El documento habla sobre la importancia de llevar un registro clínico preciso y completo para asegurar la continuidad de la atención al paciente entre turnos, definir objetivos de enfermería, garantizar información de calidad para análisis médicos y legales, y evaluar los cuidados de enfermería. Señala que el personal de enfermería debe seguir la normatividad para elaborar notas, gráficas e integrar y conservar el expediente clínico. También menciona formatos específicos para llevar registros como plant

1. Manejo de expediente clínico<br />La información y registros de sucesos y atención asegura la continuidad y calidad del proceso de enfermería en los diferentes turnos para que los integrantes del equipo de salud los conozcan con detalle y los considere en la atención interdisciplinaria que debe presentarse al paciente.<br />El personal de enfermería tiene acceso importante al expediente clínico, por tanto, debe considerar la normatividad para elaborar notas y gráficas, integración, uso y conservación del expediente para:<br />Definir sus objetivos del proceso enfermería.<br />Garantizar la calidad de la información para análisis médico, administrativo y legal.<br />Diferenciar la responsabilidad que tiene el personal de enfermería.<br />Evaluar los cuidados de enfermería planeados y ejecutados.<br />72390211264500Tales riesgos se llevan a cabo en formatos, tarjetas o libretas de control. Entre ellos figuran plantillas de personal, plantillas de trámites administrativos, calendarización de actividades , programación de proyectos, programación de educación continua, productividad en cada uno de los servicios, recepción y entrega de turno, encuestas distribución de pacientes, evaluación de actividades y supervisión, vales censos, consumo de material y equipo, material para procesar, control de medicamentos, etc. La práctica de la información y registro en forma completa y precisa, es esencial tanto para proteger al paciente como al mismo personal de enfermería.<br />388239024257000<br />La elaboración de las notas de enfermería debe: <br />Considerar tipo y características de cada formato con su respectivo encabezado (servicio, nombre y registro del paciente, numero de cama que ocupa este, diagnostico(s)<br />Redactar congruente, precisa, clara y verazmente la información para incrementar la importancia en cada una de las funciones que tiene el expediente clínico.<br />Anotar con legibilidad y calidad ortográfica cada una de las palabras que integran la información. <br />Usar terminología científica y abreviaturas acepadas universalmente.<br />Aplicar reglas específicas en cuanto al uso de color de tinta o de símbolos para la información o las gráficas.<br />Tomar medidas para corrección de errores con línea o paréntesis sobre estos, o bien, con notas aclaratorias posteriores.<br />34861586868000Elaborar notas, simultanea o inmediatamente después de las observaciones o realización de procedimientos o técnicas terapéuticas. <br />327279058229500 <br />