Intolerancia a la lactosa

48. gencat.cat/ics48
• A tener en cuenta de la intolerancia a la lactosa
– No se puede tener alergia a la lactosa
– Pacientes con tolerancia diferente
• Derivados lácteos
– Dieta sin lactosa implica
• Menos absorción de calcio
• Alimentos ricos en calcio
– Intolerancias post GEA en 4-8 semanas recuperan
• Reintroducción lenta
Intolerancia a la lactosa

49. gencat.cat/ics 49
Malos hábitos alimentarios
Recordatorio de ingesta de las últimas 24 horas
Encuesta dietética 3 días
Exceso azúcares
zumos
chocolates
golosinas
tomate frito compra
bebidas carbonatadas azucaradas
etc

50. gencat.cat/ics 50

51. gencat.cat/ics
gencat.cat/ics