Este documento contiene la historia clínica de un paciente politraumatizado que ingresó en el hospital. Incluye información sobre los antecedentes del paciente, exámenes físicos iniciales como signos vitales y evaluación de lesiones, diagnósticos preliminares, pruebas solicitadas como radiografías y tomografías, y tratamiento administrado.

1. HISTORIA CLINICA POLITRAUMATIZADO
DIA: HORA DEL TRAUMA: HORA DE INGRESO:
APELLIDO, NOMBRE: EDAD:
DNI: PERTENENCIAS:
DOMICILIO: O.S:
FAMILIAR: ACOMPAÑANTE:
ANTEC.PERS:
ENFERMEDADES:
ALERGIAS:
MEDICAMENTOS:
ALCOHOL: DROGAS:
ULTIMA COMIDA:
MEDICO DE TRASLADO: ABCD LESIONES:
LUGAR DEL HECHO:
CINEMATICA DEL TRAUMA:
FALLECIDOS:
DURANTE EL TRASLADO:
TERAPEUTICA:
………………………………………………………………………………………………..
EXAMEN INICIAL:
VIA AEREA:
LIBRE……DISFONIA…….CORNAJE……
PROTESIS DENTAL:
POSICION TRAQUEA:
OXIGENO:
TUBO E-T SI……NO……
CRICOTIROIDEOTOMIA: SI……NO……
COLLAR CERVICAL:
RESPIRATORIO:
RESPIRACION: NORMAL……DIFICULTOSA…….
FR:
TORAX INESTABLE: SI…… NO……
CIANOSIS: SI……NO……
NEUMOTORAX: SI……NO……
HEMOTORAX: SI……NO……
LESION EXTERNA EN TORAX: SI…..NO……
HEMORRAGIAS: SI……NO……
OXIMETRIA:

2. CIRCULATORIO:
HEMORRAGIAS:
PULSO: DEBIL…….. AMPLIO…….REGULAR……IRREGULAR……..
RELLENO CAPILAR: NORMAL…..LENTO…….NULO……..
FC:…….. TA:……………..
INGURGITACON YUG: SI…..NO……
TAPONAMIENTO CARD: SI……NO……
RUIDOS CARDIACOS:
FEMORALES SIMETRICOS: SI……NO……
MONITOR:
VIAS PERIFERICAS:
………………………………………………………………………………………………
NEUROLOGICO:
GLASGOW: PUPILAS: FOTOMOTOR:
SENSIBILIDAD: MOTILIDAD:
CONVULSIONES:
……………………………………………………………………………………………….
EXPOSICION:
TEMPERATURA:
HERIDAS:
CRANEO:……………CARA:…..…………FAUCES:………….CUELLO:…………………….
RINORRAQUIA: EPISTAXIS: OTORRAQUIA: OTORRAGIA:
GENITALES: SONDA V. SI...NO…VOLUMEN……COLOR……..……..
ABDOMEN: SONDA N.G. SI…...NO…… CONTENIDO.
PELVIS:
MIEMBROS:
………………………………………………………………………………………………..
DIAGNOSTICO.:
MEDIDAS TERAPEUTICAS:
SOLICITUDES: DERIVACION: LABORAT. GRUPO Y FACTOR
RADIOLOGIA. ECG. ECOGRAFIA.
A LOS 30 MINUTOS:
PACIENTE ESTABLE:
INESTABLE:
POTENCIALMENTE INESTABLE:
REPITE EXAMEN INICIAL: SI……..NO……..
PASA A SEGUNDO EXAMEN: SI……… NO………
SEGUNDO EXAMEN: (TOMOGRAFO)
DIAGNOSTICO:
TRATAMIENTO:
OTROS EXAMENES:
INTERCONSULTAS:
INTERVENCION POLICIAL: