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1. VIRUS DEL
HERPES
ZOSTER
Natalia Martín
Ana Gómez
R1 MFyC

2. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICA
• Fases clínicas
• Presentaciones atípicas
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
• Medidas generales
• Tratamiento médico
COMPLICACIONES
• Neuralgia postherpética (NPH)
• HZ oftálmico

3. INTRODUCCIÓN
• El herpes zoster herpes es uno de los herpes virus que
únicamente es patógeno para el ser humano.
• La primoinfección causa la varicela. Es muy contagioso.
• Contagio se produce por vía aérea o contacto directo con
las lesiones.
INTRODUCCIÓN

4. • La reactivación del VVZ tras un periodo de
latencia causa el herpes zóster y suele
aparecer cuando el sistema inmunitario no
consigue contener la replicación.
• Múltiples factores de riesgo están implicados:
principalmente el estado de
inmunosenescencia asociado a la edad. O
Factores desencadenantes como estados de
inmunosupresión farmacológica, VIH, estrés
psicológico, diferentes comorbilidades etc..
INTRODUCCIÓN

5. • Tras la resolución de la infección primaria provoca una
inducción de las células T de memoria específicas del
virus de la varicela zóster.
• El VVZ permanece latente en las células ganglionares
sensoriales de la raíz dorsal.
• Cuando el virus se ha reactivado se propaga
ortodrómicamente desde el ganglio a través de la raíz
nerviosa sensorial.
INTRODUCCIÓN

6. • Se estima que entre el 15%-20% de los individuos
infectados con VVZ desarrollará un HZ en algún
momento de su vida.
• Incidencia anual estimada en España de 351,6
casos por 100.000 habitantes.
• La tasa de hospitalizaciones a partir de los 55 años
de edad discretamente mayor en hombres.
EPIDEMIOLOGÍA

7. • La incidencia del herpes zoster aumenta con la edad . Es más
frecuente en pacientes por encima de 50 años y es raro en personas
menores de 15 años.
• No diferencias respecto al sexo, en España discretamente mayor en
mujeres.
• Posible variación estacional no muy clara relacionada con el comienzo
del verano.
EPIDEMIOLOGÍA

8. • FASE PRODRÓMICA.
• Dolor de tipo punzante, parestesias o
prurito, que precede normalmente a
la aparición de las lesiones.
• Se localiza en un dermatoma de
forma unilateral.
• Varía de una mayor sensibilidad al
tacto o disestesias (personas jóvenes)
a dolor intenso mantenido o
intermitente, más frecuente en el
anciano.
CLÍNICA

9. FASE DE LESIONES DÉRMICAS
• Aparecen típicamente entre las 48 y 72
horas posteriores a la aparición del dolor,
pero puede aparecer hasta pasada una
semana o más.
• Distribución metamérica, unilateral, no
cruza la línea media y cuyas lesiones
elementales son eritema, pápulas,
vesículas y costras.
CLÍNICA

10. • Presentación torácica > lumbar y cervical >
sacra.
• En los sujetos inmunocompetentes las lesiones
pueden ser escasas y continuar formándose
sólo durante 3 a 5 días, pero pueden pasar 2 a
4 semanas antes de que la piel vuelva a la
normalidad.
• Si se afecta a sensitivo del VII p.c (síndrome de
Ramsay Hunt), V p.c boca, ojos (herpes zoster
oftálmico)
CLÍNICA

11. ZOSTER SINE HERPETES
• Ausencia de erupción cutánea acompañado de
dolor neuropático que respeta dermatoma y
prurito en ausencia lesiones herpéticas.
• INFRADIAGNOSTICADO
• Hay que sospecharlo en pacientes con dolor
radicular persistente y aislado.
CLÍNICA: PRESENTACIONES
ATIPICAS

12. HERPES BILATERAL O DISEMINADO
• Afectación de dos dermatomas muy separados,
no simétricos y bilaterales se denomina herpes
zóster bilateral.
• Erupción que cruza la líneamedia sin ajustarse a
la clásica distribución unilateral.
• También se ha visto en personas
inmunocompetentes y puede deberse a la alta
carga viral.
CLÍNICA: PRESENTACIONES
ATIPICAS

13. • Es un diagnóstico clínico, basado en la
sospecha clínica por la erupción y
síntomas característicos. Las pruebas de
laboratorio no suelen ser necesarias a
menos que la erupción sea atípica.
• ADN del VVZ en células tomadas de la
base de la lesión cutánea mediante PCR.
DIAGNÓSTICO

14. DE LAS LESIONES AGUDAS DEL DOLOR DEL EPISODIO AGUDO O NEURALGIA
POSTHERPÉTICA
IMPÉTIGO ISQUEMIA CARDIACA
MANO-BOCA-PIE TABES DORSAL
ECCEMA HERPETICUM DOLOR NEUROMUSCULAR O VISCERAL RELACIONADO
CON PATOLOGIA AGUDA SUBYACENTE
PENGIFOIDE Y OTRAS ENFERMEDADES AMPOLLOSAS MONONEURITIS DIABETICA
PLEURITIS
PATOLOGIA VERTEBRAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

15. TRATAMIENTO
¿Con qué objetivo tratamos el HZ?
• Alivio del dolor.
• Delimitar las lesiones evitando su generalización.
• Prevenir o disminuir el dolor asociado a la NPH.
• Evitar complicaciones agudas/crónicas.
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
(Antivirales, glucocorticoides, analgésicos,
ADT, anticonvulsivos)

16. MEDIDAS GENERALES
• Correcta higiene de la piel
• Ropa holgada
• Fibras naturales
• Compresas húmedas y frías
• NO usar vendajes

17. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
¿Quién debería recibir el tratamiento antiviral?
• Edad ≥ 50 años, independientemente del lugar de afectación.
• HZ con afectación en cabeza y/o cuello.
• HZ de cualquier localización con dolor moderado a grave, que presente
lesiones hemorrágicas o necrotizantes, más de un segmento
involucrado, vesículas aberrantes o lesiones satélite o afectación de las
mucosas.
• Inmunodeprimidos.
• Niños y adolescentes en tratamiento con acido salicílico o
corticoesteroides.
1. FÁRMACOS ANTIVIRALES

18. ¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento antiviral?
≤ 72 horas desde el inicio del cuadro
DISMINUYE
• La duración de la diseminación.
• La formación de nuevas lesiones.
• La gravedad e intensidad del dolor.
ACELERA
• La curación del HZ agudo
La disminución de la incidencia de la
neuralgia postherpética (NPH) todavía está
en debate.

19. Sin embargo…
≥ 72 horas tras el inicio del exantema si:
• Evidencia de formación de nuevas vesículas.
• Riesgo de un curso complicado o con complicaciones manifiestas.
• Signos de diseminación cutánea, visceral o neurológica.
• HZ oftálmico.
• Todos los pacientes inmunosuprimidos.
¿Con qué antivirales se trata?
 Aciclovir VO /Aciclovir IV
 Valaciclovir VO
 Famciclovir VO
 Brivudina VO

20. FÁRMACO PAUTA COMENTARIO
Aciclovir VO
800 mg, 5 veces al día durante
7-10 días
Se debe ajustar la dosis de acuerdo a la
función renal.
Durante el embarazo, se recomienda Aciclovir
a las dosis habituales por su mayor experiencia
de uso
Aciclovir IV
5mg/kg, 3 veces al día durante
7-10 días.
Si inmunodeprimidos la dosis será de
10mg/kg
Indicado en enfermedad grave,
sobretodo inmunodeprimidos.
Valaciclovir VO 1g cada 8 horas durante 7-10
días.
Se debe ajustar dosis de acuerdo a la
función renal
Famciclovir VO 500 mg cada 8 horas durante
7-10 días.
Se debe ajustar dosis de acuerdo a la
función renal
Brivudina VO 125 mg, una vez al día durante
7 días
Fármaco con menos estudios (se ha visto
que podría tener utilidad en pacientes
con deterioro de la función renal en los
que se sugiere iniciar una medicación
antiviral de forma oral)

22. 2. GLUCOCORTICOIDES
Corticoesteroides + terapia antiviral  CONTROVERSIA
No se han observado diferencias en
el alivio del dolor, en la incidencia, ni
en la duración de la NPH.
Resolución de la erupción
cutánea y del dolor agudo
más temprana
• Edad avanzada sin contraindicación.
(OJO con reacciones adversas
graves!!!!)
• Prednisona: complicaciones como la
vasculopatía o parálisis de Bell en
pacientes NO inmunodeprimidos .
• HTA
• DM
• Glaucoma
• Osteoporosis
• Ulcera peptica
PERO
SÍ
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES

23. 3. ANALGÉSICOS
Escala analgésica de la OMS según gravedad
del dolor e individualizar la situación clínica.
• Dolor leve-moderado: Paracetamol,
metamizol, AINES.
• Dolor grave: opioides. Se recomienda
comenzar con agentes de acción rápida
(tapentadol, oxicodona, morfina).
• Si el dolor no responde: añadir
tratamiento coadyuvante (antidepresivos
tricíclicos, antiepilétpticos)

24. 4. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Amitriptilina, nortriptilina,
desipramina (menos EA)
• Control del dolor tanto en HZ
como en NPH
• Venlafaxina y duloxetina:
• QTc prolongado
• Contraindicación de amitriptilina,
nortriptilina, desipramina
5. ANTIEPILÉPTICOS
• Gabapentina y pregabalina.
• Alivio del dolor de tipo
NEUROPATICO (HZ + NPH)
• Se recomienda su administración
por la noche (disminuye EA como
somnolencia, mareos, ataxia)
• Aumentar dosis paulatinamente
• Suspender si mala tolerancia o
deterioro cognitivo.

25. COMPLICACIONES
• Neuralgia postherpetica (NPH)
• HZ oftálmico
• Síndrome de meningitis y retención urinaria
• Pseudoobstrucción colónica aguda (Sd. Ogilvie)
• Formación de pseudohernias y quistes
• Eritema multiforme
• Vasculitis
• HZ recurrente (edad avanzada, inmunodeprimidos)

26. 1. NEURALGIA POSTHERPETICA (NPH)
• Complicación mas común del HZ (20% de los pacientes afectados por HZ,
sobre todo en ≥ 50 años).
• Dolor de tipo ardor o descarga eléctrica en una distribución dermatómica
± alodinia o hiperalgesia.
• Se mantiene, al menos, 90 días tras la erupción.
FACTORES DE RIESGO
• Edad avanzada
• Erupción cutánea grave
• Dolor agudo intenso
• Compromiso oftálmico
• Inmunosupresión
• Enfermedades crónicas
(DM, lupus)
MANEJO:
• Prevención HZ (vacuna y/o
tratamiento antivírico).
• Tratamiento jerarquizado
• Analgesia tópica
• Tratamiento sistémico
• Tratamiento intervencionista (?)

27. TRATAMIENTO TÓPICO
Objetivos:
• Promover el proceso de
curación
• Prevención de infecciones
bacterianas.
• Alivia subjetivo durante
proceso agudo
• Manejo del dolor dirigido
TRATAMIENTO CARACTERÍSTICAS
Parches de lidocaína al 5%
• Discrepancia sobre su efecto
en la NPH
• Dosis máxima 3 parches
durante 12 horas + 12 horas
sin apósito
Capsaicina tópica 0.075% en crema
• 3-4 aplicaciones/día, 8
semanas.
• EA: quemazón, picazón que
disminuyen tras la primera
semana
Capsaicina 8% en parche
• Única aplicación, máximo de 4
parches
• Los parches se dejan 60 mins.
• Puede repetirse cada 90 días
si persistencia o reaparición
del dolor

28. TRATAMIENTO SISTÉMICO
ANTICONVULSIONANTES (gabapentina y pregabalina)
• Ajuste de dosis en pacientes con IR.
• Pueden reducir la intensidad del dolor en un 50%
FÁRMACO DOSIS COMENTARIO
Gabapentina 300 mg en MD
Dosis máxima de 3600 mg/día repartidas en 3 dosis.
EA: HTA, hipotensión
arterial, edema, confusión,
infecciones
Pregabalina 75 mg al acostarse, aumentando 75 mg/semana
hasta máximo 600mg en 2-3 tomas al día.
EA: alucinaciones, ataxia,
espasmos mioclónicos
intensos. ¡¡RETIRAR!!
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (amitriptilina, nortriptilina y desipramina)
• Elección basada en el perfil de efectos secundarios (sequedad boca,
mareo, estreñimiento, sedación)
• Cuidado en ancianos, cardiopatías, epilepsia y glaucoma

29. Si con los fármacos de primera línea no se consigue el control
del dolor…
OPIOIDES (oxicodona, morfina, metadona, tramadol)
• Eficacia y seguridad a largo plazo controvertida.
• Dosis bajas mientras se esperan beneficios de los agentes de primera línea.
• Monitorización y supervisión adecuada.
TERAPIAS COMBINADAS
• Plan de tratamiento con analgesia de diferentes mecanismos de acción: mejor
efecto terapéutico general:
• Combinación de un agente oral con un parche de lidocaína tópica al 5%, o
una combinación de gabapentina con opioides o un antidepresivo tricíclico

30. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
• En investigación
• Tratamientos físicos o químicos para afectar selectivamente los
nervios espinales o las raíces nerviosas espinales
• Inyecciones de toxina botulínica
• Bloqueo simpático con anestésicos locales
• Inyecciones epidurales/intratecales
• Estimulación de la medula espinal

31. 2. HERPES ZOSTER OFTÁLMICO
• Reactivación del VVZ en la región del ganglio trigeminal, pudiendo no
presentarse con las típicas lesiones cutáneas.
• Ocurre en el 10-15% de los casos, con afectación ocular en el 50% de los
casos (queratitis en 60%, iritis en el 40%).
TRATAMIENTO
• Tratamiento del HZ de duración similar a excepción de edad avanzada e
inmunodeprimidos que necesitan un tratamiento mas prolongado.
• SI afectación de córnea  lagrimas artificiales + pomada de eritromicina
(prevención de infecciones secundarias)
• Esteroides tópicos con precaución.
• En caso de sospecha de afectación ocular  OFTALMOLOGÍA
POTENCIALMENTE GRAVE E IMPLICA
MAYOR TASA DE COMPLICACIONES QUE
OTRAS LOCALIZACIONES

32. • Signo de Hutchinson (afectación de la punta de la nariz):
dermatoma de la rama nasociliar del V par craneal (nervio
oftálmico). Buen predictor de la afección ocular.
• Síndrome Ramsay-Hunt: parálisis facial periférica + erupción
vesicular en pabellón auricular o cavidad oral.

33. PREVENCIÓN
Virus vivos atenuados (2006)
• Una única dosis
• Contraindicada en estados de ID
primaria o secundaria
Técnicas de recombinación de ADN
compuesta por una glicoproteína
(HZ/su)
• Primovacunación: DOS dosis
separadas por 2-6 meses.
• En pacientes inmunodeprimidos:
segunda dosis 1-2 meses tras la dosis
inicial.
• No necesidad de dosis recuerdo.
Perfil de seguridad alto
EA mas frecuentes son LEVES
• Dolor, enrojecimiento,
hinchazón en lugar de inyección
• Fiebre
• Erupción de tipo varicelosa leve
• Irritabilidad

34. RECOMENDACIONES SOBRE LA VACUNA:
• Vacunación en la infancia: no recomendada.
• Vacunación en el adulto: en personas de ≥50 años.
• HZ/su está indicada en personas con mayor riesgo de HZ a partir de los 18
años de edad.
• En el momento actual no se recomienda la vacunación frente HZ en adultos
sanos
• Vacunación en condiciones de riesgo:
• La vacuna atenuada está contraindicada en personas inmunodeprimidas
• Vacuna de glicoproteína (HZ/su) en los siguientes grupos de riesgo:
• Trasplantados precursores hematopoyéticos.
• Trasplantados de órgano solido o en espera del mismo (trasplantes de
órgano solido).
• Infección por VIH.
• Tratamiento con fármacos anti-jak.
• Hemopatías malignas.

35. CONCLUSIONES
• El herpes zóster (HZ) es la manifestación local de la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ) que tras la infección primaria queda latente en
los ganglios raquídeos de la médula espinal o ganglios de los pares craneales.
• La reactivación del virus se produce cuando hay una disminución de la inmunidad celular.
• La presentación del herpes zóster cursa como un exantema vesicular, unilateral, que no cruza línea media y afecta dermatomas de localización
torácica y cervical más frecuentemente.
• El diagnóstico es clínico.
• El tratamiento del HZ consiste en medidas generales (para evitar sobre todo infección secundaria) + tratamiento farmacológico.
• El tratamiento farmacológico consiste principalmente en fármacos antivirales a los que se les puede añadir glucocorticoides, analgésicos, ADT
y/o antiepilépticos.
• Los antivirales, idealmente, se deben iniciar en las primeras 72 horas. Sin embargo hay excepciones que permiten el inicio pasado este tiempo
(nuevas lesiones, diseminación, HZ oftálmico, complicaciones, inmunosuprimidos).
• La terapia antiviral esta basada en Aciclovir, famciclovir, valaciclovir y brivudina, todos ellos VO. Requieren ajuste de dosis en IR EXCEPTO
brivudina.

36. • La terapia antiviral esta basada en Aciclovir, famciclovir, valaciclovir y brivudina, todos ellos VO. Requieren ajuste de dosis
en IR EXCEPTO brivudina.
• La NPH es la complicación mas frecuente, manteniéndose, al menos, 90 días tras la aparición de la erupción.
• El tratamiento de la NPH se hace de forma escalonada, empezando con analgesia tópica, tratamiento sistémico y
finalmente se podrá recurrir a un tratamiento intervencionista (aun en investigación).
• El tratamiento de primera línea para la NPH son los ADT y/o antiepilépticos (individualizar con cada paciente!!)
• Si el dolor no cede, se podrá añadir opioides e incluso probar una terapia combinada.
• Existen dos vacunas para la prevención del HZ, una vacuna de virus vivos atenuados y otra basada en técnicas de
recombinación de ADN compuesta por una glicoproteína (HZ/su). Ambas presentan un perfil de seguridad alto.
• Ninguna de las vacunas, se recomienda administrar en pacientes sanos.
• La vacuna de virus vivos atenuados esta contraindicada en pacientes inmunodeprimidos.

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