Este documento describe el manejo post reanimación cardiopulmonar (PCR). Explica que luego de lograr el retorno de la circulación espontánea, el objetivo es la resucitación neurológica mediante la optimización de la ventilación, parámetros hemodinámicos e implementación de hipotermia terapéutica. También señala la importancia de identificar pacientes para procedimientos de hemodinamia y el manejo en unidad de cuidados intensivos, con el fin de prevenir daño cerebral secundario y mejorar la sobrevida y

1. Manejo Post PCR
Dr. Sergio Alvizu C.
Profesor Asociado USS
SAMU – Valdivia 2015

2. Caso
Hombre 45 años. Sano
Mientras esta en su trabajo presenta dolor torácico típico.
Ingresa a urgencia 30 minutos posterior a esto.
Pálido, sudoroso
RCP
Masaje Cardiaco.
Monitor – TV
Desfibrilación
ROSC
Ahora que?

3. Misión cumplida ?

4. Misión cumplida ?

5. PCR
Enfrentamiento Antiguo… reanimación cardio-pulmonar
Retorno
circulación
espontanea

6. PCR
Enfrentamiento Moderno… Reanimación cardio-cerebral
Sobrevida
+
Buen
resultado
neurológico

7. Pronóstico

8. Manejo post pcr
Que hacer luego de retorno circulación espontanea (ROSC)?
Aproximación sistemática y ordenada para:
Resucitación neurológica
Fallecimiento post PCR… 24 horas... Causa Neurologica.
Detener daño Primario
Causa de PCR
Prevenir daño secundario
Respuesta PCR

9. Síndrome post pcr
Definición:
Respuesta sistémica por re-perfusión post-isquemia
Factores
Causa PCR
Tiempo PCR
Paciente

10. Componentes Síndrome post
pcr
Depleción relativa del volumen
Alteración permeabilidad
Alteración tono vascular
Daño cerebral hipoxia
Principal causa muerte post PCR
Edema cito toxico
Perdida auto-regulación flujo cerebral
Disfunción miocárdica
Aparece en las primeras horas post PCR
Recupera al 3-4 día
Causa?
Disfunción sistólica y diastolica

11. Manejo POST RCP
Objetivos específicos
Optimizar ventilación / oxigenación
Optimizar parámetros hemodinámicos
Hipotermia terapéutica
Identificar pacientes para Hemodinámia
Manejo UCI

12. Manejo POST RCP
Objetivos específicos
Optimizar ventilación / oxigenación
Optimizar parámetros hemodinámicos
Hipotermia terapéutica
Identificar pacientes para Hemodinámia
Manejo UCI

13. Ventilación y oxigenación
No hay estudios en ventilación mecánica Post PCR
Recomendación… estrategia protectora pulmonar

14. Ventilación y oxigenación
Estricto control PCO2: 40-45 (para ETCO2 35-40)
Hiperventilar produce vasoconstricción cerebral… daño
Oxigeno… no sabemos bien
Animales hiper-oxigenación asociada a daño
FiO2 al mínimo necesario para
Sat > 94%
PAO2 100

16. Manejo POST RCP
Objetivos específicos
Optimizar ventilación / oxigenación
Optimizar parámetros hemodinámicos
Hipotermia terapéutica
Identificar pacientes para Hemodinámia
Manejo UCI

17. Hemodinámia
Paciente Post PCR… distintos objetivos de soporte HDN
Aporte de volumen… síndrome post PCR
Habitualmente entre 3-5 litros volumen primeras 24 horas
Ecografía
Permite evaluar actividad corazón y nivel estanque
Guiar decisión de Inótropos positivos (dobutamina)
Aporte de volumen

18. Hemodinámia
PAM 70-100… ideal PAM 80 las primeras
24 horas…
Alteración perfusión a nivel local
Perdida mecanismos auto-regulación
Monitorizar perfusión tisular…. Láctico seriado
PAM < 70 con buena reposición volumen
Inicio de agentes vasoactivos
Sin diferencia entre dopamina / noradrenalina
/ adrenalina
Dopamina asociada a mas complicaciones en
Shock cardiogenico

19. Manejo POST RCP
Objetivos específicos
Optimizar ventilación / oxigenación
Optimizar parámetros hemodinámicos
Hipotermia terapéutica
Identificar pacientes para Hemodinámia
Manejo UCI

20. Hipotermia terapéutica
Mecanismos acción
Disminución metabolismo cerebral
Mejora metabolismo glucosa
Suprime mediadores inflamatorios y radicales libres
Efecto cardio protector (disminuye tamaño infarto)
Evidencia
NEJM 2002… 2 TRIAL
Paciente PCR extra-hospitalario por TV o FV
NNT 6 para mejor resultado neurológico
En ese momento se estable indicación Clase 2A

21. M ILD THERAPEUTIC HYPOTHERM IA AFTER CARDIAC ARREST
*The risk ratio was calculated as the rate of a favorable neurologic outcome or the rate of death in
the hypothermiagroup divided by the rate in the normothermia group. CI denotesconfidence interval.
†Two-sided P values are based on Pearson’s chi-square tests.
‡A favorable neurologic outcome was defined as a cerebral-performance category of 1 (good re-
covery) or 2 (moderate disability). One patient in the normothermia group and one in the hypother-
mia group were lost to neurologic follow-up.
TABLE 2. NEUROLOGIC OUTCOME AND MORTALITY AT SIX MONTHS.
OUTCOME NORMOTHERMIA HYPOTHERMIA RISK RATIO (95% CI)* P VALUE†
no./total no. (%)
Favorable neurologic outcome‡ 54/ 137 (39) 75/ 136 (55) 1.40 (1.08–1.81) 0.009
Death 76/ 138 (55) 56/ 137 (41) 0.74 (0.58–0.95) 0.02

22. Hipotermia terapéutica
Evidencia
NEJM 2002… 2 TRIAL
Paciente PCR extra-hospitalario por TV o FV
NNT 6 para mejor resultado neurológico
Indicación Actual
Clase 1 A… todo paciente PCR recuperado por TV o FV
Sin nuevos randomizados… solo observacionales…
Clase 2 B… para otros ritmos
Evidencia débil... Al parecer del daño no es comparable….

23. Hipotermia terapéutica
A quien?
Pacientes Post PCR… persiste comatoso… TV o FV
No es PCR por sepsis, trauma, patología terminal
Cuando?
En lo posible 2-4 horas post PCR.
Objetivo?
32-34ºC
Cuanto tiempo?
Mantener por 24 horas
Como?
Iniciar con fluidos fríos… 30 cc/Kg a 4º C para bajar 1-2ºC por hora.
Mantención: mecanismos externos o internos… da lo mismo

27. 33º 36º

28. Manejo POST RCP
Objetivos específicos
Optimizar ventilación / oxigenación
Optimizar parámetros hemodinámicos
Hipotermia terapéutica
Identificar pacientes para Hemodinámia
Manejo UCI

29. Hemodinámia?
Indicación actual
ECG post PCR STEMI…
indicación CLASE Ia para estudio inmediato hemodinámia en
todos los pacientes…
ECG post PCR con cambios no específicos…
Evidencia de beneficio de estudio hemodinámico independiente
de ausencia de STEMI
Ausencia de STEMI no descarta presencia de lesión
significativa
No es necesario estudio inmediato
Definir conducta local

30. Manejo POST RCP
Objetivos específicos
Optimizar ventilación / oxigenación
Optimizar parámetros hemodinámicos
Hipotermia terapéutica
Identificar pacientes para Hemodinámia
Manejo UCI

31. Soporte UCI
No necesitan anti arrítmicos en forma profiláctica
No necesitan anti epilépticos en forma profiláctica
Hiperglicemia asociada a peor resultado
Mantener 150 – 180 mg/dl
Control estricto de glicemia esta asociado a mayor frecuencia de
hipoglicemia
Hipoglicemia asociada a peor resultado neurológico
Si no es para hipotermia… control agresivo de la hipertermia…

32. • Protocolo Urgencia- UCI
• Hipotermia
• Hemodinámia PCI
• Metas control: Glucosa, hemodinámia, ventilación.

33. 31% 56%

34. Lo siento….
Tu paciente no es
para UCI
Claro… si no lo
cuidas en la UCI… le
quitas su
oportunidad

35. Manejo POST RCP
Objetivos específicos
Optimizar ventilación / oxigenación
Optimizar parámetros hemodinámicos
Hipotermia terapéutica
Identificar pacientes para Hemodinámia
Manejo UCI

36. Predecir resultado neurológico
No existe predictor del resultado neurológico primeras 24 horas…