Insuficiencia Respiratoria Aguda y Síndrome IRA

Insuficiencia
Respiratoria Aguda
1

Definición
Se define como un intercambio de gases inadecuado, debido al mal
funcionamiento de uno o más componentes del sistema respiratorio. La
insuficiencia respiratoria es la incapacidad del aparato respiratorio para
realizar un intercambio gaseoso eficaz y suficiente para cubrir las
necesidades metabólicas del organismo.
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Jameson, J., Fauci, A., Kasper, D., Hauser, S., Longo, D., & Loscalzo, J. (2016). Harrison. Principios de medicina interna. McGraw-Hill Education

Etiología
Más de 80% de enfermedades fueron causados por un número muy
pequeño de trastornos clínicos, en particular el síndrome de sepsis grave y
la neumonía bacteriana; seguidos en incidencia por traumatismos,
transfusiones múltiples, broncoaspiración de contenido gástrico, y
sobredosis de fármacos.
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4
Hernández-López, G. D., Gómez, S. E. Z., Delsol, L. a. G., García-Román, M. T. A., Jiménez-Ruiz, A., & Guevara, B. I. T. (2015, enero 20). Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
Riesgo de SIRA
En la actualidad se han identificado factores de riesgo definitivos para el
desarrollo de SIRA, tales como el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, contusión pulmonar, inhalación de sustancias tóxicas y
ahogamiento, entre otros.

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Gutiérrez Muñoz, Fernando R. (2010). Insuﬁciencia respiratoria aguda. Acta Médica Peruana, 27(4), 286-297.
Fisiología
Sistema nervioso.
Sistema de control, núcleo dorsal y ventral + nervios aferentes y eferentes
asociados → determinan la frecuencia y esfuerzo respiratorio.
Musculatura.
Diafragma + músculos accesorios → disminuyen la presión en el espacio pleural
entre la caja torácica y el pulmón durante la inspiración.
Vías aéreas.
V.A. superiores, tráquea, bronquios y bronquiolos terminales → conducir el gas
desde el medio ambiente hasta el compartimiento alveolar → intercambio

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Fisiología del intercambio de gases
El transporte de O2 es el producto del gasto cardíaco y de la cantidad de dicho gas
contenido en la sangre. El 97% del O2 está ligado de forma reversible con la
hemoglobina.
La igualdad local entre ventilación (V) y perfusión (Q) alveolar es el determinante
principal del intercambio gaseoso. La distribución de la ventilación alveolar en
relación con el ﬂujo sanguíneo (equilibrio V/Q) optimiza la eliminación de CO2 .
Gutiérrez Muñoz, Fernando R. (2010). Insuﬁciencia respiratoria aguda. Acta Médica Peruana, 27(4), 286-297.

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Clasificación
Insuﬁciencia respiratoria tipo I - Hipoxémica.
○ PaO2 < 60 mmHg
○ PaCO2 normal o disminuida
Insuﬁciencia respiratoria tipo II - Hipercápnica.
○ PaCO2 > 45 mmHg
○ pH <7.35
○ PaO2 normal o disminuida
What is respiratory failure? (2022, March 24). NHLBI, NIH. https://www.nhlbi.nih.gov/health/respiratory-failure

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Clasificación
Según criterio clínico evolutivo:
○ Insuficiencia respiratoria aguda
○ Insuficiencia respiratoria crónica
○ Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada
Según mecanismo fisiopatológico subyacente:
○ Disminución de la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2
)
○ Hipoventilación alveolar
○ Alteración de la difusión
○ Alteración de la relación ventilación perfusión
○ Efecto del shunt derecho izquierdo
Según características gasométricas:
○ Insuficiencia respiratoria TIPO I: Hipoxémica
○ Insuficiencia respiratoria TIPO II: Hipercárbica
○ Insuficiencia respiratoria TIPO III: Perioperatoria
○ Insuficiencia respiratoria TIPO IV: Shock o hipoperfusión
Gutiérrez Muñoz, Fernando R.. (2010). Insuficiencia respiratoria aguda. Acta Médica Peruana, 27(4), 286-297.

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Manifestaciones clínicas
Disnea: Síntoma principal en paciente con IRA
(Diferenciarse de taquipnea y ortopnea)
Sibilancias: Producidas por obstrucción de la
vía aérea asociada a broncoespasmo.
Cianosis: Hipoxia de los tejidos.
Tos: por irritación de la mucosa presencia de
elementos extraños.

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C. Maza Ortega, J.M. Morales Morales, G. Tirado Conde. (2008). Valoración del paciente con insuﬁciencia respiratoria.

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Examen físico
Signos Vitales: En la IRA inicial taquicardia leve, taquipnea, hipertensión leve; en la
IRA hipercápnica hay hipoventilación; Si presenta ﬁebre sospechar infecciones o
tromboembolia pulmonar, atelectasias, etc.
Piel: Cianosis, sudoración profusa, afecciones cardíacas, etc.
Pulmones: Sibilancias, ruidos bronquiales, crepitantes, abolición o disminución del
murmullo vesicular con hiperresonancia que nos orienta al neumotórax.
Corazón: Tercer ruido en la insuﬁciencia ventricular izquierda; soplos en los
problemas valvulares, ruidos cardiacos disminuidos o frote pericárdico indican
enfermedad pericárdica.

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Diagnóstico
Al paciente con IR se le debe practicar una gasometría arterial para deﬁnir
el diagnóstico, colocar un pulsioxímetro para seguimiento y tomar rayos X
de tórax.
Gasometría arterial - Estándar de oro.
Exámenes complementarios:
- ECG
- Química sanguínea
- Biometría hemática

13
Diagnóstico

14
Síndrome de IRA
El síndrome de dificultad respiratoria aguda es un cuadro clínico de disnea
intensa de comienzo rápido, hipoxemia e infiltrados pulmonares difusos
que culminan en insuficiencia respiratoria. El desarrollo de SIRA puede ser
causado tanto por factores directos o indirectos que lesionan al pulmón.
Representa una urgencia respiratoria grave con elevada mortalidad.

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Definición SIRA
Presencia dentro de los 7 días de un insulto clínico conocido o síntomas
respiratorios nuevos o que empeoran de una combinación de hipoxemia
aguda, en un paciente ventilado con una PEEP de al menos 5 cmH2O y
opacidades bilaterales que no se explican completamente por
insuﬁciencia cardíaca o sobrecarga de volumen.
Papazian, L., Aubron, C., Brochard, L. et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann. Intensive Care 9, 69 (2019).

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Definición SIRA
1994 American European Consensus Conference:
Síndrome inflamatorio agudo que se manifiesta como edema pulmonar
difuso e insuficiencia respiratoria que no se puede explicar, pero que
puede coexistir.
El SIRA es un proceso de edema pulmonar no hidrostático e hipoxemia
asociado con una variedad de etiologías y conlleva una alta morbilidad,
mortalidad (10 a 90%) y costo financiero.
Papazian, L., Aubron, C., Brochard, L. et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann. Intensive Care 9, 69 (2019).

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Factores de riesgo de lesión pulmonar
Thompson, B. T. (2017). Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine, 377(6), 562-572.
Directa Indirecta
○ Neumonía (bacteriana, viral, fúngica u
oportunista)
○ Aspiración de contenido gástrico
○ Contusión pulmonar
○ Lesión por inhalación
○ Ahogamiento
○ Sepsis (fuente no pulmonar)
○ Trauma no torácico o shock
hemorrágico
○ Pancreatitis
○ Gran lesión por quemadura
○ Sobredosis de droga
○ Transfusión de hemoderivados
○ Bypass cardiopulmonar
○ Edema por reperfusión tras trasplante
pulmonar o embolectomía

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Fisiopatología
Fase exudativa: Edema alveolar temprano, infiltrado con neutrófilos abundantes en
los pulmones y formación ulterior de membranas hialinas por daño alveolar difuso.
Fase proliferativa: Inflamación intersticial y cambios fibróticos tempranos.
Fase fibrótica: Fibrosis importante y formación de bulas (vesículas).

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Fisiopatología
Fase exudativa.

20
Fisiopatología
Fase proliferativa.
○ Dura del día 7 al 21
○ Comienzo de la reparación pulmonar,
la organización de exudados
alveolares y un cambio en la
identidad de los leucocitos infiltrados
○ Proliferación de los neumocitos de
tipo II en la membrana basal alveolar
Fase fibrótica.
○ 3 semanas después de la lesión inicial
○ Requiere a veces de apoyo con
ventilador mecánico, oxígeno
suplementario o ambas
○ Edema alveolar y los exudados
inflamatorios de fases anteriores se
transforman en fibrosis extensa de los
conductos y del plano intersticial.

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Fisiopatología

22
○ Disnea
○ Hipoxemia
○ Taquipnea
○ Fatiga
○ Insuﬁciencia respiratoria
○ Disnea
○ Taquipnea
○ Hipoxemia
7 - 21
7

23
Manifestación clínica
Radiografías.
Hallazgos clásicos:
Opacidades difusas y conﬂuentes
con una silueta cardiotorácica estrecha
(edema no cardiogénico)
Las imágenes a menudo muestran
opacidades asimétricas, ocasionalmente
lobares.

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Exploración física
Inspección: Cianosis, aleteo nasal, taquipnea,
uso de músculos accesorios, disnea
Auscultación: Crepitantes
Percusión: Matidez en segmentos inferiores
del pulmón
Matthay M., Zemans., Zimmerman et al. (2019). Acute Respiratory Distress Syndrome. Nature. 5(19).

25
Matthay M., Zemans., Zimmerman et al. (2019). Acute Respiratory Distress Syndrome. Nature. 5(19).
Diagnóstico
Al diferenciarlo con insuﬁciencia
cardiaca, se realizan una serie de
estudios que conﬁrmen la falla cardiaca
como diagnóstico diferencial positivo.
○ Ecocardiograma
○ Medición del BNP
○ Ancho del pedículo vascular

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Diagnóstico
Condiciones similares al SIRA
○ Insuﬁciencia cardíaca congestiva
○ Enfermedad pulmonar intersticial
ej. neumonía intersticial aguda, neumonitis intersticial inespecíﬁca, neumonía
organizada criptogénica, neumonía eosinofílica aguda, neumonía por
hipersensibilidad y proteinosis alveolar pulmonar
○ Enfermedades del tejido conectivo como polimiositis (síndrome antisintetasa)
○ Hemorragia alveolar difusa por vasculitis o síndrome de Goodpasture
○ Enfermedades pulmonares inducidas por fármacos
ej., bleomicina o amiodarona, incluido el síndrome de fuga vascular causado por
inmunoterapia
○ Cáncer (linfomas de células T o B o carcinoma metastásico)
○ Tuberculosis endobronquial

27
Gorman, E., O’Kane, C., & McAuley, D. F. (2022). Acute respiratory distress syndrome in adults: diagnosis, outcomes, long-term sequelae, and management. The Lancet, 400(10358),
1157-1170.
Tratamiento
Se pueden emplear medidas para
mejorar la calidad de la ventilación, pero
deben ser previamente evaluadas ya
que el paciente puede no estar lo
suﬁcientemente estable para tolerar las
maniobras:
○ Posición prono
○ Sedación
○ Fluidoterapia
○ ECMO

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Criterios del SIRA
Gorman, E., O’Kane, C., & McAuley, D. F. (2022). Acute respiratory distress syndrome in adults: diagnosis, outcomes, long-term sequelae, and management. The Lancet, 400(10358),
1157-1170.

29
American Lung Association. (2022). ARDS Treatment and Recovery. https://www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/ards/ards-treatment-and-recovery
Pronóstico
El promedio de días en ventilación por SIRA son 14 días,
aumentando el riesgo de muerte o complicaciones severas cuanto
más tiempo se pase en ventilación. Una vez se recupere el
paciente, es posible sea necesaria la rehabilitación o inclusive
necesitar re-hospitalizaciones.

30
De León Ponce, M. a. D., Díaz, J. I. G., Ramírez, P. a. M., & Santillan, A. a. M. (2004). Síndrome de insuﬁciencia respiratoria aguda (SIRA).
Criterios de Murray

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Loscalzo, J. (2016). Harrison’s Pulmonary and Critical Care Medicine, 3E. McGraw Hill Professional.
Etiología
La gran mayoría de los casos (80%):
○ Neumonía o sepsis (40-50%)
○ Trauma: Múltiples transfusiones
○ Aspiración de contenido gástrico
○ Sobredosis de drogas
FACTORES DE RIESGO:
- Edad avanzada
- Alcoholismo
- Acidosis metabólica
- Severidad de la enfermedad base

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ATS (2017). What is Acute Respiratory Distress Syndrome? https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/acute-respiratory-distress-syndrome.pd
Complicaciones
○ Colapso parcial o total de uno o ambos pulmones
○ Infecciones
○ Delirio de la UCI
○ Daño multiorgánico: riñón, corazón, hígado, cerebro

Referencias:
1. Jameson, J., Fauci, A., Kasper, D., Hauser, S., Longo, D., & Loscalzo, J. (2016). Harrison. Principios de
medicina interna. McGraw-Hill Education
2. What is respiratory failure? (2022, March 24). NHLBI, NIH.
https://www.nhlbi.nih.gov/health/respiratory-failure
3. Hernández-López, G. D., Gómez, S. E. Z., Delsol, L. a. G., García-Román, M. T. A., Jiménez-Ruiz, A., &
Guevara, B. I. T. (2015, enero 20). Síndrome de insuﬁciencia respiratoria aguda.
https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=57596
4. Gutiérrez Muñoz, Fernando R. (2010). Insuﬁciencia respiratoria aguda. Acta Médica Peruana,
27(4), 286-297.
5. Papazian, L., Aubron, C., Brochard, L. et al. Formal guidelines: management of acute respiratory
distress syndrome. Ann. Intensive Care 9, 69 (2019). https://doi.org/10.1186/s13613-019-0540-9
6. ATS (2017). What is Acute Respiratory Distress Syndrome?. Recuperado de:
https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/acute-respiratory-distress-syndro
me.pd
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Referencias:
1. Jameson, J., Fauci, A., Kasper, D., Hauser, S., Longo, D., & Loscalzo, J. (2016). Harrison. Principios de medicina interna. McGraw-Hill Education
2. W
3. hat is respiratory failure? (2022, March 24). NHLBI, NIH. https://www.nhlbi.nih.gov/health/respiratory-failure
4. Hernández-López, G. D., Gómez, S. E. Z., Delsol, L. a. G., García-Román, M. T. A., Jiménez-Ruiz, A., & Guevara, B. I. T. (2015, enero 20). Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=57596
5. Gutiérrez Muñoz, Fernando R. (2010). Insuficiencia respiratoria aguda. Acta Médica Peruana, 27(4), 286-297.
6. Papazian, L., Aubron, C., Brochard, L. et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann. Intensive Care 9, 69 (2019). https://doi.org/10.1186/s
13613-019-0540-9
7. Thompson, B. T. (2017). Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine, 377(6), 562-572.
doi:10.1056/nejmra1608077
8. Matthay M., Zemans., Zimmerman et al. (2019). Acute Respiratory Distress Syndrome. Nature. 5(19).
https://www.nature.com/articles/s41572-019-0069-0#Sec15
9. Gorman, E., O’Kane, C., & McAuley, D. F. (2022). Acute respiratory distress syndrome in adults: diagnosis, outcomes,
long-term sequelae, and management. The Lancet, 400(10358), 1157-1170. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(22)01439-8
10. American Lung Association. (2022). ARDS Treatment and Recovery.
https://www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/ards/ards-treatment-and-recovery
11. Bernard, G. R., Artigas, A., Brigham, K. L., Carlet, J., Falke, K. J., Hudson, L. D., Lamy, M., LeGall, J. R., Morris, A., & Spragg, R.
G. (1994). The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and
clinical trial coordination. American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine, 149(3), 818-824.
https://doi.org/10.1164/ajrccm.149.3.7509706
12. De León Ponce, M. a. D., Díaz, J. I. G., Ramírez, P. a. M., & Santillan, A. a. M. (2004). Síndrome de insuficiencia respiratoria
aguda (SIRA).
https://www.researchgate.net/publication/329568488_Sindrome_de_insuficiencia_respiratoria_aguda_SIRA

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