Leucemias

Alumna: Jessica Dávila Cerna
Estudiante Medicina – V Ciclo

Proliferación neoplásica de células hematológicas
Comunmente afecta una linea celular única
Naturaleza clonal
Puede ocurrir de novo ó secundario a otro estímulo
Puede involucrar celulas maduras ó inmaduras

“Las leucemias mieloides son un grupo heterogéneo de
enfermedades que se caracterizan por infiltración de la
sangre, la médula ósea y otros tejidos por células
neoplásicas del sistema hematopoyético”

 Aprox. 3.5 / 100 000 habitantes cada año
 Varones > mujeres
 La incidencia de la AML se incrementa con la edad (1.7 en
individuos <65 años y de 15.9 en quienes son mayores)
 La edad promedio en el momento del diagnóstico es de
67 años.
LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS

Causas
Herencia
Radiación
Exposiciones
químicas y
de otros
tipos
Fármacos

Herencia Radiación
Exposiciones
químicas y de
otros tipos
Fármacos
• Síndrome de
Down
• Anemia de
Fanconi
• Síndrome de
Bloom
• Ataxia –
Telangiectasia
• Neutropenia
congénita
• Sds Mieloprolif.
• Mutaciones el
líneas
terminales de
genes CEBPA,
RUNX1, TP53.
• A dosis altas.
• Alcanzan su
esplendor entre
5 y 7 años
después de la
exposición.
• Radiación
terapéutica
(riesgo bajo)
incrementa en
personas
también
expuestas a
sustancias
alquilantes.
• Tabaquismo
• Exposición a:
Benceno,
productos de
petróleo,
pintura, líquidos
de
embalsamiento,
óxido de
etileno,
herbicidas y
pesticidas
• Alquilantes (4-6
años después de
exposición)
• Inhibidor de
topoisomera II
(1 a 3 después
de exposición)
• Cloranfenicol,
fenilbutazona,
cloroquina y
metoxipsoralen
o pueden
inducir
insuficiencia de
médula ósea
que evolucione
a AML.

Patogenia
Alteración de
los protooncogenes
Cuando existe una lesión de estos genes, se alteran el
crecimiento y la diferenciación celulares, lo que constituye la
transformación neoplásica de una clona celular.
alteración de los genes
supresores o
antioncogenes.

• Síntomas inespecíficas de inicio gradual o
abrupto (duración <3 meses previo al dx)
• Presentación: fatiga (1er síntoma en 50%),
Infecciones / fiebre (10%) Hemorragia
(5%)
• Dolores óseos; adenopatías; tos;
cefalalgias o sudores Palidez, disnea de
esfuerzo y fatiga
Síntomas
¿Sarcoma mieloide?

• Fiebre
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia
• Linfadenopatía
• Hipersensibilidad a la palpación del
esternón.
• Datos de infección y hemorragia
• APL: Hemorragia abundante del T.D.,
pulmonar o intracraneana.
• AML monocítica: Hemorragia asociada a
coagulopatía, leucocitosis o
trombocitopenia. Infiltración del tejido
gingival, la piel, los tejidos blandos o las
meninges por blastos leucémicos en el
momento del diagnóstico.
Hallazgos físicos

• Anemia normocítica normocrómica
(intensa)
• Leucocitos (20% > 100 000 cel/ul)
• Leucocitopenia ( 25-40% rcto <5 000 cel/ul)
• Morfología de la célula maligna varía entre
los distintos subgrupos: Gránulos primarios,
cromatina fina con asas: Cuerpos de Auer.
• Trombocitopenia ( 75% Rcto < 100 000
plaq/ul)
Hallazgos
hematológicos

• Inmunofenotificación, RT – PCR, Citogenética: Existencia de enfermedad residual de
importancia clínica tras el tratamiento
• > edad: a fármacos derivados de productos naturales (MDR1) y mal pronóstico.
• Pacientes con intervalo sintomático más prolongado con citopenias (>3 m): < posibilidad
de R.C., disminuye respuesta a quimioterapia.
• Administración previa de fármacos citotóxicos: < eficacia del tratamiento.
• Hiperleucocitosis (>100 000 cel/ul), la hemorragia temprana en SNC y leucostasis
pulmonar: Desenlace sombrío.
REMISIÓN COMPLETA:
Neutrófilos( sangre) >1000 cel/ul
Plaquetas > 100 000 cel/ul
Blastos M.O < 5%
No cuerpos de Auer /Leucemia extramedular

• HALLAZGOS
CROMOSÓMICOS
T(15,17) 85%
T (8,21) e inv(16) 55%
Sin anomalía genética 40%
T(6,9), inv(3) Malo
• ANOMALÍAS
GENÉTICAS
MOLECULARES

 Expansión clónica de una célula madre hematopoyética que cuenta
con una translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22.
 Esta translocación genera una fusión cabeza-cola en la zona de
conglomerados del sitio de rotura (BCR) que se ubica en el locus
22q11, con el gen ABL1 que se ubica en el locus 9q34.
 Si no rcibe tratamiento, la enfermedad se caracteriza por una
transición inevitable de una fase crónica a una acelerada, a la que le
sigue una crisis blástica en una mediana de 4 años.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

 Incidencia 1.5/100 000 personas/año
 V>M
 Incidencia aumenta con lentitud hasta los 45 años,
luego con rapidez.

No se ha encontrado una correlación clara con la exposición a
fármacos citotóxicos
No hay relación con causas víricas
Exposición a grandes dosis de radiación
Tabaquismo aceleraba la progresión de las crisis blástica
Los sobrevivientes de la bomba atómica tienen mayor
incidencia ( grandes dosis de radiación)

GEN DE FUSION BCR-
ABL1
Cromosoma Philadelphia (Ph1) Translocación
balanceada recíproca entre los brazos largos de
los cromosomas 22 y 9
ONCOGÉN ABL
9
ONCOGÉN BCR
22
BCR/ABL
Impiden apoptosis
Disminuyen la actividad de
unión de la BLC a
complejos proteina-DNA
Se potencia la unión Ab
a los microfilamentos de
actina del citoesqueleto

Síntomas
Fatiga
Malestar general
Pérdida de peso
Esplenomegalia: Saciedad precoz y dolor en el
cuadrante superior izquierdo
La aparición clínica de la fase crónica es generalmente gradual, en
consecuencia, algunos pacientes son diagnosticados mientras aún
asintomáticos, otros pacientes podrían presentar:

La progresión de la LMC se asocia con empeoramiento de los síntomas .
Fiebre
Perdida de peso significativa
Aumento de requerimiento de la dosis de los medicamentos para
controlar enfermedad.
Dolor óseo y articular
Hemorragia
Trombosis e infecciones que sugieren transformación en las
fases acelerada o blástica
El 10 a 15 % de los pacientes recién diagnosticados se presentan con
enfermedad acelerada o fase blástica de CML .

Al examen físico
• El hallazgo físico mas
común
Esplenomegalia
Que se da por Infiltración por
granulocitos en distintos estadios
de maduración.
• Esplenomegalia persistente a pesar del tratamiento
continuado es un signo de la aceleración de la enfermedad.
Hepatomegalia leve
Linfadenopatía
y sarcomas mieloides
Son inusuales, excepto cuando la
enfermedad esta mas avanzada, cuando
están presentes, el pronóstico es malo.

Aumento del rto leucocítico e incremento de las formas granulocíticas inmaduras y maduras.
Rctos plaquetarios altos > 400 000, anemia normocítica normocrónica (moderada)
Fosfatasa alcalina baja. Funciones fagocíticas normales
Fases posteriores: Liber. Histamina: Prurito, diarrea y fenómenos vasomotores.
Aceleración de la enfermedad: Anemia progresiva sin explicación; evolución citogenética de clonas, o
la existencia de un 10-20 % de blastos en sangre o medula >=20 basófilos en sangre omédula; rcto
plaquetario < 100 000 plaq/ul
Crisis blástica: Leucemia aguda con 20% o más de basófilos en sangre o médula +- neutrófilos con
hipersegmentación

Índice Sokal Sistema Hasford
- % blastos circulantes
- Tamaño del bazo
- Recuento plaquetario
- Edad
- Evolución citogenética
- % blastos circulantes
- Tamaño del bazo
- Recuento plaquetario
- Edad
- % Eosinofilos y basófilos

Al diagnóstico, el 9 5 % de los casos de LMC presentan la
translocación característica (9;22) que puede ser diagnosticada
por:
hibridación in situ por fluorescencia (FISH) que
detectan la t(9:22)
técnicas de PCR que detectan el gen de fusión
(BCR/ABL1).

*
• Muestra un aumento progresivo de la
proliferación de serie blanca
• Acompañada de desdiferenciación, o
aparición de células inmaduras en sangre
periférica
• Todo ello se acompaña de una anemia
progresiva y hepatoesplenomegalia
Fase
crónica
• Existe un incremento llamativo de la
hepatoesplenomegalia al mismo tiempo que
infiltración de órganos por las célula
leucémicas
• Aumenta el porcentaje de células blásticas
tanto en la médula ósea como en la sangre
periférica.
Fase
acelerada

• Definida cuando el porcentaje de blastos en médula
ósea es superior al 20 %(> 1 5 % en sangre
periférica).
• Durante la fase de transformación, que ocurre en el
80% de los pacientes, predomina la leucemia aguda
de tipo no linfoide o mieloblástica.
• En un 25 % de los casos, esta transformación puede
ser en leucemia aguda linfoblástica.
• Aunque la fase blástica o transformación en
leucemia aguda ocurre casi siempre en la médula
ósea, excepcionalmente pueden malignizarse las
células leucémicas localizadas en otros órganos,
originándose tumores que reciben el nombre de
sarcomas granulocíticos o cloromas.
Fase blástica
o fase de
transformación
a leucemia
aguda

*
CRÓNICA Y
ACELERADA
CUALQUIER
FASE

La leucemia linfoblástica (LLA) es la
neoplasia más frecuente de la infancia,
constituyendo un 35 a 40% de los
cánceres en la edad pediátrica, con una
incidencia anual de 3 a 4 casos por cada
100.000 niños menores de 15 años. Se
presenta en todas las edades con un
pico entre los 4 y 6 años, algo más
frecuente en varones.
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

Ambientales
 Radiación ionizante
 Químicos (benceno, pesticidas)
 Agentes alquilantes
Genéticos
 Trisomía 21
 Anemia de Fanconi
 Síndrome de Bloom
 Agammaglobulinemia congénita
 Enfermedad de Kostman
Translocaciones
 t(12:21) con el gen de fusión
TEL/AML1
 t(8:14)
 t(11:14)
 t(9:22)
LEUCEMIAS LINFOIDE AGUDA

Síndrome anémico

Síndrome hemorrágico
Síndrome febril

Síndrome tumoral

Fatiga o debilidad (más común)
92%
Hemorragia 27%
Dolor óseo o articular 80% Infección 17%
Fiebre 70% Esplenomegalia 86%
Pérdida de peso 66% Adenopatías 76%
Masas anormales 62% Hepatomegalia 74%
Purpura 51% Dolor a la presión esternal 69%

Órganos comprometidos
Compromiso
osteoarticular
Compromiso del
SNC
Compromiso
genitourinario
Compromiso cutáneo

Anemia: hemoglobina <10 g/dL,
normocítica y normocrómica
Leucocitos 100-1.000.000/µL
Neutropenia de grado variable
Plaquetas varía desde normal hasta
casi ausentes
Laboratorio
Radiografía de tórax
Mielograma

Factor
pronostico
Favorable Desfavorable
Edad Niños 1-9 años
Adultos 16-35 años
Niños <1 y >10 años
Adultos >35 años
Sexo Femenino Masculino
Infiltración SNC No Si
Leucocitos
inicial
<20.000/mmᵌ >50.000/mmᵌ
Inmunofenotipo B. cALLa (CD10)⁺ T.
Citogenética Hiperploidia >50 Hipodiploidia
t(9:22)-cromosoma Ph
t(4:11)
Blastos en MO a
las dos semanas
de tratamiento
<5% >20%

A. Inducción de remisión. Esto se logra en el 85% de los casos si se
usan 2 drogas (Vincristina y Prednisona) y es > 97% si se
agregan 2 drogas (Asparginasa y Antraciclinas), en un período
de 4 semanas.
B. Intensificación. El objetivo es reducir la masa de células leucémicas
antes que aparezca resistencia a drogas.
C. Tratamiento del SNC. Por esto se desarrollaron diferentes formas
de tratamiento “profiláctico” usando quimioterapia intratecal con
Metotrexato (Mtx) y radioterapia craneoespinal y más tarde
sólo craneal.
D. Terapia de continuación. Lo más usado es Mtx semanal con 6-
Mercaptopurina diaria, en general por vía oral.
Quimioterapia

A. Infección. Es la complicación más frecuente y se asocia a la
neutropenia (descrita antes).
B. Recaída. Es la complicación más temida y se presenta en el 25 a
30% de los pacientes.
C. Efectos tardíos del tratamiento. Secuela en SNC. Crecimiento.
Cardíacos. Gónadas.
D. Segunda malignidad. El riesgo es menor que en los tumores
sólidos. Lo más frecuente es la presencia de tumores cerebrales.
Complicaciones del Tratamiento

Leucemia Linfoide Aguda del Adulto
Esta comparte muchas características con la LLA de la infancia. La edad de inicio
de la LLA del adulto es a los 50 años, aunque un tercio tiene más de 60 años al
diagnóstico, con otro pico de incidencia a los 80 años.
Su presentación es por lo general subaguda, con algunas semanas de evolución y
con infiltración difusa a órganos linfoides. El frotis de sangre periférica es casi
siempre suficiente para establecer el diagnóstico, que se confirma con los
métodos ya mencionados.
Con el esquema de tratamiento la tasa de curación es de 25-40%. La mayoría de
los pacientes recae, lo que explica el menor éxito que en la variedad de la
infancia. Estos tienen una media de sobrevida de 8-16 meses, por lo que es
necesario intentar trasplante en este grupo de enfermos cuando se obtiene la
primera remisión completa.

La leucemia linfática crónica es una
enfermedad caracterizada por la
proliferación y acumulación de
linfocitos inmunoincompetentes de
pequeño tamaño, aspecto maduro y
fenotipo B.
Las manifestaciones clínicas de esta
enfermedad se deben a la infiltración
progresiva de la medula ósea, ganglios
linfáticos y otros tejidos por dichos
linfocitos, así como a las alteraciones
inmunológicas que acompañan a la
enfermedad .
Introducción
LEUCEMIAS LINFOIDE CRÓNICA

La leucemia
linfática crónica es
la leucemia mas
frecuente entre las
personas adultas; la
incidencia global es
de 3/100.000.
Historia y Epidemiologia

Etiología
La causa de LLC no se conoce.
Sin embargo existen ciertos
factores relacionados con la
Enfermedad.
Factor hereditario:
El riesgo de padecer la
enfermedad entre los familiares
en primer grado de una
persona con LLC se estima que
es de 2/7 veces superior al de
otros pacientes.

Se hallan alteraciones cromosomicas
en alrededor del 80% de los casos. Las
anomalias cromosomicas mas
frecuentes son la aneuploidias y las
deleciones.
Las anomalias mas frecuentes son:
13q14 en el 50% de los casos
 11q22-q23 en el 18% de los casos
12q13 16%
17q13 7%
6q21 6%
Alteraciones
cromosómicas

• Analiticas: se descubre como
hallazgo fortuito en una biometría
hemática que demuestra leucocitosis
con linfocitosis en pacientes
asintomáticos.
•En otros pacientes se realiza cuando
este presenta astenia, adenopatías
y aumento en la susceptibilidad a
infecciones bacteriana (neumonía),
virales en las que se incluye herpes
simple o zoster.
•Hallazgos físicos: linfadenopatia
local o generalizada y hepato y
esplenomegalia.
Manifestaciones clínicas

Laboratorio
El dato mas característico es la leucocitosis, que suele estar
comprendida entre 20 y 150 *10/L con una linfocitosis
superior al 75%. Los linfocitos son de pequeño tamaño,
con un núcleo redondeado, cromatina condensada en grumos y
escaso citoplasma; estas células son anormalmente frágiles y
se rompen con facilidad al efectuar las extensiones de sangre
periférica, dando lugar a las típicas sombras de gumprecht.
Las concentraciones séricas de acido úrico, LDH, beta-2-
microglobulina y bilirrubina total pueden elevarse. La
hipogammaglobulinemia es muy frecuente (el 20%-60% ), sobre
todo en los pacientes con enfermedad avanzada.
El aspirado de medula ósea revela una infiltración por
elementos linfoides.
en la biopsia medular se han definido diferentes patrones de
infiltración: nodular, intersticial, mixto y difuso.

Anamnesis:
•Antecedentes familiares de LLC u otras neoplasias
•Antecedentes personales de infecciones, neoplasias.
•Enfermedades asociadas
Exploración física:
•Adenopatías
•Esplenomegalia
•Hepatomegalia
Diagnostico
•Biopsia ganglionar
•Biopsia de tejidos presumiblemente
afectados
•TC toracoabdominal
•Dosificación de inmunoglobulinas séricas
•Inmunoelectroforesis
•Citogenética
•Biología molecular
Laboratorio:
•Hemograma completo, incluyendo recuento de
Reticulositos.
•Recuento de plaquetas
•Prueba de coombs
•Prueba de funcionalismo hepático y renal
•Serología para virus del hepatitis
•LDH sérica
• beta 2 microglobulinemia sérica
•Proteinograma
•Aspirado/biopsia de medula ósea
•Marcadores celulares

Modalidades terapéuticas
*Quimioterapia :
Clorambucilo: se administra por vía oral a dosis de
6 a 8 mg/día o de forma intermitente (0,4-0,8 mg/kg
cada 15 o 30 días), ajustando la dosis a la respuesta
y a toxicidad hematológica.
Ciclofosfamida: es una alternativa al tratamiento
con clorambucilo; suele administrarse a la dosis de
50-100 mg P.O. y día o de 750 mg/m2 j.v. cada 2-4
semanas.
Costicosteroide: en general se administran junto a
alquilantes. De forma aislada (30-60 mg por día).
Poliquimioterapia: la combinación mas utilizada es
clorambucilo mas prednisona. Uno de los muchos
esquemas terapéuticos existentes consiste en
clorambucilo, 0,4 mg/kg ( días 1 y 2 ) junto con
prednisona, 40 mg/m2 (días 1 a 5) cada 2 semanas.
*Radioterapia
*Esplenectomía

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