HISTORIA CLINICA EN GERIATRÍA / ATENCION INTEGRAL DE SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES

HISTORIA CLINICA EN
GERIATRÍA
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Maestro de la Gestión Pública
Médico Geriatra
CMP N° 56120 – RNE N° 30248

FINALIDAD:
Contribuir a MEJORAR la ATENCIÓN INTEGRAL de SALUD DE
CALIDAD a las PERSONAS ADULTAS MAYORES, adecuada a sus
NECESIDADES DE SALUD y EXPECTATIVAS DE ATENCIÓN.
Ministerio de Salud (MINSA). Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor. 2006.

OBJETIVO:
Brindar las PAUTAS necesarias para el CORRECTO LLENADO DE
LA HISTORIA CLÍNICA de atención integral de salud del adulto
mayor, a fin de generar información útil para la TOMA DE
DECISIONES OPORTUNAS, CORRECTAS y acorde al MODELO
DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD.

ÁMBITO DE APLICACIÓN:
El presente Guía Técnica es de aplicación en los
ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD a NIVEL
NACIONAL, y de referencia para los demás integrantes del
sector salud.

DISPOSICIONES GENERALES:

FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA:
El formato de la historia clínica del adulto mayor, tiene el
propósito de facilitar el abordaje biológico, psicológico y social
mediante la Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM).

ESTRUCTURA DEL FORMATO DE LA HISTORIA
CLÍNICA:
Primera página:
- Identificación del usuario
- Lista de problemas: crónicos
y agudos
- Plan de Atención Integral
Segunda página:
- Fecha y N° de Historia
Clínica
- Datos generales
- Antecedentes: personales y
familiares
- Medicamentos de uso
frecuente
- VACAM: valoración
funcional

Tercera página:
- VACAM: valoración mental
valoración socio-familiar
Cuarta página:
- Cuidados preventivos
- Seguimiento de riesgo
Quinta página:
- Consulta: enfermedad actual
- Diagnósticos
- Categorías de clasificación
de las personas adultas
mayores
- Tratamiento

LISTA DE PROBLEMAS:
PROBLEMAS CRÓNICOS:
• Indicar la fecha de consulta
• Enumerar las enfermedades crónicas diagnosticadas
• Indicar si el tratamiento ha permitido controlarlas o no
• Sí es necesario anotar el comentario pertinente
PROBLEMAS AGUDOS:
• Motivo de Consulta al Establecimiento
• Se debe consignar la fecha y si es repetitivo el diagnóstico se
anotará en forma secuencia

CLÍNICA

ANTECEDENTES:

VALORACIÓN FUNCIONAL:

VALORACIÓN MENTAL

VALORACIÓN
SOCIO-
FAMILIAR:

SÍNDROMES GERIÁTRICOS:

REVISIÓN POR SISTEMAS:
• Síntomas generales: fatiga, anorexia,
pérdida de peso, insomnio o cambios
recientes en el estado funcional
• Sistema respiratorio: disnea, tos o
expectoración persistente.
• Cardiovascular: ortopnea, edema,
angina, claudicación, palpitaciones,
mareo, síncope.
• Digestivo: dificultad para masticar,
disfagia, dolor abdominal, cambio en
el hábito intestinal.
• Genitourinario: frecuencia, urgencia,
nicturia, incontinencia, hematuria,
sangrado transvaginal y leucorrea.
• Musculoesquelético: dolor focal o
difuso, debilidad focal o difusa.

• Neurológico: inestabilidad, caídas,
trastornos sensitivos, síntomas focales
transitorios, convulsiones, cefalea.
• Sentidos especiales: alteraciones
visuales, pérdida de audición,
acúfenos.
• Psicológico: depresión, ansiedad,
paranoia, pérdida de memoria,
confusión.

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
DEL ADULTO MAYOR

1. EVALUACIÓN GENERAL: Física-Clínica, Funcional, Mental y
Social
• Identificación de Factores de riesgo de Enfermedades No
Transmisibles: Neoplasias, HTA, DM, dislipidemia,
depresión, osteoartritis y demencia
• Identificación de Factores de riesgo de Enfermedades
Transmisibles: Metaxénicas, TB, ITS/VIH, Otros
• Identificación de Síndromes geriátricos: Deprivación
sensorial, malnutrición, incontinencia, caídas y otros

• Identificación de Problemas Sociales: Pobreza, abandono,
maltrato
• Identificación de Problemas odontológicos
• Determinar la funcionalidad

2. INMUNIZACIONES
• COVID (3 dosis)
• Antitetanica (3 dosis)
• Antimalarica (zona de riesgo)
• Antihepatitis B (3 dosis)
• Antiinfluenza (anual)
• Antineumococica (cada 5 años)
3. EVALUACIÓN BUCAL
4. INTERVENCIONES PREVENTIVAS
5. ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES

6. CONSEJERIA INTEGRAL:
• Estilos de Vida Saludables:
✓Autocuidado
✓Actividad física
✓Alimentación
✓Higiene
• Habilidades para la vida
• Sexualidad
• Salud psicosocial (Problemas familiares: Alcoholismo,
violencia, etc.)

7. VISITA DOMICILIARIA:
• Adulto Mayor postrado, con discapacidad que le impide
acudir al establecimiento de salud
• Adulto Mayor que no acude a tratamiento de daño
transmisible, no transmisible
• Adulto Mayor con problemas sociales

8. TEMAS EDUCATIVOS:
• Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación,
higiene)
• Derechos y deberes en salud
• Habilidades para la vida (autoestima, buen uso del tiempo
libre)
• Autocuidado y corresponsabilidad de la familia y
comunidad

9. ATENCIÓN DE PRIORIDADES SANITARIAS:
• Atención o referencia de problemas odontológicos
• TB
• ITS/VIH
• Metaxénicas
• HTA
• DM-2
• Osteoartritis
• Otros

ATENCION INTEGRAL DE
SALUD DE LOS ADULTOS
MAYORES
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Maestro de la Gestión Pública
Médico Geriatra
CMP N° 56120 – RNE N° 30248

FINALIDAD:
Contribuir con el CUIDADO INTEGRAL de SALUD de las
PERSONAS ADULTAS MAYORES - PAM, así como su
CAPACIDAD FUNCIONAL, BIENESTAR, DIGNIDAD y CALIDAD
DE VIDA, en el país.
Ministerio de Salud (MINSA). Norma Técnica de Salud para el cuidado integral de salud de las personas adultas mayores. 2023.

OBJETIVO:
OBJETIVO GENERAL:
Establecer las disposiciones técnico-administrativas
relacionadas al cuidado integral de la PAM en los
establecimientos de salud del país.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Estandarizar el cuidado integral de salud de la PAM en los
establecimientos de salud de los 3 niveles de atención de
salud.
• Establecer las intervenciones de promoción de la salid,
prevención de riesgos y daños a la salud, recuperación,
rehabilitación y seguimiento que permitan un
envejecimiento activo y saludable con participación y
corresponsabilidad de la PAM, familia y comunidad.
• Establecer disposiciones relacionadas a los componentes
de organización, provisión, gestión y financiamiento de las
prestaciones para el cuidado integral de salud de la PAM.

ÁMBITO DE APLICACIÓN:
La presente Norma Técnica es de aplicación a NIVEL NACIONAL en
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS
públicas (establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo)
del Ministerios de Salud, a cargo de las Direcciones de Redes
Integradas de Salud – DIRIS; de los Gobiernos Regionales, a cargo
de las Direcciones Regionales de Salud – DIRESA, Gerencias
Regionales de Salud – GERESA, o a las que hagan sus veces; de los
Gobiernos Locales; del Seguro Social de Salud – EsSalud; de las
Sanidades de las Fuerzas Armadas y de las Policía Nacional del
Perú; y, de las privadas.

ESTRATEGIAS PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE
SALUD DE LA PAM:
✓ Fortalecimiento de las capacidades técnicas de los equipos
multidisciplinarios e interdisciplinarios de salud, en el
cuidado integral de salud de la PAM.
✓ Participación de la familia y comunidad como factores que
contribuyen en el cuidado de la salud de la PAM.
✓ Promover la educación en salud continua a la PAM, familia
y comunidad en la temática gerontológica.

ENFOQUES DEL CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
DE LA PAM:
✓ Enfoque de derechos
✓ Enfoque de genero
✓ Enfoque de interculturalidad
✓ Enfoque de curso de vida

ATENCIÓN PREFERENTE Y DERECHO DE LA
PAM A LA ATENCIÓN EN SALUD:
• Ley N° 27408
• La PAM tiene derecho a:
➢ Recibir atencion medica adecuada y oportunidad, asi
como atencion por emergencia, sin exigir antes
documento o pago alguno.
➢ Ser atendido con respeto a su dignidad e intimidad, sin
discriminación y bajo tratamiento adecuado para su
enfermedad.

➢ Recibir informacion clara y comprensible sobre los
servicios, traslados, reglamentos y normas del
establecimiento de salud, y a conocer el nombre del/la
medico/a u otro personal de la salud que la va a atender.
➢ Ser escuchada y recibir respuesta a sus dudas e
interrogantes, y a tener acceso a su historia clinica.
➢ Otorgar su consentimiento informado libre y voluntario
para lo cual debe ser informada a aceptar o no pruebas o
intervenciones riesgosas, salvo en caso de emergencia.

✓ VACAM completa, es el procedimiento de valoración
integral de salud de la PAM y es aplicada por el medico
especialista en geriatria.
✓ VGI (Categoría IIE)
✓ Se realiza a la PAM que acude por primera vez y se repite si
el caso lo amerita y a criterio del profesional medico, las
veces que se requiera; de igual manera para la PAM
continuadora.
✓ El procedimiento de la VACAM utiliza un tiempo mínimo de
40 minutos para la evaluación de la PAM.

ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA SEGÚN
CATEGORÍA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

ORGANIZACIÓN PARA EL CUIDADO INTEGRAL
DE SALUD DE LA PAM EN EL SEGUNDO NIVEL
DE ATENCION DE SALUD:
• Prestaciones de salud en el establecimiento de salud para el
cuidados integral de salud de la PAM
• Atencion domiciliaria para el cuidado integral de salud de la
PAM
• Recursos humanos

PRESTACIONES DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y
PRESTACIONES DOMICILIARIAS PARA EL CUIDADO INTEGRAL
DE SALUD DE LA PAM EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION DE
SALUD:

• Consulta ambulatoria por el medico especialista en
geriatria: Se realiza para el cuidado integral de salud de la
PAM con morbilidades, riesgos de morbilidad y/o
dependencia y fragilidad.
• Atencion de procedimientos ambulatorios por el medico
especialista de geriatria: Se realizan en topico de
procedimientos o ambientes específicos de consulta externa:
VACAM completa, informacion del estado de salud,
diagnostico y pronostico a la PAM, familiar y/o cuidador, plan
de cuidado integral entre otros procedimientos médicos
según corresponda.

• Atencion de procedimientos ambulatorio por profesionales
de salud: Se realizan procedimientos ambulatorios por
enfermera, nutricionista, tecnólogo medico, psicólogo,
asistenta social en tópico de procedimientos o ambiente
especifico de consulta externa: Valoración nutricional
antropométrica, tamizaje en salud mental, valoración de
recurso sociofamiliar, asi como procedimientos sanitarios
para la PAM según corresponda.

Hospitalización en geriatria:
Unidad de agudos, menor de 15 dias:
• Unidad dedicada a los cuidados de la PAM en sala de
hospitalización de geriatria, diferenciada por genero, con
condiciones clínicas especificas (descompensación de
enfermedades crónicas preexistentes y/o condiciones agudas
que comprometen su estado de salud, necesidad de cuidados
paliativos que requieren hospitalización, entre otras), por medico
especialista en geriatria y el equipo interdisciplinario de salud y
con el apoyo de otras especialidades, a través de interconsultas y
teleinterconsultas, para brindar cuidados necesarios y
procedimientos clínicos con fines diagnosticos, de rehabilitación
y/o terapéuticos que requieren permanencia y soporte
asistencial por mas de 12 horas.

Hospitalización en geriatria:
Unidad de mediana estaciona, mayor de 15 dias:
• Unidad dedicada a los cuidados de la PAM en sala de
hospitalización de geriatria, diferenciada por genero, con
condiciones clínicas especificas (enfermedades
cerebrovasculares, post operados con limitación funcional, entre
otras), con el propósito de recuperación funcional mediante la
rehabilitación, educación en el cuidado de la salud adaptado a la
condición de dependencia de la PAM y capacitación a la familia
y/o cuidador, por médico especialista en geriatria, médico
rehabilitador y el equipo.

• Atencion de recuperación funcional geriátrico (Hospital de
día geriátrico): Se realizan actividades ambulatorias en
horario diurno a cargo del equipo interdisciplinario con el
propósito de que la PAM reciba atencion geriátrica
multidominio (terapia ocupacional, estimulación cognitiva,
tratamiento ambulatorio via endovenosa, entre otras),
intervenciones y cuidados integrales para mantener y/o
recuperar la funcionalidad, evitar la dependencia, fragilidad
e institucionalización; actividades que se realizan en horarios
y dias establecidos de acuerdo al plan de cuidado para cada
caso, con posterior retorno a su domicilio.

ATENCION DOMICILIARIA PARA EL CUIDADO
INTEGRAL DE SALUD DE LA PAM
• Se realiza a través de la Atencion Domiciliaria Geriátrica –ADOGE,
modalidad de provisión de cuidados a la salud mediante la visita/
atencion en domicilio u otro lugar de residencia, a través de
oferta móvil programada en el domicilio u otro lugar de
residencia de la PAM; permite brindar continuidad a los cuidados
de salud y cuyo objetivo es la identificación y monitorización de
PAM con riesgo de fragilidad, dismovilidad y otras condiciones
que generen discapacidad y otras que afecten la calidad de vida,
brindando el cuidado de salud, soporte y capacitación al familiar
y/o cuidador de la PAM, en el ámbito de la RIS o redes de salud.

• El equipo interdisciplinario de salud que realiza el cuidado de
salud domiciliario a la PAM se desplaza con una unidad móvil
del establecimiento de salud.

RECURSOS HUMANOS EN EL SEGUNDO NIVEL
DE ATENCIÓN:
• Los establecimientos de salud del segundo nivel de atencion
conforman equipos interdisciplinarios de salud capacitados para
la atencion especializada dentro y fuera del establecimiento de
salud para optimizar el cuidado integral de salud de la PAM.
• El equipo interdisciplinario de salud de los establecimientos de
salud de este nivel es liderado por el medico geriatra o medico
de otra especialidad capacitado en cuidado integral de salud de
la PAM.

• El equipo interdisciplinario de salud realiza acciones de
capacitaciones periódicas al personal de la salud del primer
nivel de atencion, según perfil de salud de la RIS.
• El equipo interdisciplinario de salud coordina
permanentemente con el personal del primer y tercer nivel
de atencion para la continuidad del cuidado integral de salud
de la PAM.

REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
• Los establecimientos de salud del segundo nivel de atencion
realizan el proceso de referencia y la contrarreferencia para la
continuidad del cuidado integral de salud de manera oportuna a
la PAM, de acuerdo a la normativa vigente.
• El medico especialista en geriatría o medico de otra especialidad
capacitado en cuidado integral de salud de la PAM toma la
decisión de la referencia a un establecimiento de salud con
cartera de servicios de salud complementaria y la
contrarreferencia de la PAM a su establecimiento de salud de
origen.

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