Este documento describe un estudio sobre casos severos de malaria causados por Plasmodium vivax en Iquitos, Perú. El estudio encontró que el 19% de los casos de malaria vivax definidos como severos por la OMS requirieron cuidados intensivos, mostrando que P. vivax puede causar una enfermedad severa que requiere manejo en unidades de cuidados intensivos. Los criterios existentes para definir malaria severa podrían no ser adecuados para P. vivax y se necesita una definición más específica.

1. Malaria Severa por P. vivax
requiere cuidados
intensivos- Iquitos, Perú
Edward S. Smith, MD
Departamento de Parasitología
US Naval Medical Research Unit No. 6
(NAMRU-6)

2. Descargo de responsabilidad
 Los puntos de vista expresados aquí son solamente míos y no necesariamente
refleja la política o posición oficial del Departamento de la Marina, Departamento de
Defensa o Gobierno de Estados Unidos.
 El protocolo usado para analizar parte de la información presentada fue aprobada por
el Comité de Ética del NAMRU-6 en acuerdo con todas las Regulaciones Federales
que gobiernan la protección de sujetos humanos.
 Soy un empleado del Gobierno de los Estados Unidos. Este trabajo fue preparado
como parte de mis deberes oficiales. El títulos 17 U.S.C. §105 disponen que “La
protección de derechos de autor bajo este título no están disponibles para otro
trabajo del Gobierno de los Estados Unidos”. El título 17 U.S.C. §101 define el trabajo
del Gobierno de los Estados Unidos como un trabajo preparado por servicio militar o
empleados del Gobierno de los Estados Unidos como parte de los deberes oficiales
de la persona.

3. Razón Fundamental
 Los casos severos y decesos debido a malaria vivax son
descritas frecuentemente.
 Estudio de caso – control sobre factores de riesgo malaria
severa por P. vivax.
 Los criterios de la OMS para malaria severa por P. falciparum
suelen definir malaria severa por P. vivax, pero este no sería
adecuado.
 ¿P. vivax puede causar enfermedad severa por sí sola, y cuál
es un grupo objetivo adecuado para direccionar esta pregunta?
 La información preliminar de las características/evolución de
casos severos por P. vivax en pacientes ambulatorios/UCI
vistos en dos hospitales públicos en Iquitos.

4. Lugares de estudio
 2013: ~34,000 casos de vivax en Perú*
 Iquitos, Loreto: ~90% causado por P. vivax
– Ciudad más grande en la Amazonía
peruana
– Estacional, baja intensidad de malaria
en la región.
 Lugares de estudio: Hospitales del
Ministerio de Salud:
– Apoyo Iquitos
– Regional
*Fuente: DGE –Ministerio de Salud, Perú.

5. Procedimientos de Estudio
 Un cuestionario fue aplicado.
 Muestras de sangre para frotis y bioquímica fueron
colectados antes del tratamiento antimalárico.
 La monoinfección por P. vivax fue confirmada por
PCR.
 Dengue, fiebre amarilla and otros arbovirus fueron
descartados por aislamiento viral e
inmunofluorescencia.

6. Definición de malaria severa
Criterios de malaria severa de OMS
1. Anemia (hemoglobina < 7 mg/dl);
2. Ictericia (serum bilirubin > 2.5 mg/dl);
3. Hipoglicemia (glucosa < 40 mg/dl);
4. Daño pulmonar (i.e., Síndrome de Distres Respiratorio
Agudo (SDRA), edema pulmonar);
5. Shock (presión sistólica sanguínea< 80 mmHg);
6. Insuficiencia renal (creatinina > 3 mg/dl); o,
7. Malaria cerebral (Escala de Glasgow≤ 9/14)

7. Pacientes críticos
 La definición usada dentro de nuestro grupo
seleccionado de pacientes en estado grave
 Identificado como cualquiera de los siguientes:
– Anemia severa (Hg < 5 mg/dl)
– Daño pulmonar
– Shock
– Insuficiencia renal aguda
– Malaria cerebral

8. Uso de UCI
 Los clínicos determinan la admisión a UCI.
 Los criterios de admisión son la necesidad de
monitoreo/soporte respiratorio, circulatorio,
neurológico o renal.
 La unidad de cuidados intensivos (UCI) es
necesitada usualmente, pero las características
clínicas de estos casos no son bien conocidos.

9. Tratamiento de Malaria Severa en
Perú
 Guías nacionales:
– Primera elección: artesunato (parenteral – IV)
– Segunda elección: quinina + clindamicina IV
 El tratamiento establecido inicialmente para P.
falciparum severo (no vivax)
 El tratamiento es administrado gratis por el Ministerio
de Salud.
 Los antibióticos de amplio espectro son
frecuentemente dador basados en el juicio clínico.

10. Resultados

11. Criterios de enrolamiento e inclusión
Sujetos enrolados por malaria por P. vivax
N=164
Severo No - severo
N=55 N=109
Severo
N=67
Crítico No crítico
N=27 N=40
UCI No - UCI UCI No - UCI
N=12 N=13 N=1 N=38
Reclasificación (clínico +
laboratorio)
12 sujetos no severos
fueron reclasificados
como severos:
hiperbilirrubina (n=9) /
postración (n=3)
No – severo
N=97
Severo
N=12

12. Pacientes admitidos en UCI por malaria severa po
P. vivax
Características UCI (n= 13) No UCI (n=54) Valor p *
Años en años, mediana [IQR] 27 [16 - 50] 27 [21 - 55] 0.444
Femenino 9 (69%) 28 (52%) 0.576
Embarazo 3 (23%) 5 (9%) 0.179
Índice de Masa Corporal (BMI) <18.5 1 (10%) 2 (4.1%) 0.482
Parasitemia, mediana [IQR] 1257 [246 - 3997] 3830 [1265 - 10770] 0.047
Trombocitopenia
Trombocitopenia severa 1 (8%) 6 (11%)
0.989Trombocitopenia 6 (46%) 31 (57%)
Plaquetas normales 6 (46%) 17 (32%)
Sistema Nervioso Central
Convulsiones 3 (25%) 0 (0.0%) 0.006
Confusión 9 (70%) 10 (19%) 0.001
Postración 12 (92%) 41 (76%) 0.272
* Prueba Chi2, prueba exacta de Fisher o Mann-Whitney U como se necesite

13. Criterios de evaluación en UCI como potenciales criterios
para casos de enfermedad severa por P. vivax severa
Características UCI (n= 13) No-UCI (n=54) p value*
Anemia Severa 0 1 (2%) 0.588
Hipoglicemia (Glucosa <40) 0 0
(Ictericia) Billirubina > 2.5 mg/dL 1 (11%) 19 (36%) 0.026
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 8 (62%) 6 (11%) <0.001
Shock 7 (54 %) 9 (17%) 0.019
Insuficiencia Renal (creatinina >3 mg/dL) 1 (11%) 0 0.061
Malaria cerebral (Glasgow ≤9/14) 1 (8%) 0 0.061
* Prueba Chi2, prueba exacta de Fisher o Mann-Whitney U como se necesite

14. Tratamiento recibido en UCI (n=13)
 Malaria:
– Artesunato / ceftriaxona (n=1)
– Artesunato / clindamicina / ceftriaxona (n=3)
– Artesunato/clindamicina (n=1)
– Quinina/clindamicina (n=1)
– Artesunato (n=7)
 Antibióticos de amplio espectro, n=6

15. Resultados
 De los 67 casos vivax grave definidos por la OMS, 13
(19%) fueron admitidos a la UCI, 12 (92%) estaban
en estado crítico.
 07 sujetos recibieron solo antimaláricos
 08 dejaron la UCI dentro de las 48 horas
 Mujeres embarazadas (n=3) que han permanecido
por más tiempo hospitalizadas, una por 30 días
 02 decesos

16. Resultados fatales
Caso 1: 61 años, femenino
 Insuficiencia cardiaca crónica congestiva/ Anemia severa
 Diagnóstico de admisión: Isquemia cardiaca/ Shock cardiogénico
 Admitido en UCI luego de una hora de su admisión
 Paciente no respondió a tratamiento
 Paro cardiaco, murió después de 36 horas de la admisión
Caso 2: 23 años, masculino, previamente sano
 Se presentó con fiebre, convulsiones, conciencia alterada, sangrado
gastrointestinal e insuficiencia renal.
 Admitido a la UCI por shock refractario
 Paro cardiaco y muerte luego de 3 días de la admisión

17. Conclusiones
 La admisión a UCI puede ser una herramienta de gran
especificidad para identificar los casos de malaria severa por
P. vivax, pero la sensibilidad necesita ser mejorada.
 La malaria por P. Vivax parece causar una enfermedad
severa en el Perú (que requiere manejo en UCI)
 Los casos complicados de mono infección por P. vivax que
requieren UCI pueden ser prueba de malaria severa.
 Los pacientes muestran mejoría temprana luego del
tratamiento.
 Una definición más específica de malaria severa por P. vivax
se necesita, usando potencialmente la definición de
enfermedad severa.

18. Agradecimientos
Universidad Peruana
Cayetano Heredia
Global Emerging Infections
Surveillance and
Response System (GEIS)
Naval Medical Research Center
Peruvian Ministry of
Health
Tulane University
NAMRU - Iquitos
Departamento de Parasitología
Equipo de los Hospitales
Apoyo y Regional