Hemorragia digestiva

INTRODUCCION
Enfermedad frecuente – 300.000
hospitalizaciones anuales en USA
Altos costos
Mortalidad estable en los últimos 50 años
(7 – 10 %)
Gastroenterol. Clinics of N.A. –29- Nro 2-2000

CLASIFICACION Y CLINICA
ALTA
RELACIONADA NO RELACIONADA
A HTP A HTP
HEMATEMESIS
MELENA
HEMATOQUEZIA
BAJA
HEMATOQUEZIA
MELENA
COMPROMISOHEMODINAMICO

ENFOQUE INICIAL
INTERROGATORIO RESUCITACION
EXAMEN FISICO
Forma de comienzo
Antecedentes patológicos
hemorragias previas
Enfermedades
concomitantes
hepatopatía
Medicamentos
AINES,
anticoagulantes
Parametros
hemodinámicos
Estigmas de
hepatopatías
Expansión
Transfusiones
Corrección de
coagulopatía

OBJETIVOS
Identificar sitio de sangrado
Detener sangrado
Evitar resangrado

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
ETIOLOGIA
HDA NO VARICOSA
(HDANV)
HDA VARICOSA
(HDAV)
85% 15%

ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA
ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,
ESOFAGITIS
3%
CAUSAS RARAS
2%
EROSIONES
GASTRODUODENALES
25%
ULCERA GASTRODUODENAL
55%
MALLORY WEISS
15%

H.D.A. - COMPORTAMIENTO
Continua sagrando
o recidiva
10-15 %
H.D.A. NO VARICOSA
Se autolimita
85-90%

HDANV
DESAFIOS
Evaluación hemodinámica y estabilización
Establecer diagnostico
Detener
sangrado
Reducir resangrado
Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo
Establecer pronostico
Disminuir mortalidad
Reducir costos
MANEJO PROTOCOLIZADO
Reducir hospitalización

GUIA
CLINICA
CONSENSO DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE
PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
NO VARICOSA (CANADA)
MANEJO
PROTOCOLIZADO
ASGE guideline : The role of endoscopy in
acute non-variceal upper GI bleeding
Gastrointestinal Endoscopy Vol 60, 4 , 2004

A Existe buena evidencia para apoyar el procedimiento o tratamiento
B Existe regular evidencia para apoyar el procedimiento o tratamiento
C Existe pobre evidencia para apoyar el procedimiento o tratamiento, pero
pueden hacerse recomendaciones en otros campos
D Existe regular evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe
ser utilizado
E Existe buena evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe
ser utilizado
CLASIFICACION DE RECOMENDACIONES
CLAVE: R

VOTACIÓN EN LAS RECOMENDACIONES
a Aceptado completamente
b Aceptado con alguna reserva
c Aceptado con mayor reserva
d Rechazado con reserva
e Rechazado completamente
CLAVE: V

I Evidencia obtenida de por lo menos un trabajo randomizado,
controlado
II-1 Evidencia obtenida de trabajos controlados bien diseñados sin
randomización
II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos bien diseñados de cohorte
o caso control, preferiblemente de más de un centro o grupo de
investigación
II-3 Evidencia obtenida de la comparación entre tiempos y lugares, con o
sin la intervención o resultados dramáticos en experimentos no
controlados
III Opinión de autoridades respetadas, basada en la experiencia
clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos
CATEGORIZACIÓN DE LA EVIDENCIA
CLAVE: E

Las instituciones deben contar con un equipo de apoyo
entrenado para asistir a la endoscopía de urgencia
R C
V a 92%
E III
Las Instituciones deben desarrollar protocolos
específicos para el manejo multidisciplinario con
disponibilidad de un endoscopista entrenado en
hemostasia endoscópica
R C
V a 100%
E III

EVALUACION HEMODINAMICA
Signos vitales
Presencia de hipovolemia o shock
ESTABILIZACION
Reposición volemia
Transfusión
La evaluación inmediata y resucitación
apropiada son importantes
para el manejo adecuado.
R C
V a 96%
E III

DIAGNOSTICO HDANV
Considerar colocación de sonda
nasogástrica en pacientes seleccionados
porque los hallazgos pueden tener valor
pronóstico.
R B
V a 40% b36% c 24%
E II-3
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO :TACTO RECTAL
SONDA NASOGASTRICA
CLINICO
LABORATORIO
ENDOSCOPIA

VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO
Pacientes de bajo riesgo
Pacientes de alto riesgo
PRONOSTICO ROCKALL Y COL
Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso
Estratificar pacientes en categorías de alto y bajo
riesgo de resangrado y muerte en base a
criterios clínicos, usando escalas de pronostico
disponibles que orienten en la evaluación.
R B
V a 96 %
E II-2

SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE
Variable 0 1 2 3
Edad <60 60-79 >80
Shock No shock Taquicardia Hipotensión
PA Sistólica >100 >100 < 100
PULSO <100 > 100 >100
COMORBILIDAD NO C. Isquémica
ICC
EPOC
DIABETES
Enf.neurolog.
Anticoagulación
Insuf. Renal,
Insuf.
Hepática
Neoplasia
diseminada
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPICO
Sin lesión
Mallory
Los otros
diagnosticos
Malignidad del
Tubo digestivo alto
ESTIGMAS
SANGRADO RECIENTE
Ninguno
Mancha
reciente
H. Activa
Sangre
Vaso visible
Coagulo

Cálculo del índice de pronostico de Rockall
Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto > 5
Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronóstico
Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.
Score 0 – 2 Mortalidad < 1%
Score > 8 Mortalidad 41%
Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto
riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y
endoscópicos.
Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles
R A
V a 96 %
E I

OTROS FACTORES DE INFLUENCIA SOBRE LA
SEVERIDAD DE LA H.D.A. NO VARICOSA
 TAMAÑO ULCERA
> 2 CENTIMETROS
 LOCALIZACION DE
LA ULCERA

Forma precoz: antes de la 24 horas
Diagnostico etiológico y de localización
Pronóstico lesiones bajo riesgo
alto riesgo
Tratamiento hemostático dirigido a:
Control de la hemorragia activa
Prevención de la recurrencia de la hemorragia
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Realizar endoscopía diagnostica temprana (<24 horas) con
clasificación de riesgo clínico y endoscópico que permita:
1) segura y rápida alta de los pacientes
clasificados en bajo riesgo
2) mejoría de los tratamientos en los pacientes
con alto riesgo
3) reducción de los recursos en los pacientes de alto y
bajo riesgo
1) 2) 3)
A C A
a92 a 64 a 88
I II-2 I

I a
I b
IIa
IIb
II c
III
Sangrado activo en chorro
Sangrado activo difuso o rezumante
Vaso visible no sangrante
Coagulo adherido
Mancha plana
Lecho limpio
CLASIFICACION DE FORREST
I a
I b
IIa
IIb
II c
III
90%
55%
43%
22%
10%
5%
RIESGO DE RESANGRADO

ESTIGMAS ENDOSCOPICOS DE LA HEMORRAGIA POR ULCERA, RIESGO DE
RESANGRADO, Y REDUCCIÓN DEL RIESGO DE RESANGRADO DESPUES DE
LA TERAPIA ENDOSCOPICA
Apariencia
endoscópica
Prevalencia
%
Resangrado
%
Resangrado
post terapia
Sangrado
arterial
12 90 15 - 30
Vaso visible 22 50 15 - 30
Coágulo
adherido
10 33 5
Rezuma-
miento sin
otro estigma
14 10 No evaluado
Mancha
plana
10 7 No evaluado
Ulcera limpia 32 3 No evaluado

La terapia endoscópica no está indicada en los
pacientes con estigmas de riesgo bajo (una úlcera
con base limpia o una úlcera con lecho pigmentado
no protuberante)
R A
V a 100%
E I
La terapia hemostásica endoscópica esta indicada
en los pacientes con coágulo en el lecho de la úlcera
incluyendo irrigación, retiro del coágulo y tratamiento
de la lesión subyacente
R A
V a 72%
E I
Esta indicada terapia endoscópica en pacientes con
estigmas de alto riesgo (sangrado activo o vaso
visible en lecho ulceroso)
R A
V a 100%
E I

1) Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia terapéutica
NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA
RIESGO DE RESANGRADO
Sangrado en chorro
90%
Vaso
visible
50
%
Coágulo adherido
33%

1) Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia
terapéutica
CANCER
GASTRICO
LACERACIONES DE MALLORY-
WEISS
ULCERA PEPTICA
LESIONES DE DIEULAFOY

El tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva no varicosa
se utiliza formalmente desde 1980 para varios tipos de lesiones
hemorrágicas, con dos específicos propósitos:
1) CONTROL DE HEMORRAGIA ACTIVA
2) PREVENCION DE LA RECURRENCIA
HEMORRAGICA

TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO
TIENEN BAJO RIESGO
DE RESANGRADO
2) Origen NO ARTERIAL: Por rezumamiento (oozing)
•Ulcera péptica
•Tumores
•Laceraciones de Mallory-Weiss
•Angiodisplasias

MÉTODOS DE TERAPIA
ENDOSCÓPICA
• TERAPIA DE INYECCIÓN
• TERAPIA TÉRMICA
• TERAPIA MECANICA

Adrenalina 1:10.000
Adrenalina 1:20.000
AGENTES VASO
CONSTRICTORES
Alcohol absoluto
Polidocanol
Morruato de sodio
AGENTES
ESCLEROSANTES
Solución fisiológica
AGENTES PARA
ACCION MECANICA
TERAPIA DE INYECCIÓN

TERAPIA DE INYECCIÓN
Ninguna solución es superior a otra en la terapia
de inyección

OBJETIVO: A 60° c. las proteinas
coagulan y producen contracción del
vaso sangrante
TERMOCOAGULACIÓN POR
CONTACTO
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
Es poco utilizada para terapia
endoscópica hemostática porque:
 Tiene riesgo de perforación
 Recurrencia de sangrado por
adhesión de la sonda al tejido

OBJETIVO: A 60° c. las proteínas
vaso sangrante
CONTACTO
BIPOLAR
MULTIPOLAR
(BICAP)
GOLD PROBE
HEATER PROBE

OBJETIVO: A 60° c. las proteínas
vaso sangrante
CONTACTO
BIPOLAR
MULTIPOLAR
(BICAP)
GOLD PROBE
HEATER PROBE
DIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO
TRATAMIENTO CON BI CAP
ANGIODISPLASIA – TRATAMIENTO
CON
GOLD PROBE

OBJETIVO: A 60° c. las proteinas
vaso sangrante
NO CONTACTO
La Coagulación por Argón Plasma (APC),
es una técnica de electro coagulación por no
contacto en la que la corriente alterna
monopolar de alta frecuencia, actua sobre los
tejidos, una vez que el impulso eléctrico es
transportado por medio de gas argon
ionizado.
LASER DE ARGON
LASER Nd: YAG

Ningún método de terapia endoscópica térmica es
superior a otro
R A
V a 100%
E I
La monoterapia ya sea inyección o coagulación térmica
es efectiva en los estigmas de alto riesgo, sin embargo,
la combinación de ambos es superior a un solo tratamiento
R B
V a 48%
E I

OBJETIVO: Estrangular el vaso
sangrante por acción mecánica
TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA
DIEULAFOY – TRATAMIENTO
CON HEMOCLIP
PEDICULO DE POLIPO
SANGRANTE POSTPOLIPECTOMIA
– TRATAMIENTO CON LAZO
DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON
BANDA ELASTICA
BANDAS ELASTICAS

La colocación de clips es una técnica prometedora
en los estigmas endoscopicos de alto riesgo
R B
V a 44
E I

METODO EFICACIA FACILIDAD DE
EJECUCION Y
FLEXIBILIDAD DE USO
COST
O
LASER Nd-YAG + + + + + +
T. de inyección + + + + + + +
T. térmica + + + + + + +
T. mecánica + + + + + +
Bianchi P. y col. - 1996
EFICACIA DE DIFERENTES METODOS
ENDOSCOPICOS PARA TRATAMIENTO DE
H.D.A. NO VARICOSA

¿CUÁL PROCEDIMIENTO SE DEBE
APLICAR A DETERMINADA LESIÓN?
• TIPO DE LESION
• DISPONIBILIDAD METODO TERAPÉUTICO
• EXPERIENCIA ENDOSCOPISTA

Valorar de acuerdo a severidad
La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la
hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva (Mallory y
ulcera Forrest IIc y III)
En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno o
una ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una
endoscopia terapéutica o cirugía
R A
V a 88%
E I
Pacientes con bajo riesgo de resangrado
después de la endoscopía pueden alimentarse
dentro las 24hrs.
INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA
Dieta:

Se recomienda un nuevo intento de terapia
endoscopica en caso de resangrado
R A
V a 100%
E I
Tratamiento quirúrgico en los pacientes en los que
ha fallado el tratamiento endoscópico
R B
V a 100%
E II - 2

FARMACOTERAPIA
No se recomienda el uso de bloqueadores H2
en pacientes con HDA
R D
V a 92%
E I
R C
V a 96%
E I
La somatostatina y el octreotide no se recomiendan de
rutina en los pacientes con HDA
Considerar altas dosis de IBP en los pacientes que
esperan endoscopia
R C
V a 40%
E III
Realizar test para H pilory. Realizar erradicación
si infección presente
R A
V a96%
E I

HDA  RESUSCITACIÓN  ENDOSCOPIA
FORREST Ia, Ib, IIa, IIb
ALGORITMO
HEMOSTASIA ENDOSCOPICA
IBP – IV X 72 H
ALTA TEMPRANA
FORREST IIC, III
ERRADICACION H pylori
AINE

ALGORITMO
ULCERA
SANGRANTE Vaso visible
Sangrado activo
Endoscopia terapéutica
15% - 20% Recidiva H.
2a Endoscopia terapéutica
Hemostasia permanente 2a Recidiva H.
Cirugí
a

En los pacientes sometidos a terapia endoscópica:
Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de omeprazol
seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas
INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA
Fármaco terapia
No se recomienda una endoscopia rutinaria de control
R E
V a 92%
E I
La inyección en bolo seguida de infusión continua de IBP
es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes que
han recibido terapia endoscópica satisfactoria
R A
V a 100%
E I

• La eficacia de nuevas técnicas de
endoscopia terapéutica
• El rol preciso de los IBP
• El rol de otros agentes farmacológicos
RETOS PARA EL FUTURO EN
ELTRATAMIENTO DE LA HDA

HIPERTENSION PORTAL
SANGRADO VARICEAL
• 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan
hemorragias severas
• 30-50 % de mortalidad del primer sangrado y
30% en sangrados subsiguientes
• Solamente el 50% dejan de sangrar
espontaneamente
• Alto índice de resangrado temprano (50% en los
primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er
día. Luego de 180 días se equipara con los que
no sangraron

CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS
• Grado 1: cordones que desaparecn con la
insuflación.
• Grado 2: cordones que se aplanan
parcialmente con la insuflación.
• Grado 3: ocupan menos del 50% de la
luz.
• Grado 4: ocupan más de 50% de la luz.

CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS
A- Várices gástricas en continuidad con las
esofágicas (esofagogástricas)
– Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura
menor.
– Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor
hacia el fundus.
B- Várices gástricas aisladas
- Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus
- Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización
Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992

TRATAMIENTOS
Ala et al NEJM 2001;345:669
Hpt. Portal
Farmacológico
Endoscópico
TIPS
Espleno renal
distal
Cirugía
Ligadura
Esclerosis

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
80% control de sangrado
Esclerotrapia no demostró diferencias
significativas (control de sangrado,
resangrado y mortalidad) al compararla con
somatostanina o derivados.
Similar efectividad de ligadura pero con
menos efectos adversos

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SOMATOSTINA: inhibe secresión hormonas
vasodilatadoras (glucagon) y disminuye
hiperemia post prandial. Vida 1/2 de 3’.
Disminuye GPVH. Preendoscopía: disminuye
sangrado, facilita estudio y mejora rendimiento.
No mejora sobrevida.
TERLIPRESINA: derivado vasopresina.
Mejora sobrevida. 2-5% no toleran tto. 2 mg c/4
hs.

TRATAMIENTO COMBINADO
 Mejora control inicial
del sangrado
 Mejora hemostasia al
5to
día
 No mejora mortalidad
R.Bañares et al. Hepatology 2002;35:609
Mejor tratamiento
combinado
Mejor tratamiento
endoscopico
RR combinado
RIESGO RELATIVO

BALON
Muy efectivo
Alto índice de resangrado
Puente para otros tratamientos

TIPS
INDICACIONES:
 Control de sangrado cuando falla tratamiento
endoscópico-farmacológico
 Várices ectópicas
 Várices gástricas difíciles de esclerosar
CARACTERISTICAS:
 Controla el sangrado y evita resangrado mejor que
endoscopía. Mayor encefalopatía. 50% se ocluyen en
6 meses

CIRUGIA
Shunt:
 Porto Cava (termino lateral, latero lateral, calibrados)
 Meso Cava
 Espleno Renal (Warren)
Devascularización:
 Transección esofágica
 Sugiura

PREVENCION DE INFECCIONES
profilaxis antibiótica
Los cirróticos presentan alto
índice de infección (22% a las
48hs. 35-66% entre 7-14 días)
METAANALISIS
 Aumenta significativa el %
medio libre de infecciones
 Aumenta significativamente
la sobrevida a corto plazo
Bernard et al. Hepatology 1999;29:165
LIBRE DE INFECCION
IC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA
Diferencia de riesgo

PROFILAXIS SECUNDARIA
Sin tratamiento
Beta bloqueantes
Beta + nitritos
Esclerosis
Ligadura
Ligadura + Beta
TIPS
Shunt quirúrgico
Riesgo aproximado de recurrencia de sangrado (%)
Adaptado de Ala et al NEJM 2001;345:669

Gastrointestinal endoscopy – 53 –7 - 2001
HDA
INGRESO
A UTI
ALTO RIESGO DE
RESANGRADO
LIGADURA O
ESCLEROSIS
VARICES
ESOFAGICAS O
GASTROESOFAGICAS
TTO ENDOSCOPICO
VS
TIPS
VARICES
GASTRICAS
AISLADAS
TTO
MEDICO
GASTROPATIA
HIPERTENSIVA
SANGRADO
RELACIONADO A
HIPERTENSION
PORTAL
TRATAMIENTO
SEGUN
PATOLOGIA
SANGRADO NO
RELACIONADO
A
HIPERTENSION PORTAL
VEDA
MANTENER EN
EMERGENCIA O
INTERNACION
EN PISO
BAJO RIESGO
DE RESANGRADO
VALORACION INICIAL
PRE ENDOSCOPICA
EVALUACION Y
RESUCITACION INICIAL

INTRODUCCION
Definición:
 Pérdida de sangre del tracto gastrointestinal
que proviene de un segmento distal al ángulo
de Treitz
 Se acompaña de inestabilidad
hemodinámica , anemia y/o requerimiento
transfusional
Zuccaro G. Am J Gastroenterol 1998;93:1202-8

Definiciones
• Hematoquecia: Eliminación de sangre fresca
por el ano. Generalmente de origen bajo, es
decir, distal al ligamento de Treitz. En
hemorragias digestivas altas de gran
intensidad, también puede estar presente.
• Proctorragia: sangre roja, brillante,
generalmente escasa, que sobreviene junto o
inmediatamente después de la defecación.

CARACTERÍSTICAS
DEL SANGRADOHematoquecia
Melenas
Heces vinotinto o con coagulo
Sangrado rutilante

Características del sangrado
• Hematoquecia: Paso rectal de sangre fresca y sugiere
HDB, excepción 5-20% HDS
• Melenas: Deposiciones negras que resultan de la
degradación de la Hb por bacterias intestinales
( marcador de HDS )
• Heces vinotinto, marrones o con coagulo: Sugieren
origen colónico
• Sangrado rutilante: Origen anal o perianal las fecales
con estrías sugieren pólipos o neoplasias del Colon Izq.

HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA AGUDA
Etiología
 Anatómica:
enfermedad diverticular
 Vascular:
malformaciones, colitis radiógena
 Inflamatoria:
infecciosa, isquémica, idiopática, radiógena
 Tumoral:
pólipos, carcinoma
 Otras:
hemorroides, úlceras, post polipectomía o biopsia

Etiologías más frecuentes:
1. Cáncer de colorrectalcolorrectal:
– Cambio de habito intestinal.
– Baja de peso.
– Anemia (especialmente en Cáncer de colon
derecho con sangramiento oculto).
2.2. Angiodisplasia:Angiodisplasia:
– Origen en capilares y venulas de submucosa.
– Menor intensidad y menos frecuente el
compromiso hemodinamico.
– Puede ser indoloro.
– Autolimitada. Habitualmente recurrente.

3.3. Diverticulosis.Diverticulosis.
– Origen arterial, por lo tanto
violenta y frecuente
compromiso hemodinamico.
– Ocurre en divertículos sin
inflamación.
– Puede ser indoloro.
– Se detiene
espontáneamente en el
80% de los casos.
– No tiende a recurrir.

4.4. HemorroidesHemorroides
– Formaciones de naturaleza vascular, situadas en la
submucosa del canal anal y que cumplen una función
esencial en el mantenimiento de la continencia; forman
parte, por lo tanto, de la anatomía normal.
– Enfermedad Hemorroidal: Es el término utilizado cuando
estas estructuras vasculares se tornan patológicas y causan
sintomatología.)
– HEMORROIDES EXTERNAS: constituidas por plexo
hemorroidal subcutáneo o inferior.
– HEMORROIDES INTERNAS: constituidas por plexo
hemorroidal submucoso interno

Causas de Hemorragia Digestiva Baja por grupo de edad
A CUALQUIERA EDAD RECIÉN NACIDOS LACTANTES
PREESCOLARES Y
ESCOLARES
Fisura anal Alergia a proteína láctea
Divertículo de Meckel con mucosa
ectópica
Pólipos juveniles
Infección enteral por enteropatógenos
(colitis infecciosas)
Enterocolitis necrosante Invaginación intestinal
Púrpura de Schönlein-
Henoch
Colitis asociada a antibióticos Síndrome hemolítico urémico Colitis ulcerosa
Malformaciones vasculares del intestino Hiperplasia nodular linfoide Enfermedad de Crohn
Poliposis familiares Fiebre Tifoidea

Las causas de HDB varia con la edad
Jóvenes Adultos
EII
Telangiectasias
Hereditaria
D Meckel
Pólipos Juveniles
Hemorroides
Pólipos
EII
Divertículos
Neoplasias del colon
Ancianos
Angiodisplasias
Neoplasias del colon
Colitis Isquemica
Divertículos
Pólipos

Causas de Hemorragia Digestiva Baja
Sin diarrea Con diarrea
Fisuras anales
Poliposis rectales y de colon
Poliposis familiar de Peutz-Jeghers
Divertículo de Meckel
Invaginación intestinal
Púrpura de Schoenlein-Henoch
Vólvulo intestinal
Malformaciones intestinales
Colitis ulcerosa
A. Enterocolitis infecciosa
Bacteriana
Parasitaria
Colitis pseudomembranosa
Enterocolitis necrosante
B. Colitis no infecciosa
Alergia a la proteína de leche de vaca
Síndrome hemolítico urémico
Enfermedad de Crohn

CAUSAS DE HDB
CAUSAS Frecuencia
• Diverticulosis 30-40%
• EII 21%
• Neo Colon 14%
• Enf. AnoRect. Benig. 11%

Generalidades
• Incidencia anual de HDB 20 a 27 por 100000 hbtes.
• Mortalidad global: <5%.
• Más frecuente en el hombre.
• Más frecuente en edades avanzadas.
• El 25% de los pacientes con H.D.B. vuelven a tener
H.D.B. Pero la mayoría son autolimitadas
• Entre un 12 y un 30 % de H.D.B. Se dan de alta sin
diagnostico etiológico claro

• Frecuencia:
Menor que la HDS
• Incidencia:
No es posible calcular la verdadera incidencia por la
variabilidad del sangrado
Incidencia Frecuencia Edad Autolimita
USA 0.5 % 70% + 65 80-90%

Hay cuatro aspectos fundamentales en
el enfoque de este síndrome sobre
los cuales se desarrolla el plan
terapéutico

1. Determinar clínica y paraclínicamente la
severidad del cuadro y, especialmente, la
repercusión hemodinámica del sangrado
para, de esta manera, establecer las
prioridades de diagnóstico y manejo.

2. Realizar un manejo general de reanimación
que busque la recuperación de la volemia y
mantener una estabilidad hemodinámica que
permita la práctica de procedimientos
diagnósticos o terapéuticos específicos.
Las recomendaciones generales sobre estos dos primeros
aspectos, son similares a las que se aplicarían en el manejo
inicial de cualquier paciente con pérdida sanguínea aguda.

3. Establecer el sitio del sangrado y la
etiología responsable del mismo. En la
mayoría de los casos este aspecto se
convierte en el reto más importante y
difícil del médico que se enfrenta a un
paciente con HDB.

4. Instaurar el tratamiento específico de la
patología responsable del sangrado

• A diferencia de lo que ocurre con la HDS,
la literatura disponible sobre HDB que
apoya el uso de una u otra alternativa
diagnóstica o terapéutica, se basa en
estudios retrospectivos con poblaciones y
etiologías muy diversas, que no permiten
obtener conclusiones definitivas ni
proponer recomendaciones basadas en
una evidencia muy sólida.

• La mayoría de las recomendaciones se
basan en evidencia obtenida de
experimentos controlados pero no
aleatorizados, estudios analíticos de
observación, series de casos tratados y la
experiencia clínica no cuantificada de
autoridades respetadas (niveles de
evidencia II, III y IV).

• Por esta razón, lo que hoy parece válido
en el enfoque diagnóstico y terapéutico de
la HDB puede cambiar en la medida en
que se desarrollen estudios prospectivos,
controlados y adecuadamente
aleatorizados y que involucren los
aspectos de costo/beneficio de las
diferentes alternativas diagnósticas y
terapéuticas

• La mayor parte de esta experiencia se
obtiene en medios hospitalarios de países
desarrollados, con disponibilidad de
tecnología y costos de los procedimientos
diagnósticos diferentes a los que
encontramos en nuestro país, por lo que
estas recomendaciones deben adaptarse a
la disponibilidad y la experiencia con que
contamos en nuestro medio, para lograr así
un manejo lógico y en lo posible favorable en
costo/beneficio de este síndrome

Métodos diagnósticos
• Utilidad:
Permiten identificar el origen del sangrado 70-90%
de los casos.
8-12% de los casos no se identifica la causa

Colonoscopía precoz:
• Técnica de elección.
• Realizar posterior a estabilización
hemodinámica.
• Diagnóstico:
– Hemorragia activa.
– Vaso visible no sangrante.
– Coágulo adherido reciente.
R A
V a 90%
E II

• La mayoría de las series muestra que la
colonoscopia permite la determinación de
la causa del sangrado entre 69 y 80% de
los casos, los porcentajes pueden ser
mayores si el sangrado es lento o ha
cesado

• Según la serie de Rossini, la colonoscopia
completa solo es necesaria en 33% de los
casos; en los restantes, la fuente de
sangrado estuvo localizada en segmentos
más distales del colon

• No hay evidencia que demuestre que la
preparación aumente significativamente la
positividad de la colonoscopia para
localizar la fuente de sangrado
• No hay evidencia de que la preparación
aumente la velocidad del sangrado o
induzca resangrado en el paciente que se
ha estabilizado

Colonoscopia
• Evaluación inicial del pcte. con HDB
• Realizada después de la preparación colónica
Como realizar:
• Por VO o SNG
• Usar sol. De polietilenglicol 1L c/30-45min
• Se logra con 3-5L de la sol.
• Algunos adisionan metoclopramida 10 mg IV

Métodos diagnósticos
Colon por enema:
No tiene validez en la
evaluación
No muestra el sitio de
sangrado activo

Gamagrafía con radionucleotido
Útil en sangrado intermitente
Desventaja: se requiere sangrado activo al
momento del examen
Eficacia Dg: menor al 10%
La Gamagrafía con GR marcados:
Método preferido
Muestra sangrado 0.1-0.5 cc/min
Sensibilidad 90%

• Segura
• No invasiva
• Exenta de complicaciones
• Riesgo de Dg incorrecto
• No da localización definitiva
• No tiene potencial terapéutico
Ventajas:
Desventajas:

Angiografía mesentérica
selectiva
La certeza Dg:
• Es superior al 40 y 78% de los casos
• Muestra sangrado hasta de 0.5-1cc/ min.
R C
V b 60%
E II - b
Ventajas:
Permite localizar exactamente el origen del
sangrado
No requiere preparación de colon y su
potencial terapéutico con cateterizaciòn
selectiva y hemostasia

Medios hemostáticos utilizados EN AMS:
• Infusión de vasopresina
• O embolizaciòn supraselectiva del sitio con partículas de
gelatina (GELFOAN)
• Microespirales vasculares
• Partículas de polivinil alcohol
Complicaciones: 9%
• La Angiografía se reserva en cosos con sangrado activo,
severo y recurrente en quienes la colonoscopia no es
posible o falla para determinar el origen del sangrado

Enteroscopia
• Visualización del intestino delgado
Desventajas:
Es difícil y prolongado la evaluación de todo el ID
• No toma biopsia
• Imposible la endoterapia por el riesgo a
resangrado
• Permite descartar:
• Divertículos
• Neoplacias
• ileitis
• Mas no Angiodisplasias primera causa de
HTDI

• Alta eficacia DG
• Identifica lesiones no sangrantes
• Permite realizar terapia endoscopica
• Eficacia 80% aunque varia 74-97%
• Complicaciones bajas -1%
• Dg HTDI severa: angiodisplacia,
diverticulo sangrante, neoplacia y colitis
• Absoluta en patt con choque que se
debe corregir previo al examen
Ventajas:
Contraindicación:

Diagnóstico sindromático
• Historia clínica:
–Antecedentes previos.
–Características del sangrado.
–Síntomas acompañantes.

• Hábito intestinal o pérdida de peso que
orientan hacia una patología neoplásica
• Fiebre, pujo y tenesmo que sugieren
compromiso inflamatorio o infeccioso
colorrectal
• Episodios previos de sangrado indoloro y
sin compromiso sistémico, especialmente
en pacientes ancianos que sugieran
angiodisplasia o enfermedad diverticular

• Antecedentes de enfermedad inflamatoria
intestinal y radioterapia abdominopélvica
• Antecedente de consumo de drogas
especialmente antiinflamatorios no
esteroideos y anticoagulantes

• Examen físico:
–Signos vitales.
–Compromiso de conciencia.
–Examen por sistemas:
• Importante realizar siempre tacto rectal.

• Hipotensión, taquicardia, hipotensión
ortostática y compromiso del estado
mental
• Complicaciones cardiopulmonares
secundarias a la pérdida sanguínea
• Examen abdominal que incluya el tacto
rectal

Tomar muestra
Hemoclasificacion
Hemograma
Plaquetas
Glicemia
BUN
Creatinina
Ionograma
EKG

Criterios de hospitalización
• Inestabilidad hemodinámica.
• Anemia (caída de más de 2 gr. de Hb.
respecto al basal)
• Necesidad de transfusión sanguínea.

Valoración pronóstica
• Datos clínicos:
– >60 años de edad.
– Comorbilidad grave asociada.
• Criterios hemodinámicos.

HDB Masiva
• Reanimar al paciente
• Localizar el sitio de sangrado
• Detener la hemorragia

Reanimación:
• ABC.
• Reposición de volemia:
– Objetivos:
• Buena perfusión periférica.
• PVC: 5-12 ml de agua.
• Diuresis mayor 0.5 ml/kg/h.
• PS > 100 mmHg.
• FC <100 lpm.

• Buscar la estabilidad hemodinámica:
–Cristaloides
–Transfusión sanguínea
–Monitorización

IMPORTANTE
• Descartar siempre hemorragia anorrectal.
• Descartar que se trate de HDA.
– Historia clínica.
– Aspiración nasogástrica.
– Endoscopia digestiva alta.
R B
V b 90%
E II - b

• Las características del aspirado:
–Material bilioso hace improbable un
origen alto del sangrado
–Sangre en el aspirado conlleva a la
realización de una endoscopia como
examen inicial

• Hasta un 15% de los pacientes con
cuadro sugestivo de HDB tiene origen alto
del sangrado, especialmente úlceras
duodenales sangrantes.

Procedimiento terapéuticos
No hay estudios prospectivos comparativos entre las
diferentes formas de tto:
• Colonoscopia - endoterapia
• Terapia angiogràfica
• Cirugía de refección
De que depende el mejor método de manejo?
De varias variables:
• Persistencia y severidad de la hemorragia
• Del # de transfusiones
• Del origen del sangrado

• Recordar que entre 85 a 90% de los casos
HDB cede en forma espontánea.
• Endoscopía:
– Termocoagulación
– Electrocoagulación.
– Inyección de adrenalina.
– Se utiliza en:
• Hemorragia diverticular.
• Angiodisplasias.
• Lesiones ulceradas en pólipos.
• Cáncer.
• Hemorroides.

Tratamiento Angiográfico
• Permite realizar hemostasia con infusión
• De vasopresina o con embolizaciòn supraselectiva
transcatèter del vaso sangrante con partículas de
esponjas de gelatina o microespirales vasculares
• 50 – 70% con recurrencia 50%
• Es mas efectiva en colon que en intestino delgado
• En patt con HTDI que no es candidato a cirugía
• Alto riesgo quirúrgico
• Terapia es puente hacia la cirugía electiva
Indicaciones:
Éxito:

Tratamiento quirúrgico
• 10- 25% de los patt con HDI requieren
cirugía de emergencia
• Indicaciones:
– Hemorragia masiva no controlada
– Sangrado persistente que requiera 4-6 U de
sangre en 24 horas.
– Persistencia de hemorragia durante 72 horas.
– Recidiva grave.

Cirugía:
• Localizar sitio de sangrado.
• Tratamiento de elección: resección
segmentaria del colon (baja tasa de
morbilidad, mortalidad, recidiva).
• Colectomía subtotal a ciegas.

Cirugía c/diag. Cirugía s/diag.
Mortalidad Recurrencia Mortalidad Recurrencia
(6%-21%) (0 - 7%) (+ de 50) (33%)

ENDOSCOPIA
Diverticulos Angiodisplasias
Tumores PóliposColitis

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