Este documento describe diferentes tipos de insuficiencias medulares, incluyendo aplasia medular adquirida, que causa una disminución en la función hematopoyética debido al fracaso de las células madre en autorrenovación y diferenciación. Se clasifican las insuficiencias medulares en cuantitativas, cualitativas, globales y parciales o selectivas. El tratamiento incluye medidas de soporte, inmunosupresión, factores de crecimiento y transplante de progenitores hematopoyéticos.

1. Insuficiencias Medulares

2. Fracaso de la función hematopoyètica, que depende de la célula madre pluripotencial, de su capacidad de autorrenovarse, así como de diferenciarse hacia otros elementos progenitores de las diversas líneas celulares de la MO El efecto es una reposición inadecuada de los elementos sanguíneos consumidos.

3. Clasificación Cuantitativas: Gran disminución o desaparición total de células hematopoyeticas, ya que las células progenitoras pluripotenciales pierden su capacidad de autorrenovación y/o diferenciación hacia los elementos hematopoyeticos màs tardíos. Cualitativas: La celularidad es en cantidad normal, pero se halla cualitativamente alterada y por esta razon es incapaz de verter un numero suficiente de elementos formes hacia la sangre periférica.

4. Globales: Afectan las 3 series hematopoyeticas Parciales o selectivas: Afectan una sola de las líneas celulares

5. Cuantitativas (aplasia medular) Globales Aplasia medular (anemia aplasica) -adquirida idiopática secundaria: radiaciones ionizantes medicamentos benzol y otros tóxicos industriales virus enf inmunológicas hemoglobinuria paroxística noct embarazo - congénita o constitucional

6. Parciales Eritroblastopenias Neutropenias Trombocitopenias Cualitativas (MO rica o displasia medular) Globales Síndrome mielodisplásico Parciales Diseritropoyesis Disgranulopoyesis Distrombopoyesis

7. Aplasia Medular Adquirida Desaparición de los precursores hematopoyeticos y su sustitución por células grasas, con la consiguiente pancitopenia: -anemia -granulocitopenia -trombocitopenia

8. Incidencia y epidemiología No hay predominio sexual, aparece a cualquier edad. con el transcurso de la vida, + frec después de los 55 años.

9. Etiología -radiaciones ionizantes -medicamentos -benzol y otros tóxicos industriales (tolueno, xileno e insecticidas) -virus (hep B y C, Epstein Barr, CMV, HIV y parvovirus B19) -enfermedades inmunológicas

10. Patogenia *lesión de la célula pluripotencial *defecto de la estroma *desarrollo de un defecto clonal en la célula pluripotencial y la posible evolución de las aplasias a sind mielodisplásicos o leucemias agudas

11. Clínica Es consecuencia de la pancitopenia -síndrome anémico que suele ser bien tolerado por disminución progresiva de la concentración hemoglobinica -trombocitopenia diátesis hemorrágica cutáneomucosa (equimosis, gingivorragias, epistaxis)

12. -granulocitopenias (menos frec) que se manifiesta en ulceras o infecciones bacterianas En la mayoría de los casos la pancitopenia y su clínica se instauran simultáneamente. NO hay visceromegalias

13. Pruebas Complementarias -amenia morno o macrocitica, intensa 60-80 g/L -leucopenia – 1x 109/L mieloide con linfocitosis relativa (70 – 80%) -neutropenia 5-15% -no hay basofilos ni eosinofilos -plaquetopenia – 50 x 109/L -reticulocitos

14. -sideremia -transferrina normal/ / -índice de saturación de transferrina -hiperferritinemia -FA granulocitaria -hipogamaglobulinemia (aplasias inmunológicas) -mielograma: aspirado sin grumos con grasa y estroma.

15. -biopsia medular: esencial para el diagnostico de aplasia, no es una prueba para el seguimiento de la evolución ni para valorar la eficacia del tto. La imagen característica es la sustitución del ejido hematopoyetico por células linfoides, plasmáticas y macrofagicas en ausencia de fibrosis. Otras imágenes: a) presencia focal de células eritroides y granulociticas, en igual estado madurativo pero con abundantes mitosis y signos de diseritropoyesis b) macrófagos y del Fe reticular.

16. -exploraciones isotópicas: cuantifican el fallo eritropoyetico, usando el isótopo Fe en forma de citrato ferroso, puede definirse un patrón típico aclaramiento prolongado e incorporación reducida. Ayuda en el diagnostico diferencial con las anemias refractarias en las que hay un aclaramiento plasmático normal de isótopo.

17. Pronostico Hay 2 formas clínicas: Grave frecuencia mortal antes de los 3 meses. Menos grave supervivencias mas prolongadas.

18. Parámetros pronósticos *grado de reticulocitopenia(– 1%) granulocitopenia (0,5 x 10 9/L) monocitopenia y plaquetopenia (– 20 x 109/L) *VCM *Hb F *MO desértica *lesiones intersticiales

19. Criterios de aplasia grave 1)Presencia de un mínimo de los criterios hemoperifericos -menos del 1% de reticulocitos -menos de 0,5 x 109/L de granulocitos neutrofilos -menos de 20 x 109/L de plaquetas 2)Intensa disminución de la hematopoyesis en la biopsia

20. Tratamiento + cuidados generales: Transfusión de hematíes y plaquetas. En ptes con Hb 70-80g/L no es necesario realizar transfusión Cdo hay diátesis hemorrágica y trombocitopenia intensa(- 15-20 X 109/L) hacer transfusión de plaquetas. Irradiación de los productos hematicos como profilaxis de la enf de injerto contra el huésped. Antibióticoterapia empírica si hay infecciones.

21. + terapéutica especifica: Tto primario: inmunosupresion o transplante de progenitores hematopoyeticos. Transplante de progenitores hematopoyeticos A-donante: hno gemelo univitelino Situación ideal por ausencia de enf de injerto contra el huésped. El tto de acondicionamiento (ciclofosfamida sola o combinada con rtp) mejora la recuperación de la hematopoyesis pero no influye en la supervivencia.

22. B-donante: hno HLA compatible La supervivencia esperada es del 90% entre los 5-10 años del transplante. La introducción de la ciclosporina A en la profilaxis de la enf de injerto contra el huésped ha contribuido a su mejor control. El Grupo Europeo de Transplante de Progenitores Hematopoyeticos aconseja la MO como fuente de obtención de los progenitores para el transplante. C-donante alternativo: familiar semicompatible, familiar fenotípicamente idéntico y donante no emparentado No estan indicados como 1 línea terapéutica, se considera un tto de rescate para ptes que fracasan al tto inmunosupresor

23. 2) Tratamiento inmunosupresor 1 línea en aplasia medular grave ,muy grave y no grave: -gammaglobulina antitimocitica (ATG) 15 a 40 mg/Kg/dia y -ciclosporina A durante 4 o 5 dias consecutivos 3) Factores de crecimiento celular Deben usarse en contexto de un ensayo clínico y sobre todo acompañando a un tto inmunosupresor.

24. Fracaso a la 1 línea de tto inmunosupresor y recaídas Ptes – 50 años y con un hno histocompatible debe recibir un TMO.Los que tengan una edad mas avanzada y esten en la misma situacion y todos los que no dispongan de donante, deben recibir un 2 ciclo de inmunosupresion.(ofrece rtas superiores al 40%) La repetición de los tto con ATG se asocia con un del riesgo de aparición de Hb paroxística nocturna y mielodispasia.

25. El riesgo de recaída en ptes que responden a la inmunosupresion es superior al 30%. El porcentaje de rta al tto es mayor al 70% Fallos en la 2 línea de tto inmunosupresor No hay una recomendación terapéutica clara, deben tratarse dentro de protocolos clínicos de investigación.

26. Aplasias congénitas o constituciones Anemia de Fanconi enf de base hereditaria, AR coexistencia de malformaciones: hiperpigmentacion cutánea, anomalías del pulgar (hipo o aplasia) malf renales (riñón un herradura, agenesia o ectopia renal) retraso en el desarrollo pondoestatural y sexual, microcefalia y otras. Para la detección de su genotipo se dispone de un marcador de gran valor, al tratarse de un trastorno en los procesos de reparación del ADN, esto se pone de manifiesto por una hipersensibilidad celular frente a citostaticos.

27. Incidencia aumentada de leucemias agudas Supervivencia a los 10 años del 80% Si se hace TMO ,cuidado en la inmunosupresion previa (ciclofosfamida 15-25mg/Kg mas rtp toracoabdominal) Otras Sind de Estren Dameshek: aplasia MO familiar sin malformaciones. Sind de Zinsser Cole Engman: disqueratosis congénita (alt genéticas ligada al cromosoma X, pigmentación reticulada de la piel, onicodistrofia y leucoplasia de las mucosas oral y genital) e hipoplasia medular (neutropenia o anemia) Mayor incidencia de leucemias y neos sólidas

28. Eritroblastopenias Eritroblastopenia congénita de Blackfan-Diamond (eritrogenesis imperfecta) Manifestación clínica en los primeros 18 meses de vida, no hay malformaciones. Buena rta al tto con corticoides 2-4mg/Kg/día, pueden tener remisión espontánea. 20% de los ptes son resistentes a los corticoides, se someten a transfusiones, fallecen a temprana edad por hemosiderosis. La adm de eritropoyetina muestra cierta eficacia El TMO puede conseguir la curación.

29. Eritroblastopenia adquirida Enfermedad de evolución crónica, se presenta entre los 50-60 años. Se caracteriza por reticulocitopenia extrema y ausencia de eritroblastos en la MO. Formas 1: producidas por anticuerpos Formas 2: 30-50% timomas, infecciones por virus, anemias hemolíticas, LES y AR, miastenia grave, neos hematológicas y no hematológicas. El tto consiste en timectomia y la adm de glucocorticoides, eritropoyetina, tto inmunomodulador. En las producidas por parvovirus B19 curacion con la adm de Ig EV.

30. Amegacariocitosis Trombositopenias centrales por ausencia o disminución del numero de megacariocitos. Trombocitopenia amegacariociticas congénita _ con malformaciones _ sin malformaciones Se presenta desde el nacimiento o a lo largo del 1 año de vida. Las malformaciones suelen ser óseas, la mas frec es la ausencia de los radios (sind de TAR) No responde a corticoides ni inmunomod. Tto solo con med de soporte transfusional.

31. Trombocitopenia amegacariociticas adquirida _ asociada a LES _ asociada a medicamentos _ idiopatica + frec Responden al tto inmunodepresor con corticoides o ciclosporina A.