1. HERPES ZOSTER NEURALGIA POSTHERPETICA.
1.- CLASIFICACION:
CIAP-2: (S7O) Herpes zoster.
CIE-10: (BO2) Herpes zoster.
2.- DEFINICION:
El herpes zoster es una infección viral aguda caracterizada por una erupción dermica
vesicular distribuida en la región de un dermatoma cutáneo, asociado ó no, a dolor
neuropatico. Se produce por la reactivación del virus Varicela Zoster que permanece latente
en los ganglios sensitivos tras haber padecido de varicela (infección primaria). Entre los
factores de riesgo para padecer herpes zoster están: mayor de 60 años y enfermedades que
afectan el sistema inmune (cáncer, quimioterapia, HIV).
La neuralgia post herpetica es la complicación mas frecuente y se caracteriza por la
presencia de dolor de tipo punzante o quemante localizado en el dermatoma afectado por la
erupción al menos un mes después de la aparición de las vesículas.
3.- DIAGNOSTICO:
Anamnesis:
•
•
Síntomas prodrómicos, días antes de la erupción cutánea parestesias del dermatoma
afectado, además fiebre y malestar general.
Dolor quemante o punzante con hiperalgesia en el dermatoma afectado
Examen físico:
•
•
Erupción cutánea de características eritematoso-vesiculares; distribuidas a lo largo
de un dermatoma cutáneo, normalmente unilateral, estas lesiones evolucionan a
costra en unos 3 a 4 días., las lesiones vesiculares varían de tamaño.
Localización: el dermatoma mas comúnmente afectado suele ser el toráxico 62%, le
siguen en frecuencia el lumbar 14%, cervical 11%, oftálmico 8%, otros 5%.
En la neuralgia posherpetica se manifiesta como dolor quemante constante que suele
interferir con el sueño, puede presentar alodinia (aparición de dolor con estímulos
normalmente no dolorosos). Y áreas de anestesia térmica o vibratoria.
Factores de riesgo para desarrollar neuralgia posherpetica:
•
•
•
•
•
Edad (a mayor edad mayor riesgo).
Severidad de las lesiones dermatológicas.
Severidad del dolor en el episodio agudo.
Síntomas prodrómicos sensoriales (parestesias, dolor).
Inmunosupresion (cáncer, quimioterapia, paciente transplantado, HIV).
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2. 4.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
Herpes simple: las vesículas son de tamaño uniforme de localización genital y oral.
Erisipela: Causada por estrptococus, produce lesiones dolorosas rojas con edema que
se diseminan rápidamente, calientes al tacto con borde sobreelevado bien definidos y
su superficie en piel de naranja.
Dolor del herpes zoster puede confundirse con: infarto agudo de miocardio,
tromboembolia pulmonar, pleuritis, cólico renal.
5.-APOYOS COMPLEMENTARIOS.
Las pruebas de laboratorio no suelen ser necesarias. Los cultivos de virus y la prueba de
Tzanck confirmaran el diagnostico en pacientes con presentación atípica.
6.-TRATAMIENTO.
Tratamiento de las lesiones dermatológicas del herpes zoster agudo:
•
•
Higiene de la piel, compresas frías aplicadas durante 15 minutos cuatro veces al día.
Usar ropa holgada para reducir el roce y disminuir el dolor.
Tratamiento del dolor: Manejar de acuerdo a la intensidad y umbral del dolor:
•
•
•
INICIAR CON: Acetaminofen 1gm VO cada 6 horas (hasta máximo cada 4 horas)
CONTINUAR CON: Acetaminofen 500mg + codeína 8,0mg VO cada 6-8h.
SI NO HAY MEJORIA: Acetaminofen 500mg + tramadol 35 mg. VO cada 6-8h.
Tratamiento con antivirales y tiempo de inicio:
Es importante iniciar el tratamiento con antivirales dentro de las primeras 72 horas para
disminuir el dolor agudo, y la neuralgia posherpetica.
Medicación
Dosis
Costo *
Aciclovir
800 mg VO cada 5 horas
por 7 a 10 días
USD $86,10
Valaciclovir
1gm VO cada 8 horas por
7 días
USD$115,08
Observaciones
Reduce dolor agudo y el riesgo
de neuralgia postherpetica.
Iniciar en las primeras 72h del
inicio del rash
Reduce dolor agudo y el riesgo
de neuralgia postherpetica.
Iniciar en las primeras 72h del
inicio del rash
* Costo del tratamiento completo, precios aproximados en Quito
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3. Adicionar prednisona a la terapia antiviral en pacientes con síntomas severos y en
aquellos que no tengan contraindicación en su uso de la siguiente forma:
60 mg al día durante 7 días,
30 mg al día durante 7 días.
15 mg al día durante 7 días, luego descontinuar.
(Costo tratamiento completo USD $ 37,38)
PRECAUCIONES: El uso de prednisona siempre va acompañado de tratamiento
antiviral.
También deben recibir terapia antiviral todos los pacientes que presentan las afecciones
siguientes sin importar el tiempo de aparición de las mismas:
o Afección oftálmica.
o Inmunosupresion.
o Herpes zoster otico.
o Valor en pacientes con posibilidades de complicaciones posteriores, (eccemas).
Tratamiento para la neuralgia posherpetica:
Medicación
Amitriptilina
Dosis inicio
12,5 mg VO al
acostarse
Titulacion
Incrementar
de12,5 a 25mg
cada 2 a 3 días
según sea tolerado
Dosis Máxima
150mg día
3600 mg día
(1200mg 3
veces al día)
reducir dosis
en
insuficiencia
renal
Pregabalina
Carbamazepina
Incrementar
300mg día cada
72h según sea
tolerado
75mg al
acostarse o 75
mg cada 12h
Incrementar
75mg dos veces
al día cada 72h
según sea
tolerado
600mg día
(300mg dos
veces al día)
reducir en
casos de
insuficiencia
renal.
100mg al
acostarse
Gabapentina
Dia1:300mg
VO al
acostarse.
Día 2:300mg 2
veces al día.
Día 3 300mg
3 veces al día
Incrementar
100mg cada 3
días según sea
tolerado.
200mg tres
veces al día, o
niveles en
sangre de 612ug/ml.
Efectos adversos
Costo unitario
Sedacion sequedad
de boca visión
borrosa retención
urinaria incremento
de peso
USD $0,26
Sedacion vértigo
edema periférico
USD $1,00
Sedacion vértigo,
edema periférico
USD $0,98
vertigo,ataxia,vomito
leucopenia
USD $0,19.
Modificado de: Dworkin RH, Jonson RW, et, al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis
2007. Jan 1; 44 1: 51:26
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4. 7.- DERIVACION.
•
•
•
Hospitalización para administrar aciclovir IV en pacientes con herpes zoster
diseminado.
Remisión a cirugía para rizotomia de los pacientes con dolor intenso que no
responden al tratamiento convencional.
Bloqueos simpáticos (ganglio estrellado o epidural) en pacientes seleccionados.
8.- REFERENCIAS.
1. Cunningham Al, Breuer J, Dwyer D, et al. The prevention and management of herpes zoster MJA 2008;
188 (3) 171-175.
2. Sanz B, Criado E, et al. How do we treat herpes zoster I primary health care.Medifam 2002 vol 12 pp
550’556.
3. Lopez A, Burnett A, Namibia R,et al. Transmission of a Newly Characterized Strain of Varicella Zoster
Virus from a patient with Herpes Zoster in a long term care facility West Virginia 2004, J. Infect Dis
2008;197:646.
4. Gnann JW, Whitley R, Herpes Zoster N Engl J Med 2002 347:340.
5. Hervas A, Forcen T, Herpes Zoster y Neuralgia Postherpetica. Centro de Salud Tafalla (Navarra)
España. Guías Clínicas Fisterra 2006; 6 (29).
6. South-Paul J, Matheny S, Lewis E. Herpes Zoster. En: Diagnostico y Tratamiento en Medicina
Familiar.Mexico: Editorial El Manual Moderno, 2005 p.206-208.
7. Mantilla J, El dolor en Neurología. Neuralgia Postherpetica Revista Diagnostico. Vol. 46 No 4 OctubreDiciembre 2007.
8. Rodríguez M, Pérez T, Roldan M. manejo de Herpes Zoster en Atención Primaria, Formación Medica
Continua. Vol. 6 No6 Junio 1999. Pág. 355.
9. Dworkin RH, Jonson RW, et, al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect
Dis 2007. 2007 Jan 1; 44 1: 51:26.
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5. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HERPES ZOSTER Y NEURALGIA POSTHERPETICA
H Clinica: Parestesias 2-3dias antes del exantema.
EF: lesiones eritematoso-vesiculares en dermatoma
cutáneo
Dentro de 72h
TIEMPO
DEL BROTE
Más de 72h
Si existe
afectación
Oftálmica, otica,
inmunosupresion,
riesgo de
complicaciones,
lesiones nuevas
Tratamiento antiviral:
Aciclovir: 800 mg VO cada 5
horas por 7 a 10 días. ó
Valaciclovir: 1gm VO cada 8
horas por 7 días.
Añadir prednisona (ver
contraindicaciones)
60 mg al día durante 7 días,
30 mg al día durante 7 días.
15 mg al día durante 7 días,
luego descontinuar.
Analgésicos proceso agudo:
Acetaminofen 1gm VO c/6h.
Acetaminofen+codeína c/6-8h
Acetaminofen +tramadol c/6-8h.
DOLOR
Valorar Neuralgia
Postherpetica: Dolor
quemante o punzante en
el dermatoma afectado
Tratamiento de la Neuralgia Posherpetica: Uno de los siguientes (3 a 6 meses)
Amitriptilina: 12,5 mg VO HS incrementar de 12,5 a 25 mg cada 2-3 días. Dosis máxima 159mg día
Gabapentina: Dia1 300mg VO HS. Día 2 300mg BID. Dia3 300mg TID.Incrementar 300mg cada
72h.Dosis máxima 3600mg día.
Pregabalina: 75 mg HS, o 75mg BID Incrementar 75mg BID cada 3 días. Dosis máxima 600mg día.
Carbamacepina: 100mg HS. Incrementar 100mg cada 3 días. Dosis máxima 600mg día o en sangre
6-12ug/ml
Modificado de Hervas A, Forcen T, Herpes Zoster y Neuralgia Postherpetica. Centro de Salud Tafalla (Navarra) España.
Guías Clínicas Fisterra 2006; 6 (29).
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